При раке эндометрия тяжелое течение основного заболевания у большинства больных сочетается с сопутствующей патоло­гией - определенным симптомокомплексом, включающим ожи­рение, сахарный диабет и гипертоническую болезнь. Наконец, преклонный возраст больных, патология сердечно-сосудистой системы в виде коронарокардиосклероза, ишемической болезни сердца, варикозного расширения вен и др. делают лечение боль­ных раком эндометрия сложным, не всегда укладывающимся в рамки определенной схемы. Именно у больных раком эндо­метрия особое значение приобретают индивидуализация метода лечения, основанная на учете объективных клинических данных, а также особенностей роста опухоли и ее метастазирования.

У большинства больных (72%) раком эндометрия с инфиль­трацией миометрия или переходом на шейку матки, с метаста­зами в регионарных лимфатических узлах, придатках, с от­даленными метастазами (T1N0M0, ТШХМО, T2N0M0, Т1-2N1-2М0, Tl-2N1M1) лечение является комплексным, включающим хирургический, лучевой и лекарственный компо­ненты. Последовательность и интенсивность каждого из них определяются степенью распространения заболевания и биоло­гическими особенностями опухолевого процесса.

Хирургический метод является ведущим и, как правило, пер­вым в комбинированном и комплексном лечении. Длительное существование злокачественной опухоли в пределах органа по­зволяет произвести оперативное удаление первичного очага да­же при местно-распространенном процессе. Основным вопросом является определение объема операции - простая или расши­ренная экстирпация матки с придатками. Изучение законов лимфогенного метастазирования, накопленный клинический опыт определили показания к дифференцированному подходу выбора хирургического вмешательства.

Исследования, раскрывающие патогенетические основы рака эндометрия, позволяют выделить сумму благоприятных факторов (высокодифференцированная морфологическая структура опухоли, расположение очага поражения в области дна и боко­вых стенок матки, инфильтрация опухолью миометрия до 1/3 толщины его), при наличии которых выполняется простая экс­тирпация матки с придатками.

Тенденция к увеличению частоты метастазирования при распространении опухоли на нижние отделы матки до 30,6% по сравнению с 8,8% при поражении верхних 2/3 полости, при низкодифференцированных раках по сравнению с высокодифференцированными (26-31,3 и 5,7% соответственно) склоняет в пользу расширенной экстирпации матки с придатками.

Одним из основных показаний к операции Вертгейма явля­ется глубина инвазии опухоли в миометрий. Метастазы отсутствовали при опу­холи, ограниченной слизистой оболочкой, при поверхностной инвазии метастазы выявлены у 4,5%, а при глубокой инвазии частота лимфогенных метастазов возрастала до 45,5%. Вероят­ность нахождения регионарных метастазов превышает 50% у больных, у которых выявлено сочетание трех неблагоприятных факторов: низкой степени дифференцировки опухоли, перехода процесса на шеечный канал, глубокого прорастания в мио­метрий.

Однако отягощенный терапевтический статус больных раком эндометрия, выраженное ожирение нередко ограничивают воз­можности выполнения расширенной экстирпации матки с при­датками, делают операции крайне рискованными, чреватыми тяжелыми осложнениями, приводящими к смерти больных. Ме­тодом выбора при этом может быть простая экстирпация матки и придатков с лимфаденэктомией. При этом общие и наружные подвздошные, запирательные и внутренние подвздошные лимфатические узлы иссекают единым блоком.

Лучевое лечение, включающее лучевое воздействие в пред- или послеоперационном периоде, применяемое при соответст­вующих показаниях, заметно повышает эффективность лечения. Предоперационную лучевую терапию используют редко, отече­ственные авторы проводят ее в виде внутриполостного облу­чения на аппарате «АГАТ-В» (10 Гр на две фракции) или руч­ного последовательного введения эндостатов и источников из­лучения низкой активности (afterloading simple) по 11-14 Гр до суммарной дозы 30-40 Гр в точке А с последующей опе­рацией (экстирпация матки с придатками) через 24-72 ч.

Показания к дистанционной лучевой терапии после операции определяются расположением опухоли в области дна, трубных углов и боковых стенок без перехода на нижнюю треть матки; глубиной инвазии опухоли в миометрий на 1/3 и более; умерен­ной и низкой степенью дифференцировки опухоли.

У больных с повышенным риском метастазирования рака эндометрия во влагалище (поражение нижнего сегмента мат­ки, канала шейки матки, низкой степени дифференцировки опу­холи) целесообразно в послеоперационном периоде провести сочетанную лучевую терапию.

Послеоперационное дистанционное облучение предусматри­вает обработку области малого таза, влагалищной трубки и зон регионарного метастазирования. При статическом облучении используют четыре противолежащих (два подвздошных и два крестцово-ягодичных) фигурных поля размером 6х18 см, параллельно расположенных, с расстоянием между медиальны­ми границами 2 см; верхние границы на уровне L IV , нижняя - нижний край лонного сочленения.

При облучении в подвижном режиме применяют четыре поля тех же размеров и ориентации, с расстоянием между осями качания 6 см и углом качания 20°. Ежедневно облучают все четыре поля по 1 Гр с каждого до суммарной очаговой дозы в точке В - 40-42 Гр.

При выполнении сочетанного лучевого лечения облучение начинают с дистанционной гамма-терапии на область малого таза и путей метастазирования в статическом или подвижном режиме полями, как указано выше, до очаговой дозы в точке А 20 Гр. Далее дистанционную гамма-терапию продолжают толь­ко на зоны регионарного метастазирования, чередуя с внутриполостной гамма-терапией на влагалищную трубку.

В статическом режиме дистанционное облучение при этом проводят с четырех противолежащих фигурных полей (два под­вздошных, два крестцово-ягодичных), наклонно расположенных (12° к средней оси тела), соответственно путям лимфооттока, размером 6х17 – 6х18 см; расстояние между медиальными гра­ницами на уровне L І V 2 см и на уровне лонного сочленения 5-6 см. Облучение в подвижном режиме проводят с четырех полей тех же размеров и ориентации, с расстоянием между осями качания 8-9 см, углом качания 75° с применением кли­новидного фильтра, экранирующего влагалищную трубку и центральные отделы малого таза. Разовая доза 2 Гр в точке В до суммарной очаговой дозы 40-42 Гр. Внутриполостное об­лучение влагалищной трубки проводят путем автоматизирован­ного последовательного введения кольпостатов и источников вы­сокой активности («АГАТ-В») по 3 Гр за 7-8 фракций до сум­марной дозы 21-24 Гр на глубине 0,5 см от слизистой оболочки влагалища.

С применением синтетических прогестагенов появилась воз­можность патогенетической терапии рака. Опыт первых иссле­дователей показал способность гормонального воздействия «нор­мализовать» опухолево-измененные клетки эндометрия. У 64,1 % пациентов в опухоли возникают изменения в виде повышения степени дифференцировки эпителия, усиления его секреторной функции, появления или увеличения плоскоклеточной метапла­зии, возникновения децидуоподобной реакции стромы, что сви­детельствует о чувствительности к прогестагенам. Это опреде­лило дальнейшее направление клинических исследований. Была показана возможность улучшения отдаленных результатов комплексного лечения при использовании прогестагенов и уве­личения длительности ремиссий при рецидивах. В большинстве клинических наблюдений гормональное лечение является ком­понентом комплексной терапии, используемым в комбинации с хирургическим и (или) лучевым воздействием.

Клинико-морфологические исследования показали, что гор­монотерапия более эффективна при наличии высокодифференцированных аденокарцином и у больных с ранними формами заболевания. Если при I стадии выраженный противоопухоле­вый эффект отмечен у 81,5% больных, то при III стадии - только у 30%. Гормонотерапию начинают перед хирургическим вмешательством в процессе обследования и предоперационной подготовки; 17-оксипрогестерона капронат (17-ОПК) 12,5% раствор по 500 мг внутримы­шечно, ежедневно до общей дозы 12 г. Уже при дозе 10 г 17-ОПК у 52,7 % больных в опухоли появляются признаки гор­монального патоморфоза, что указывает на чувствительность ее к гормональному воздействию. При 20 г 17-ОПК этот про­цент повышается до 85.

Гормональное лечение после операции проводят в течение 2 лет. В первые 2 мес. после операции применяют высокие дозы 17-ОПК - по 500 мг ежедневно. В последующие 2 мес. ежене­дельную дозу постепенно уменьшают до 500 мг 2 раза в не­делю. В остальное время в основном гормонотерапию проводят по 250 мг 2 раза в неделю, в последний год по 125-250 мг 1 раз в неделю. Общая доза 17-ОПК составляет 60-70 г.

Гормонотерапию в послеоперационном периоде назначают всем больным с неблагоприятными прогностическими фактора­ми: значительной распространенностью заболевания, глубокой инвазией в миометрий, переходом опухоли на канал шейки мат­ки и др.

Гормонотерапию после операции применяют также у боль­ных, отказывающихся от лучевой терапии в связи с высокодифференцированным характером опухоли и локализацией злока­чественного процесса только в слизистой оболочке полости матки.

У ограниченного числа больных раком эндометрия (до 28%) оперативное вмешательство, лучевую и гормонотерапию исполь­зуют как самостоятельные методы лечения.

Хирургический метод может быть применен у пациенток при небольших опухолевых очагах, расположенных в области дна полости матки в пределах слизистой оболочки или в полипе при наличии высокодифференцированной аденокарциномы.

Лучевое лечение является методом выбора у больных раком эндометрия с сопутствующими заболеваниями (тяжелые формы сахарного диабета, гипертоническая болезнь III стадии, сер­дечная недостаточность, ожирение II-III степени и др.), не позволяющими выполнять операцию у больных преклонного возраста, а также при распространении процесса на параметральную клетчатку.

Сочетанную лучевую терапию как самостоятельный метод лечения проводят чередованием дистанционной гамма-терапии на зоны параметрального и лимфогенного метастазирования (суммарные очаговые дозы в точке В 40-46 Гр) с внутриполостным облучением на аппарате «АГАТ-В».

Сеансы облучения проводят с использованием метрастатов или метракольпостатов (в зависимости от локализации и сте­пени распространения опухоли в полости матки) в режимах фракционирования: 10 Гр за 4-5 фракций (1 раз в неделю); 8 Гр за 6 фракций (1 раз в 5 дней); 5 Гр за 10 фракций (2 ра­за в неделю) в точке А.

Гормонотерапия как самостоятельный метод может быть ис­пользована при противопоказаниях как к хирургическому, так и лучевому лечению. Чаще всего это касается пациенток пре­клонного возраста с тяжелой сопутствующей патологией.

Осложнения. Существенную роль в планировании лечения и оценке отдаленных результатов играет изучение осложнений, связанных с проведением лечения. Нами после операций в 8,4% наблюдались осложнения без летального исхода. У 7,2% паци­енток они возникали после простой экстирпации матки с при­датками и в 2 раза чаще (14,7%) после расширенной экстир­пации матки. Чаще после этих двух типов операций возникали нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. После рас­ширенной экстирпации матки у половины больных наблюдаются нарушения функции мочевыделительной системы (пузырно-влагалищные свищи, нарушения оттока мочи по мочеточникам с сопутствующим пиелонефритом, цистит). Из осложнений после расширенных экстирпаций матки с придатками и лимфаденэктомии у 3,4% отмечается образование в забрюшинном простран­стве полостей, заполненных лимфой – лимфатических кист. Важ­ное значение в предупреждении этого осложнения имеет тща­тельный гемостаз в ходе операции и достаточное дренирование параметральных пространств.

С ростом интенсивности терапевтического воздействия и при­менением лучевого компонента процент осложнений увеличи­вается до 22%. Из осложнений, встречающихся в связи с внутриполостным облучением, могут быть ранние – пиометра, ката­ральные циститы (9,3%), ректиты (5,6%) и поздние - язвен­ные ректиты и циститы.

Введение 17-ОПК не вызывает тех тяжелых токсических реакций, которые нередко наблюдаются при лучевой или лекар­ственной терапии. Лишь у 6 % женщин отмечаются реакции в виде кожного зуда, болей в области сердца, бронхиального спаз­ма, которые следует расценивать как аллергические в связи с индивидуальной непереносимостью препарата. Время их воз­никновения не зависит от дозы и режима введения. Отмена лечения и проведение активной десенсибилизирующей терапии приводят к ликвидации возникших осложнений.

Определенную роль в решении вопроса о лечении может сыграть анализ наблюдений за рецидивами болезни. Среди боль­ных раком эндометрия, леченных комбинированным методом в МНИОИ
им. П.А. Герцена в 1960-1975 гг. и умерших в пер­вые 5 лет от прогрессирования заболевания, только 10% имели I стадию, 58% - II и 32% - III и IV стадии рака. При гисто­логическом исследовании первичного очага у 10% установлена высокая степень дифференцировки опухоли, в 17% - умерен­ная и в подавляющем большинстве обнаружена низкодифференцированная аденокарцинома. Особенно тяжелый прогноз при метастатическом поражении подвздошных лимфатических узлов.

Несмотря на расширенные операции и лучевую терапию в после­операционном периоде, все эти больные умерли в первые 3 года после окончания лечения. Таким образом, рецидивы возникают наиболее часто при наличии неблагоприятных факторов: значи­тельной распространенности процесса, малодифференцированной форме опухоли, метастатическом поражении регионарных лим­фатических узлов.

У 75% больных рецидивы и метастазы возникают в первые 3 года после первичного лечения. В последующие 2 года час­тота их не превышает 10-15%. Наиболее часто выявляются рецидивы во влага­лище - 42%, лимфатических узлах малого таза - 30%, в теле матки - до 20%, отдаленные метастазы - 28%.

Лечение при метастазах и рецидивах. Выбор метода лечения сложен, требует индивидуального подхода, а возможности как оперативного, так и лучевого лечения весьма ограничены. При рецидивах рака эндометрия в теле матки после лучевой терапии может быть выполнена экстирпация матки с придатками. При наличии одиночных метастазов в тазовых лимфатических узлах возможна попытка лимфаденэктомии экстралеритонеальным путем. Дистанционную гамма-терапию осуществляют у больных с локализацией рецидивной опухоли в параметральной клетчат­ке или прикультевой зоне. Рецидивы и метастазы во влагалищ­ной трубке рационально подвергать контактной лучевой тера­пии, а при глубокой инфильтрации подлежащих тканей - в со­четании с дистанционным облучением.

При отдаленных метастазах, а также в сочетании последних с местным распространением заболевания целесообразно на­ряду с воздействием лучевой терапии применение гормональ­ного и лекарственного лечения.

Литература

1. Бохман Я.В. Рак тела матки. // Штиинца. Кишинев, 1972. – 216 с.

2. Бохман Я.В. Метастазы рака матки // Медицина, Л., 1976. – 190 с.

3. Топчиева О.И. Биопсии эндометрия // Медицина, М., 1978. – С. 168-174.

4. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии // Медциина, Л., 1989. – 494 с.

5. Савельева Г.М. Справочник по акушерству и гинекологии // Медицина, М., 1996. – С. 320-323.

Гестационная трофобластическая болезнь

Гестационная трофобластическая болезнь - общий термин для спектра, связанного с беременностью пролиферативных аномалий производных трофобласта. Трофобластические опухоли матки издавна привлекали к себе внимание врачей в связи со своеобразным и крайне злокачественным течением. О трофобластических опухолях известно с 1775 г., когда появилось первое сообщение о метастатическом поражении легких после удаления пузырного заноса. Долгое время подобные опухоли не были выделены в особую группу, их причисляли либо к раковым, либо к саркомам. F. Marchand (1895) установил, что трофобластические опухоли возникают во время беременности и развиваются из хориального эпителия. М.Н. Никифоров (1896) предложил называть опухоль «хорионэпителиома», обосновывая таким образом ее эпителиальное происхождение из элементов хориона. В.Ф. Снегирев (1907) выявил, что опухоль состоит из двух структур – скоплений клеток Лангханса и синтициальных масс.

Трофобластическая болезнь - сравнительно редкое заболевание. Судить об ее истинной частоте трудно главным образом потому, что в многочисленных сообщениях приводятся преимущественно госпитальные данные о числе зарегистрированных трофобластических опухолей по отношению к числу беременностей или родов, или даже по отношению ко всем больным со злокачественными опухолями женских половых органов. На Украине один случай пузырного заноса встречается на 5-10 тыс. беременностей, а хорионэпителиома - на 50-60 тыс. беременностей. Приблизительно у двух из 100 тыс. женщин вслед за родами и в той же пропорции после абортов возникает хорионэпителиома. Что касается географического распространения заболевания, то наиболее часто патология трофобласта наблюдается в Азии, число заболевших в европейских странах в 30-40 раз ниже, чем в азиатских. Увеличение заболеваемости трофобластической болезнью в развивающихся странах Азии связано с высокой фертильностью, большим числом беременностей с короткими интервалами между ними, что сопровождается иммуннодефицитным состоянием.

Возраст больных трофобластической болезнью преимущественно молодой, иногда даже не достигающий 20 лет, но поражаются и женщины 40 лет и старше. Известны отдельные наблюдения о развитии хорионэпителиомы в постменопаузальном периоде.

В разное время высказывались различные предположения о причинах развития трофобластической болезни (например, гормональные нарушения, заболевание яйцеклетки, наличие децидуального эндометрита, недостаточное питание, вирусное поражение трофобласта), которые основывались на единичных наблюдениях, либо не подтверждались при дальнейших исследованиях.

В настоящее время в патогенезе трофобластической болезни важную роль отводят иммунологическим взаимоотношениям матери и плода. Полагают, что при несовместимости антигенов матери и плода и преобладании иммунологической реакции по отношению к пролиферации трофобластических элементов беременность обычно заканчивается выкидышем. Если реакция, вызываемая антигенами плода, слабее, чем пролиферативные изменения трофобласта, то иммунологического прерывания неразвивающейся беременности не происходит и при накоплении жидкости в строме активно функционирующих ворсин развивается пузырный занос.

Гистонесовместимость между мужем и женой приводит к образованию антител, которые способствуют росту опухоли за счет феномена усиления. Опасность возникновения хорионэпителиомы увеличивается при увеличении сенсибилизации матки при каждой новой беременности, а также при частых абортах.

К трофобластической болезни относят: пузырный занос, деструирующий (инвазивный) пузырный занос, хорионэпителиому.

Пузырный занос (ПЗ) - термин общий, включающий 2 разновидности, а именно - полный и частичный пузырный занос; общими морфологическими признаками для обеих форм является отек отдельных или всех ворсин и гиперплазия трофобласта.

Полный ПЗ характеризуется отсутствием плода, выраженным отеком и увеличением плацентарных ворсин с отчетливой гиперплазией обоих слоев трофобласта.

Частичный ПЗ отличается наличием плода, который, однако, имеет тенденцию к ранней гибели.

Инвазивный ПЗ - опухоль или опухолевидный процесс с инвазией миометрия, гиперплазией трофобласта и сохранением плацентарной структуры ворсин. Возникает обычно в результате полного ПЗ, но бывает и на фоне неполного. Возраст наступления беременности может определять риск развития ПЗ. Наиболее низок риск ПЗ при беременности в возрастной группе 20-25 лет, несколько выше риск в группе 15-20 лет и прогрессивно увеличивается после 40 лет, а ПЗ малигнизируется в 3-5% случаях.

Чаще всего пузырный занос проявляется в виде маточного кровотечения и напоминает самопроизвольный аборт, больных направляют в гинекологическое отделение и производят им выскабливание матки. Иногда при казалось бы нормальном развитии беременности у женщин, не желающих сохранять беременность, пузырный занос удаляют при выскабливании матки и, таким образом, он является случайной находкой.

Клиническая картина при пузырных заносах не всегда отчетливо выражена. Наиболее характерные симптомы пузырного заноса кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота, токсикоз, несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности.

Кровянистые выделения из половых путей встречаются у 80-100% больных и являются первым признаком заболевания. У некоторых больных при непродолжительном латентном периоде начало кровотечения совпадает со сроком очередной менструации.

При пузырном заносе кровянистые выделения чаще всего напоминают таковые при прервавшейся беременности.

Второй, более редкий симптом - боли внизу живота различного характера. У некоторых больных они могут быть первым проявлением заболевание.

Клиническое течение пузырного заноса у 10-35% больных осложняется токсикозом.

Как правило, симптомы токсикоза исчезают в ближайшее время после удаления заноса. В 50-80% случаев имеет место несоответствие предполагаемого срока беременности и действительных размеров матки. Чаще наблюдаются размеры матки больше ожидаемых в соответствии с задержкой менструации.

Образование лютеиновых кист яичников при пузырном заносе встречается почти у 50% больных. Принято считать, что лютеиновые кисты яичников – вторичное явление, зависящее от гиперфункции гонадотропных гормонов. Лютеиновыми кистами следует считать увеличение яичников более чем до 8 см в диаметре.

Иногда лютеиновые кисты яичников появляются после удаления пузырного заноса, чаще всего в течение первых 2 нед. Обратное развитие лютеиновых кист происходит преимущественно в течение 3 мес. после эвакуации пузырного заноса. Пузырный занос предшествует развитию деструирующего пузырного заноса и хорионэпителиомы в 8-10% случаев.

При пузырном заносе выявлены шесть неблагоприятных в прогностическом отношении клинических признаков, которые значительно чаще имеются у больных с прогрессированием заболевания, чем у больных, у которых отмечен благоприятный исход: 1) возраст больных более 40 лет; 2) позднее начало менструаций; 3) большое число беременностей; 4) завершение родами беременности, предшествовавшей пузырному заносу; 5) несоответствие размеров матки (большие размеры) предполагаемому сроку беременности; 6) наличие лютеиновых кист яичников. Было установлено также, что риск злокачественной трансформации пузырного заноса возрастает только у тех больных, у которых отмечены три и более из указанных признаков, а также сочетание таких признаков, как несоответствие размеров матки (большие размеры) предполагаемому сроку беременности и наличие лютеиновых кист яичников.

Повторные пузырные заносы встречаются редко. Количество заносов у одной женщины может быть значительным.

Различают два вида повторного пузырного заноса: последовательные пузырные заносы, если они следуют один за другим при очередных беременностях, и чередующиеся пузырные заносы, когда в промежутке между ними наблюдаются другие исходы беременности. Последовательные пузырные заносы встречаются несравнимо чаще: по сводным данным литературы они составляют 87%. Если последовательный пузырный занос возникает сразу после первого, то в этом случае трудно отдифференцировать второй пузырный занос от злокачественных опухолей трофобласта, так как клиническая симптоматика сходна.

Повторные пузырные заносы уникальны с точки зрения изучения этиологии заболевания, так как наводят на мысль, что если у одной и той же женщины пузырные заносы возникали при беременностях от разных мужчин, то, вероятнее всего, главенствующая роль в патогенезе этого заболевания принадлежит женщине.

Хорионэпителиома возникает в виде узла, расположенного чаще всего в месте внедрения плодного яйца - в эндометрии. В дальнейшем рост идет в направлении полости матки или в толщу ее мышцы, или в обоих направлениях. Значительно реже в начале своего развития опухоль располагается в толще мышечного слоя. В этих случаях дальнейший рост опухолевого узла может идти по направлению или к полости матки, или, наоборот, к брюшинному покрову, что приводит к его разрушению. В зависимости от локализации в матке различают три варианта опухоли: подслизистую, интрамуральную и субсерозную. Возможны также их сочетания. Практически субсерозная опухоль обычно является продолжением интрамуральной. Иногда трудно отнести опухоль к тому или иному варианту, особенно при поражении всех слоев матки.

Узлы хорионэпителиомы чаще всего единичные. Однако возможно возникновение нескольких опухолевых узлов в разных местах и слоях матки. При подслизистой локализации узлы хорионэпителиомы выступают в полость матки, располагаясь чаще на широком основании.

По мере роста опухоли в ней возникают очаги некроза и кровоизлияний. Обычно опухоль растет быстро и, проникая в мышечный слой, доходит до серозного покрова, а иногда прорастает его. При этом вся полость матки оказывается заполненной опухолевой тканью.

Развитие хорионэпителиомы, злокачественной формы трофобластической болезни, непосредственно связано с предшествующей беременностью. Однако условия и пути реализации заболевания различны, так как малигнизация трофобласта может наблюдаться после нормальных и преждевременных родов, медицинского аборта, самопроизвольного выкидыша, пузырного заноса и эктопической беременности. Наиболее часто хорионэпителиома наблюдается после пузырного заноса у 38,5%, аборта у 32,7%, родов в 13,5%, произвольного выкидыша - в 12%, эктопической беременности - в 3,3% случаев. Хорионэпителиома, возникшая вслед за родами, протекает наименее благоприятно и до 5 лет доживает немногим более половины больных (52,9%). Если развитие хорионэпителиомы связано с искусственным прерыванием беременности, этот показатель составляет 68,9%. Более высокая 5-летняя выживаемость наблюдается после самопроизвольного выкидыша (78,6%), пузырного заноса (89,8%) и эктопической беременности (100%).

Основной особенностью хорионэпителиомы является ее обязательная связь с беременностью, маточной или внематочной, которая заканчивается нормальными родами или осложняется пузырным заносом.

При хорионэпителиоме для установления прогноза заболевания определенное значение имеет длительность скрытого, или так называемого латентного периода, время от окончания последней беременности до предполагаемого возникновения заболевания. В связи с тем, что точно установить начало развития хорионэпителиомы не представляется возможным, продолжительность латентного периода является до некоторой степени условной. Поскольку в большинстве случаев первым симптомом хорионэпителиомы является кровотечение из половых органов, отсчет латентного периода ведут от момента окончания или прерывания последней беременности до момента возникновения первых кровянистых выделений.

Часто латентный период отсутствует. Отмечены случаи очень длительного латентного периода, исчисляемого годами, но нередко клинические признаки заболевания появляются в течение 3-4 мес.

К настоящему времени клинические проявления хорионэпителиомы изучены достаточно подробно. У большинства больных первые признаки заболевания обусловлены поражением первичного очага - матки.

Наиболее часто встречающимся симптомом является кровотечение из половых путей. Кровотечение возникает из распадающейся опухоли первичного очага, расположенного в матке, или из метастических очагов во влагалище. Характер кровянистых выделений из половых органов различен, так же как и время их появления по отношению к исходу предшествующей беременности или к менструальному периоду.

Интенсивность кровотечений зависит как от локалиции опухоли, так и от темпа ее роста. Основной локазацией трофобластических опухолей являются верхние отделы матки, реже всего процесс начинается в шейке матки. Множественные очаги опухоли, включая и шейку матки, обнаруживаются у 8-10% больных. Кровянистые выделения отмечены и при интрамуральном расположении опухолевого узла хорионэпителиомы с сопутствующей гиперплазией эндометрия. Прорастание опухоли матки в ткани малого таза и разрушение стенки мочевого пузыря приводит к кровотечениям из мочевого пузыря. Разрушение тканей матки растущей опухолью не только вызывает усиление кровотечения, для остановки которого у половины больных требуется срочное оперативное вмешательство, но и приводит к перфорации матки с развитием клинической картины острого живота.

При выраженной картине внутрибрюшного кровотечения его источник часто устанавливают только во время лапаротомии. В редких случаях при разрушении маточнойстенки, кровотечение не возникает вследствие спонтанной тампонады перфорационного отверстия, чаще всего большим сальником.

Кровотечение и картина острого живота характерна для разрывов метастатических опухолей хорионэпителиомы, расположенных в различных органах брюшной полости. Проявления острого живота встречаются и при деструирующем пузырном заносе.

Наряду с кровотечением из половых путей или в про­межутках между кровотечениями при хорионэпителиоме матки наблюдаются выделения серозного характера, а позднее - гнойные.

К менее распространенным признакам заболевания относятся боли внизу живота различного характера, которые объясняются наличием опухолевых масс в полости матки или в параметральной клетчатке, приводящих к сдавлению магистральных сосудов и нервных стволов. Острые приступообразные боли в животе могут быть обусловлены перфорацией матки или угрозой ее разрыва, перекрутом ножки лютеиновой кисты яичника или ее разрывом. Подобные клинические проявления возникают также при расположении метастазов хорионэпителиомы в различных органах брюшной полости.

Длительные и обильные кровотечения из половых путей приводят к резко выраженной и стойкой анемии, которая обусловливает общую слабость больных. Обычно у таких больных развивается кахексия, вследствие интоксикации продуктами распада опухоли. Подобное течение заболевания с перечисленными выше симптомами наиболее характерно для хорионэпителиомы, развившейся после родов.

Клинику прогрессирующей хорионэпителиомы классически сформулировал М. Sanger (1893): профузные маточные кровотечения, лихорадка, прогрессирующее увеличение матки и ее бугристая форма, быстро нарастающая тяжелая анемия и кахексия, определяемые метастазы, одышка, кашель. Вследствие быстрого распространения опухолевого процесса с образованием отдаленных метастазов клиническая картина нередко зависит от поражения того или иного органа.

Боли в поясничной области с иррадиацией и без нее могут быть обусловлены также разрушением костной ткани опухолью, что при хорионэпителиоме, однако, наблюдается крайне редко. Прогноз у таких больных плохой, так как костные метастазы не поддаются лечению.

Несколько реже при хорионэпителиоме встречаются тошнота и рвота, которые могут быть вызваны опухолевым поражением желудочно-кишечного тракта, печени, но могут быть также проявлением общей интоксикации организма. Обычно общее состояние больных остается вполне удовлетворительным, несмотря на метастатическое поражение. Интоксикация при хорионэпителиоме чаще наблюдается у больных, у которых имеются первичная опухоль матки и множественные метастазы.

Теперь остановимся на хорионэпителиоме, не связанной с пузырным заносом. Хорионэпителиома после абортов возникает значительно реже, чем после пузырного заноса, и по статистическим данным, частота ее в среднем составляет 30%. При спонтанных абортах, особенно возникших в ранние сроки, возможно развитие опухоли сразу после оплодотворения яйцеклетки, без развития плодного яйца. В подобных случаях рост опухоли особенно злокачественный.

Клиника хорионэпителиомы, возникшей после абортов, отличается от проявлений опухоли, развившейся после пузырного заноса, только отсутствием лютеиновых кист яичников и тем, что чаще первым симптомом служат метастазы.

После беременности, закончившейся нормальными родами хорионэпителиома встречается редко: приблизительно в 18% случаев в европейских странах и в 7% - азиатских. Хорионэпителиоме нередко предшествуют роды при первой беременности. При этом заболевание отличается высокой злокачественностью, которая проявляется быстрым распадом опухоли в матке, профузными кровотечениями, быстрым и обширным метастазированием. В связи с быстро нарастающей интоксикацией ухудшается состояние больной, а применяемая химиотерапия не дает эффекта.

Еще реже встречается хорионэпителиома, развивающаяся во время беременности и составляют 0,5% от всех случаев хорионэпителиомы. Клиническая картина при хорионэпителиоме, развившейся во время беременности, преимущественно характеризуется метастатическим поражением различных органов, чаще всего влагалища. При хорионэпителиоме, развившейся одновременно с плодом, почти у всех больных наряду с проявлениями заболевания наблюдались и преждевременные роды мертвым плодом.

Возникает хорионэпителиома и после внематочной беременности. Диагноз хорионэпителиомы во всех случаях устанавливается только при гистологическом исследовании удаленной трубы. Судить об истинной частоте этого вида патологии невозможно, так как не во всех случаях трубной беременности производится гистологическое исследование удаленного препарата.

Хорионэпителиома яичника, развитие которой связано с беременностью, наблюдается крайне редко, так же как и развитие метастазов в этом органе.

Клиническое течение хорионэпителиомы, возникшей в маточной трубе или яичнике не отличается от проявлений хорионэпителиомы матки. Неблагоприятный исход заболевания при внематочной локализации первичной опухоли обусловлен поздней диагностикой.

Особенностью всех трофобластических опухолей является выраженная тенденция к метастазированию, что подтверждает целесообразность объединения их под общим названием «трофобластическая болезнь».

Склонность к метастазированию наиболее выражена при хорионэпителиоме, но свойственна и пузырному заносу, хотя и в значительно меньшей степени. Метастазирование обусловлено свойствами трофобластических клеток: способностью разрушать кровеносные сосуды (прежде всего матки), проникать в них, разноситься током крови и оседать в различных органах, в первую очередь в легких.

Основным методом диагностики метастазов опухолей трофобласта в легких является рентгенологическое исследование. Симптомы поражения легких связаны с особенностями расположения и распространения метастатических очагов в них. Довольно часто отмечается несоответствие между поражением легочной ткани и его клиническими проявлениями.

Сопоставление симптомов заболевания с данными рентгенологического исследования легких показывает, что клинические проявления метастатического поражения обусловлены не только количеством метастазов (единичные или множественные), но и объемом поражения ткани легкого.

Основным симптомом при поражении легких является одышка. Иногда отмечают также другие признаки легочной недостаточности, например цианоз кожи и слизистых оболочек в области носогубного треугольника. Этот симптом преобладает у больных с множественным поражением легочной ткани опухолью, причем метастазы могут достигать больших размеров.

У больных с метастазами опухолей трофобласта в легких нередко появляется кашель, вначале сухой, возникающий при резких вдохах, иногда в покое. Наиболее характерным признаком является кровохарканье. Оно иногда встречается в сочетании с одышкой и болями в грудной клетке, что свидетел

Принципы радикальных хирургических операций в онкологии, их отличие от операций при неонкологической патологии.

Паллиативные хирургические операции при раке. Косвенно действующие операции, их значение.

Виды оперативных вмешательств в онкологии.

А) радикальные – см. вопрос 2.7

Б) паллиативные – см. вопрос 2.6

В) косвенно действующие – см. вопрос 2.6.

Г) циторедуктивные – направлены на уменьшение объема опухоли для улучшения условий последующего консервативного лечения. Бессмысленны, если в дальнейшем не планируется адъювантная терапия.

Паллиативные операции – выполняются для улучшения качества жизни по жизненным показаниям, у ослабленных больных с нерезектабельной опухолью, при осложненных формах рака (пример: гастростомия или гастроэнтероанастомоз).

Косвенно действующие операции – выполняются на эндокринных органах Для увеличения эффективности последующей консервативной терапии (пример: сальпингоовариэктомия или орхиэпидидимэктомия).

Радикальные операции предполагают Полное удаление всех очагов опухолевого роста.

Принципы радикальных операций в онкологии:

Соблюдение абластики (хирургической профилактики рецидивов и метастазирования злокачественной опухоли) и антибластики (совокупности хирургических мероприятий по очищению раны от раковых клеток)

Опухоль удаляется в пределах здоровой ткани вместе с органом или его частью в едином блоке с регионарными л. у.

Орган вместе с опухолью удаляется в пределах закрытого тканевого футляра; футляр выделяется послойно; все сосуды и нервы обрабатываются экстрафутлярно.

Для всех онкологических операций В отличие от неонкологических характерны радикализм и соблюдение принципов абластики и антибластики.

Комбинированное лечение предполагает использование обязательно оперативного лечения вместе с лучевой терапией или химиотерапией. Комплексное лечение – применение химиотерапии и лучевого лечения.

Лучевая терапия и химиотерапия в составе комбинированного лечения могут быть:

А) неоадъювантными (предоперационными) – при местно-распространенном процессе дает возможность значительно уменьшить размеры первичной опухоли и регионарных метастазов, достич операбельности; рано воздействовать на возможные отдаленные метастазы; выявить опухоли, не чувствительные к данному режиму химиотерапии и таким образом определить более рациональное послеоперационное лечение

Б) адъювантными (послеоперационными) – комплекс дополнительных лечебных мероприятий, направленных на уничтожение скрытых микрометастазов после хирургического удаления первичной опухоли; ее цель – улучшение безрецидивной и общей выживаемости.

3605 0

Конечной целью противоопухолевой терапии является радикальное излечение больного.

Конкретные терапевтические задачи ставятся в зависимости от морфологического типа злокачественного новообразования и его распространенности (стадии заболевания).

При небольшой и в пределах органа опухоли, без метастазов или с единичными регионарными метастазами основной задачей является радикальное удаление (и/или облучение) первичной опухоли (или рецидива ее) и регионарных метастазов.

Последующей задачей является закрепление результатов радикального вмешательства посредством системного (химиотерапия) или локального (лучевого) воздействия. При больших размерах опухоли, выходящей за пределы органа, и/или наличии множественных регионарных метастазах на первый план выходит задача сокращения объема опухолевой ткани.

Такой подход осуществляется путем локального или системного воздействия с цепью обеспечить последующую возможность радикальной эрадикации опухоли и ее регионарных метастазов.

При диссеминированных формах новообразований, когда радикальное излечение невозможно, проводится паллиативное лечение, направленное на продление жизни больного при максимально возможном уровне ее качества. Наконец, в терминальной стадии заболевания основным способом помощи больному является симптоматическое лечение.

Таким образом, множество различных терапевтических задач, возникающих в процессе лечения онкологических больных, требуют решения вопросов о целесообразности использования тех или иных видов специального лечения как для системного, так и для локального воздействия на опухолевые очаги.

На современном этапе развития онкологии основные методы лечения больных злокачественными опухолями - хирургический, лучевой и лекарственный. Ни один из них не может удовлетворить требованиям клинической практики и не отвечает в полной мере тому многообразию задач, из которых складывается программа радикального лечения онкологических больных. Каждому методу свойственны свои достоинства и недостатки, свои пределы.

При этом следует учесть, что в клинической онкологии накоплен опыт, позволяющий условно разделить все злокачественные опухоли на три группы, для которых могут быть сформулированы принципиальные подходы к планированию соответствующих методов лечения [В.И. Чиссов, Е.С. Киселева, 1989).

В первую группу входят опухоли с относительно медленным ростом и локальным или локально-регионарным распространением, высокой степенью морфологической дифференцировки (например, плоскоклеточный рак гортани, полости рта, шейки матки, дифференцированный рак щитовидной железы и др.).

Опухоли этой группы подлежат, как правило, локальным методам лечения (операция, лучевая терапия), а при распространенных стадиях с наличием метастазов за пределами регионарного барьера дополняются системными методами (химиотерапия, гормонотерапия).

Ко второй группе относятся опухоли с быстрым ростом, ранним лимфогенным и гематогенным распространением, низко- или недифференцированной морфологической структурой (например, саркома Юинга , мелкоклеточный рак легкого, неходжкинские лимфомы, недифференцированные формы рака любой локализации и др.). Главная роль в лечении таких опухолей отводится химиотерапии с обязательным максимальным воздействием на первичный очаг и регионарные метастазы.

Поэтому оптимальным методом лечения опухолей данной группы считается химиолучевое лечение, а хирургическое вмешательство, гор-моно- и иммунотерапия рассматриваются при этом как дополнительные методы, направленные на повышение локально-регионарного эффекта.

Третью группу составляют опухоли с агрессивным инфильтративным или инфильтративно-язвенным ростом, поэтапным локально-регионарным распространением и выраженной способностью метастазирования по мере роста опухоли (например, плоскоклеточный и железистый рак легкого, рак желудка, пищевода, молочной железы, меланома кожи, некоторые типы сарком мягких тканей и др.). Это самая проблемная в плане выбора метода лечения группа опухолей.

Основной способ лечения этих опухолей - хирургический, но в качестве самостоятельного метода он нередко оказывается недостаточно эффективным или вовсе неэффективным при распространенном процессе. Поэтому удаление первичного очага должно быть дополнено лучевой и/или химиотерапией, к которым опухоли данной группы в целом обладают невысокой чувствительностью.

Таким образом, для лечения злокачественных опухолей все чаще применяется не один какой-нибудь метод, а их совместное (последовательно или одновременно) использование. Для обозначения таких ситуаций, исходя из представления о сущности каждого метода лечения, используются специальные термины - комбинированное, комплексное, сочетанное и многокомпонентное лечение (рис. 9.43).

Рис. 9.43. Варианты использования специальных методов в лечении онкологических больных.

Неослабевающий интерес к поиску оптимальных вариантов лечения злокачественных опухолей продолжается.

Исходя из клинико-биологических особенностей злокачественных опухолей и возможностей современных методов лечения, В.И. Чиссов, Е.С. Киселева (1989) сформулировали общие принципы совместного использования специальных методов лечения онкологических больных:

1) отказ от противопоставления методов специального лечения и применение их комбинаций;
2) поиск наиболее эффективных схем комплексной терапии, основанной на особенностях локализации, морфологической структуры, клинико-биологической характеристики опухолей, патогенетических и прогностических факторов;
3) разработка методов, обеспечивающих не только излечение больных, но также их социальную и трудовую реабилитацию.

Комбинированное лечение злокачественных новообразований

Комбинированное лечение - это такой вид лечения, при котором используются два или более различных метода, имеющих одинаковую направленность на опухолевый процесс в местно-регионарной зоне поражения и восполняющих ограничения каждого из них в отдельности.

Следовательно, комбинированный метод предусматривает использование двух различных по своему характеру, то есть разнородных, воздействий, направленных на местно-регионарные очаги: например, хирургическое + лучевое, лучевое + хирургическое, лучевое + хирургическое + лучевое и т.д.

Целью лучевой терапии как компонента комбинированного метода является профилактика рецидивов и метастазов у больных операбельными стадиями заболевания и повышение радикальности лечения при выполнении экономных и органосохраняющих операций. По принципиальным соображениям не следует относить к комбинированному лечению применение лучевой терапии при паллиативных и пробных операциях.

В этих случаях лучевая терапия преследует иную цель, имеет другие задачи, мишени и методическое обеспечение по целому ряду параметров. Лучевая терапия как компонент комбинированного метода используется до, во время или после операции.

Предоперационная лучевая терапия - наиболее распространенная составляющая комбинированного лечения. Мишенью предоперационного лучевого воздействия являются клинические и субклинические зоны опухолевого роста.

При этом эффективность терапии обеспечивается реализацией ряда механизмов противоопухолевого воздействия:

1) существенно снижается биологический потенциал опухоли за счет гибели наиболее высокозлокачественных и хорошо оксигенированных, т.е. наиболее радиочувствительных клеток;
2) повреждение субклинических очагов опухолевого роста, что значительно уменьшает риск возникновения рецидивов, имплантационных и отдаленных метастазов;
3) купируется параканкрозное воспаление, уменьшается объем опухоли и формируется ограничивающая ее от окружающих тканей «ложная капсула» (при длительном предоперационном облучении), чем создаются более благоприятные условия для хирургического вмешательства, повышения абластичности и увеличения резектабельности.

Показания к предоперационной лучевой терапии

Предоперационная (неоадъювантная) лучевая терапия показана при недифференцированных формах опухолей любой локализации, при опухолях с инфильтративным ростом, распространении опухолевого процесса за пределы органа и наличии метастазов в регионарных лимфоузлах, а также при локализации опухоли вблизи жизненно важных структур, когда анатомическое положение ее лимитирует и делает проблематичной выполнение радикальной операции с соблюдением принципов абластики. Особенно актуальна роль предоперационной лучевой терапии при экономных и органосохраняющих операциях.

Дозы ионизирующего излучения и режимы облучения

Лучевое лечение может быть реально эффективным только при подведении к опухоли достаточно высокой дозы. К настоящему времени считается, что доза облучения в предоперационном периоде менее 40 Гр (в прямом или эквивалентном исчислении) не способна обеспечить решение задач, стоящих перед лучевой терапией как компонента комбинированного лечения.

Многолетний опыт комбинированного лечения показывает, что наиболее целесообразны две методики предоперационного дистанционного облучения: классический режим фракционирования дозы - ежедневное облучение опухоли и зон регионарного метастазирования по 2 Гр в течение 4-5 нед до суммарной очаговой дозы (СОД) 40-45 Гр; режим крупного фракционирования дозы - облучение опухоли и зон регионарного метастазирования разовой очаговой дозой (РОД) 4-5 Гр на протяжении 4-5 дней до СОД 20-25 Гр (что эквивалентно 30-36 Гр при обычном фракционировании по 2 Гр в течение 3-4 нед).

Время между окончанием облучения и операцией зависит от методики облучения.

После крупнофракционного облучения оперировать необходимо в ближайшие три дня, максимум в течение первой недели, пока еще не реализовались повреждения нормальных тканей. После классического варианта облучения операцию надо выполнять через 2-3 нед, необходимые для восстановления нормальных тканей от лучевых повреждений

Интраоперационная лучевая терапия

Преимущества интраоперационной лучевой терапии в фактически полном экранировании нормальных тканей, т.е. реализуется принцип облучения строго заданного объема на строго определенную глубину.

В тоже время она является технически сложным методом и предусматривает однократное подведение высокой дозы (10-25 Гр) излучения к мишени во время оперативного вмешательства.

Интраоперационное облучение с позиции использования его как компонента комбинированного лечения может применяться в различных вариантах: облучение опухоли перед ее удалением - вариант предоперационного лучевого воздействия; облучение ложа опухоли после ее удаления - вариант послеоперационной лучевой терапии; сочетание пред- и послеоперационного облучения - вариант сочетанного лечения.

Метод интраоперационного облучения находится еще в стадии клинического эксперимента. Однако мировой опыт его применения при лечении больных раком различных локализаций, первичными и рецидивными саркомами мягких тканей показал высокие результаты без негативного влияния на частоту и структуру интра- и послеоперационных и лучевых осложнений.

Полагают, что интраоперационная лучевая терапия наиболее рациональна в случаях рецидивов опухолей после неоднократного лучевого и комбинированного лечения, когда из-за Рубцовых и трофических изменений окружающих тканей наружное облучение не эффективно.

Послеоперационная лучевая терапия применяется реже предоперационной, хотя некоторые онкологи указывают на ряд ее преимуществ: опухоль удаляется сразу же после ее выявления, а не через промежуток времени, необходимый для лучевого воздействия, возможность получение объективной и более полной интраоперационной информации о распространенности процесса и о морфологической структуре опухоли и т.д.

Ряд онкологов не считают послеоперационную лучевую терапию оправданной из-за радиоустойчивости диссеминированных в ране опухолевых клеток и выхода их за пределы операционной раны. По-видимому, строго дифференцированный подход к назначению послеоперационного облучения сближает разные точки зрения.

Показания к послеоперационной лучевой терапии

Мишенью послеоперационного (адъювантного) лучевого воздействия являются субклинические очаги опухоли и сохранившие жизнеспособность опухолевые клетки либо их комплексы, рассеянные в ходе операции в зоне оперативного вмешательства. Планирование послеоперационного облучения должно быть строго индивидуальным, с учетом особенностей выполненной операции, данных морфологического строения опухоли и тканей по линии резекции и т.д.

Послеоперационную лучевую терапию целесообразно проводить в следующих ситуациях:

1) при недостаточном радикализме оперативного вмешательства, нарушении абластики;
2) при опухолях с высокой потенцией к рецидивированию;
3) при выявлении большей, чем предполагалось до операции, распространенности процесса;
4) при распространенных и недифференцированных формах новообразований, не подвергавшихся предоперационному облучению;
5) при некоторых формах рака, зоны регионарного метастазирования которых не входят в удаляемые во время операции ткани (например, парастернальные лимфоузлы при раке молочной железы).

Вопросы о показаниях к лучевой терапии, методике и времени ее проведения по отношению к оперативному вмешательству решают после оценки общего состояния пациента, особенностей опухолевого процесса (локализация, распространение, характер и темпы роста опухоли; гистологическая структура и степень анаплазии) и возможности выполнения и объема операции.

Дозы и режимы послеоперационного облучения. Послеоперационную лучевую терапию целесообразно начинать не ранее чем через 2-3 нед после операции, т.е. после заживления раны и стихания воспалительных изменений в нормальных тканях.

При этом следует учитывать, что нормальные ткани после хирургической травмы находятся в состоянии реактивного воспаления и оказываются более чувствительными к лучевому воздействию, а опухолевые клетки, будучи в условиях аноксии и утраченной митотической активности, - наоборот, очень радиоустойчивы.

Очевидно, что в этой ситуации применение высоких очаговых доз для лучшего лечебного эффекта невозможно из-за угрозы тяжелых повреждений нормальных тканей.

Поэтому для сохранения нормальных тканей облучение после операции проводится только методом классического фракционирования дозы - 1,8-2 Гр в день или средними фракциями (3-3.5 Гр) с дроблением их на 2-3 фракции с интервалом в 4-5 ч. Для достижения лечебного эффекта необходимо подведение высоких канцероцидных доз - не менее 50-60 Гр, а дозу на область неудаленной опухоли или метастазов - увеличивать до 65-70 Гр.

В случае необходимости облучать зоны субклинического распространения или регионарного метастазирования, в которых не производили оперативное вмешательство (например, надключичные и парастернальные лимфоузлы при раке молочной железы), дозы могут быть в пределах 45-50 Гр.

В некоторых случаях, в частности при опухолях, локализующихся в сложных топографо-анатомических областях, для послеоперационной лучевой терапии с успехом может быть использована брахитерапия, когда в ране оставляют полые проводники, по которым затем подводят источники облучения.

Перечисленные аспекты комбинированного лечения не исчерпывают всего многообразия проблемы. Они указывают лишь на основные общие практические направления метода. Разумеется, при каждой нозологической форме злокачественной опухоли комбинированный метод имеет свои показания, особенности и пределы.

Поскольку результаты комбинированного лечения во многом зависят от степени лучевого повреждения опухоли, именно при данном виде терапии широко используются современная аппаратура и различные способы радиомодификации.

Сочетанное лечение злокачественных новообразований

Под сочетанным лечением следует подразумевать применение в рамках одного метода двух и более однотипных, однородных по биологическому воздействию способов, направленных на местнорегионарные очаги (например, дистанционная + контактная лучевая терапия).

Комплексное лечение злокачественных новообразований

Комплексное лечение представляет вид терапии, который включает два или более разнородных противоопухолевых воздействий как местно-регионарного, так и обязательно системного характера (комбинация хирургического и/или лучевого лечения с химио-, гормоно- и биотерапией).

Следовательно, речь идет о проведении в той или иной последовательности разнообразных лечебных мероприятий, характеризующихся различным влиянием на опухоль и организм, и направленных на местно-регионарный процесс, а также на уничтожение опухолевых клеток, циркулирующих в кровяном русле или осевших в тканях за пределами зоны поражения. В целом, по литературным данным, комплексное лечение увеличивает эффективность хирургических методов на 12-15%.

Комплексное лечение может быть проведено в следующих основных вариантах:

Предоперационное лучевое лечение + хирургическое лечение + химиотерапия;
предоперационное химиолучевое лечение + хирургическое лечение + химиотерапия;
хирургическое лечение + лучевая терапия + гормонотерапия;
химиотерапия + хирургическое лечение;
химиотерапия + лучевая терапия;
хирургическое лечение + химиотерапия или гормонотерапия;
лучевое лечение + химиотерапия + гормонотерапия.

Таким образом, пекарственная терапия занимает в комплексном методе одно из ведущих мест и без нее лечение не может быть названо комплексным. Химио-, гормоно- и иммунотерапевтический компоненты комплексного лечения используются как для воздействия на первичную опухоль, так и с целью подавления возможных субклинических метастазов и рецидивов.

Химиотерапия в рамках комплексного лечения, проводимая после операции с целью подавления возможных субклинических очагов опухолевого роста, злокачественных клеток в зоне операции и кровеносном русле, называется адъювантной, профилактической. По определению ее следует отличать от лечебной химиотерапии в качестве самостоятельного воздействия на первичную, рецидивную опухоль и выявленные метастазы.

Эффективность адъювантной химиотерапии уже не вызывает сомнений и доказана для остеогенной саркомы, саркомы Юинга, злокачественных опухолей яичка, нефробпастомы, некоторых форм меланомы.

Все большее внимание в рамках комплексного лечения придается предоперационной неоадъювантной) химиотерапии. Основной целью лечебной стратегии использования этого метода являются уменьшение размеров опухоли и снижение ее агрессивности на определенный период. Далее предпринимаются операция и последующие противоопухолевые мероприятия.

В результате расширяются показания к выполнению радикальных операций и улучшаются их результаты. Системная химиотерапия может также применяться перед лучевым лечением или одновременно с ним (потенцирование цитостатиками действия излучения) для повышения эффективности последнего.

Преимущества комплексной терапии с включением в виде этапа неоадъювантной химиотерапии доказаны не для всех злокачественных опухолей. Однако, она может быть весьма перспективной при лечении рака молочной железы, сарком мягких тканей и костей, забрюшинных новообразований и др.

В связи с разработкой новых подходов к лекарственной терапии злокачественных опухолей, созданием новых классов препаратов, развитием высокодозных методик полихимиотерапии (ПХТ) и разработкой способов снижения их токсического действия, возможности комплексного лечения в будущем, безусловно, будут расширяться.

Многокомпонентное лечение злокачественных новообразований

Достижения молекулярной биологии в изучении особенностей биологии опухолевой клетки позволяют разрабатывать новые подходы и методики специального лечения злокачественных новообразований.

Среди них большое внимание уделяется поиску возможностей повышения селективности действия ионизирующих излучений и цитостатиков, т.е. возможности эрадикации опухоли без последующих осложнений, особенно поздних, приводящих к инвалидности и даже к смерти.

С этих позиций научный и практический интерес приобретает многокомпонентное лечение как направление, которое включает, наряду с традиционными видами терапии рака, методы физико-химического воздействия на опухоль и/или на организм.

Использование этого термина на современном этапе развития онкологии представляется весьма рациональным, прежде всего с позиций общей ориентировки врача среди многочисленных методик лечения и упорядочения терминологии, отражающейся на качестве оценки результатов противоопухолевой терапии.

Многокомпонентное (мультимодальное, мультидисциплинарное) лечение - это комплексная терапия, дополненная применением средств и способов, существенно модифицирующих чувствительность злокачественных опухолей к химио- и радиотерапевтическим воздействиям и повышающих эффективность лечения.

Предпосылкой к применению модифицирующих факторов является основополагающий принцип химиолучевого лечения - максимальное разрушение опухоли при минимальном повреждении окружающих нормальных тканей и органов.

Этот принцип на практике может быть реализован различными путями. В частности для увеличения разрыва между степенью лучевого повреждения опухоли и нормальных тканей (иными словами, расширения радиотерапевтического интервала) могут использоваться современная аппаратура для лучевой терапии, новые методические подходы к режимам и дозам облучения. Различные пути реализации принципа селективности предложены и в химиотерапии.

Так, для увеличения терапевтического интервала цитостатиков (увеличение разрыва между лечебной и токсической дозой препарата) и повышения эффективности химиотерапии создаются новые препараты направленного действия, разрабатываются более эффективные режимы и комбинации их применения, способы защиты нормальных тканей и органов.

Наряду с этим, на современном этапе развития клинической онкологии достаточно эффективными являются использование относительно доступных вариантов химического и физического воздействия, избирательно усиливающих чувствительность опухолевых клеток к лекарственной и/или лучевой терапии или защищающих от их повреждения нормальные ткани.

В качестве таких модификаторов используются гипербарическая оксигенация, локальная и общая гипоксия, вещества-синхронизаторы клеточного цикла, искусственная гипергликемия, ультразвук. фотодинамическая терапия, электромагнитные поля в широком диапазоне частот, искусственная гипертермия и др.

Еще большие клинические возможности могут быть в использовании полирадиомодификации одновременном или последовательном применении одно- или разнонаправленных радиомодифицирующих агентов с учетом особенностей опухоли

В современной клинической онкологии утверждается тенденция использования широкого арсенала модифицирующих методов воздействия практически на всех этапах радикального и палпиативного лечения онкологических больных с цепью повышения его эффективности, улучшения функциональной и социально-трудовой реабилитации.

Многокомпонентная терапия может быть использована у больных после радикальных, паллиативных и циторедуктивных хирургических вмешательств, а также у пациентов, которым операция не производилась или было только облучение по радикальной программе. В рамках данной терапии операции, в том числе повторные, могут выполняться на первом или последующих этапах реализации лечебной программы.

В республиканском НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова проводятся широкомасштабные исследования проблемы повышения эффективности комплексного лечения злокачественных новообразований путем применения химио- и/или радиомодифицирующих средств и способов и, в частности, искусственной гипертермии и гипергпикемии.

Убедительно доказано, что посредством строго дозируемых режимов искусственной гипертермии и гипергликемии создается возможность расширения терапевтического интервала и в конечном счете реализуется на практике концепция избирательного усиления чувствительности опухоли к лекарственным и лучевым воздействиям.

Методы модификации продолжают интенсивно разрабатываться и интегрироваться в общую стратегию лечения онкологических больных, поскольку данное направление в онкологии имеет большие перспективы.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

С точки зрения онкологического радикализма хирургические вмешательства при основных локализациях злокачественных опухолей подошли к пределу своих технических возможностей.
Лучевая терапия как самостоятельное пособие также имеет целый ряд серьезных ограничений, поскольку полного повреждения опухолевой паренхимы в большинстве случаев можно добиться лишь подведением суммарных доз, заведомо превышающих толерантность нормальных тканей. Отсюда возникла идея сочетанного использования этих методов при опухолях, неудачи лечения которых обусловлены местными рецидивами.
При преимущественно метастазирующих злокачественных новообразованиях предпочтение отдается комплексированию хирургического вмешательства либо лучевой терапии, а иногда и обоих методов с химио- и гормонотерапией. Комбинированное химио-лучевое лечение применяется и при системных поражениях.

При комбинации лучевой терапии с оперативным вмешательством преимущества перед хирургическим методом достигаются только в тех случаях, когда удается добиться значительного лучевого повреждения опухоли. Вместе с тем в этих ситуациях с особой остротой встает вопрос о сохранности окружающих опухоль нормальных тканей.
К комбинированному лечению нельзя относить любое сочетание хирургического вмешательства и лучевой терапии.

Комбинированное лечение — это строго определенное понятие, предполагающее, во-первых, радикальное вмешательство, во-вторых, лучевую терапию, адекватную поставленным задачам по объему облучаемой мишени, уровню суммарных поглощенных доз, методике их дробления, а также соответствующую этим параметрам величину интервала между компонентами комбинированного метода.

Цель пред- и послеоперационного облучения едина и выключается в профилактике локо-регионарного рецидива, и как следствие этого, в определенной степени и отдаленного метастазирования. До мишени при этих двух вариантах облучения различны. В случае предоперационного воздействия — это клинические и субклинические зоны опухолевого роста, в случае послеоперационного — гипотетические отдельные опухолевые клетки либо их комплексы, оставленные в ране и сохранившие жизнеспособность. В задачи предоперационного облучения входит снижение злокачественного потенциала новообразований за счет гибели анаплазированных, хорошо оксигенированных наиболее радиочувствительных опухолевых клеток и изменения биологических качеств клеток, сохранивших жизнеспособность после сублетальных и потенциальнолетальных повреждений.

Подзадачи предоперационной лучевой терапии могут быть различными в зависимости от объема и локализации повреждения и биологических особенностей объекта облучения. Отсюда и различие в методических подходах: уровне поглощенных доз, методике их дробления, величине предоперационного интервала и т.д.
Если для облучения больших по объему опухолей, сопровождающихся распадом и/или выраженным параканкрозным воспалением, предпочтительнее классическое фракционирование, как и в большинстве случаев послеоперационной лучевой терапии, то в остальных ситуациях правильнее выбирать одну из методик нетрадиционного фракционирования дозы, поскольку при использовании классической методики неоправдано отодвигается основной этап комбинированного лечения — хирургический.

При небольших по объему поражениях с низкой степенью риска субклинических очагов, когда речь идет не об уменьшении объема, а о подавлении злокачественного потенциала опухоли, можно рекомендовать интенсивно-концентрированны курс (по 4 Гр ежедневно в течение 5 дней), который хорошо зарекомендовал себя во многих клиниках мира, в том числе в СССР. Однако эта методика не годится для стойкого подавления субклинических метастазов в зонах, не подлежащих оперативному вмешательству, либо если возможность тотального удаления лимфатических узлов и клетчатки проблематична, как, например, при раке прямой кишки. Последним ситуациям более соответствуют схемы динамического фракционирования дозы, сочетающие хороший противоопухолевой эффект со щажением окружающих новообразование нормальных тканей, что определяет относительно небольшую длительность предоперационного интервала.

Важным фактором, определяющим успех комбинированного лечения, является величина интервала между его компонентами: лучевым и хирургическим,
С точки зрения лучевого повреждения, все события, которым суждено произойти в опухоли под влиянием облучения, имеют место уже в процессе лучевой терапии либо сразу после ее завершения, хотя морфологические изменения злокачественных новообразований в этот период еще не улавливаются ив световом уровне. Исходя из этого, оперировать можно сразу по завершении предоперационного облучения. Однако при всех методиках такого облучения, за исключением интенсивно-концентрированного и однократного облучения, этому препятствуют реакции нормальных тканей, оказавшихся в зоне облучения. Они-то и оказываются определяющими при выборе длительности предоперационного интервала.
Вместе с тем, поскольку в задачи предоперационного облучения не входит полное разрушение злокачественных опухолей, существенное значение приобретает судьба «остаточной» опухоли. Дело в том, что после подведения предоперационных уровней доз (30-50 Гр) опухолевые клетки, сохранившие жизнеспособность, через небольшой промежуток времени начинают репопулировать. Рождается новая генерация опухолевых клеток, по существу не испытавшая на себе влияния ионизирующего излучения. Иногда злокачественный потенциал таких клеток выше средник показателей первичной опухоли в силу произошедшего естественного отбора, так как сохраняют жизнеспособность и способность к репопуляции наиболее радиорезистентные клетки. Поэтому операция должна опередить процесс репопуляции, который регистрируется, как правило, на третьей неделе после завершения предоперационного облучения (колебания зависят от величины подведенных доз и методик их дробления).

Таким образом, создается «вилка». С точки зрения улучшения онкологических результатов надо оперировать как мощно раньше; с позиции снижения послеоперационных осложнений, обусловленных лучевыми реакциями нормальных тканей, — позже, по мере стихания этих реакций.
Во всяком случае при используемых сегодня предоперационных дозах ионизирующего излучения и методиках их дробления операция должна следовать за облучением не позже, чем через 2-3 недели.

Из этих соображений послеоперационное облучение целесообразно начинать на 3-4-й неделе после вмешательств.
Однократное предоперационное облучение выполняют накануне либо непосредственно перед операцией. После облучения по интенсивно-концентрированной методике — оперируют в первые 3-5 дней. Использование схемы динамического фракционирования требует 2-недельного предоперационного интервала. Для стихания местных лучевых реакций после облучения по классической методике в дозе 40 Гр необходим в ряде случаев интервал в 3-4 недели.
С учетом сказанного выше нет смысла осуществлять компоненты комбинированного лечения в разных клиниках: оперировать в одной, проводить лучевую терапию — в другой. Технические накладки, связанные с переводом больных, неизбежно приведут к удлинению интервала между облучением и операцией, не говоря уже об утрате необходимой для осуществления обоих компонентов информации.

В настоящее время клиническая онкология характеризуется разработкой различных комбинированных и комплексных методов лечения, заключающихся в сочетании местных противоопухолевым воздействий (хирургического и лучевого) с общими, к которым относятся химио-, гормоно- в ряде случаев иммунотерапия.

С точки зрения онкологического радикализма оперативные вмешательства, выполняемые при раке желудка, подошли к пределу технических возможностей. Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения также имеет ряд серьезных ограничений, поскольку полного повреждения опухолевой паренхимы в большинстве случаев можно добиться только в результате подведения больших суммарных доз, заведомо превышающих толерантность нормальных тканей. В связи с этим возникла идея сочетанного использования этих методов при карциномах желудка, неудачи в лечении которых, прежде всего, обусловлены местными рецидивами. Клинический радикализм оперативных вмешательств предполагает удаление опухоли в пределах здоровых тканей в едином блоке с регионарными лимфатическими узлами. К сожалению, подобные вмешательства не могут гарантировать истинного радикализма, поскольку при операциях чрезвычайно велик риск оставления нераспознанных субклинических очагов опухоли. Этим и объясняются неудачи казалось бы абсолютно радикальных операций, выполняемых при распространенных стадиях процесса, ошибочно расцененных как ранний рак желудка. Вследствие этого оперативные вмешательства, выполненные при III стадии заболевания, правильнее было бы относить к относительно радикальным. Вторая отличительная черта современной онкохирургии заключается в разработке и определении показаний к паллиативным резекциям желудка, которые производят в основном для улучшения качества жизни пациентов и создания условий для проведения дополнительного противоопухолевого лечения.

До недавнего времени показаниями к комбинированному лечению с использованием комбинации предоперационного облучения с последующей операцией считалось опухолевое поражение проксимальных отделов желудка, выявление низкодифферецированных аденокарциномы, либо любой другой анаплазированной формы рака. Действительно, эти опухоли отличаются большей радиочувствительностью по сравнению с другими типами карцином желудка. Вместе с тем, опыт показывает, что предоперационное облучение целесообразно проводить во всех ситуациях при отсутствии противопоказаний. К противопоказаниям относят выраженный стеноз кардиального или выходного отдела желудка, распад опухоли, сопровождающийся рецидивирующими кровотечениями, критическую анемию.

В настоящее время применяются различные методики комбинированного лечения с использованием пред-, интра- и послеоперационной лучевой терапии. Лучевая терапия во всех случаях преследует единую цель - профилактику локорегионарных рецидивов и как следствие этого в определенной степени и отдаленного метастазирования. В случае предоперационного воздействия мишенью воздействия являются клинические и субклинические зоны опухолевого роста, при интра- и послеоперационном облучении - гипотетически сохранившиеся жизнеспособные отдельные опухолевые клетки либо их комплексы. К стратегическим задачам предоперационного облучения также относят снижение злокачественного потенциала новообразований за счет гибели анаплазированных, хорошо оксигенированных, наиболее радиочувствительных опухолевых клеток и изменения биологических свойств клеток, сохранивших жизнеспособность после сублетальных и потенциально летальных повреждений. До настоящего времени при комбинированном лечении больных раком желудка использовались в основном две схемы фракционирования дозы: классическое фракционирование (по 2 Гр 5 раз в неделю до суммарной дозы 30-40 Гр) и интенсивноконцентрированный курс (по 4 Гр 5 раз в неделю до суммарной дозы 20 Гр, что при пересчете на режим классического фракционирования молено считать эквивалентным 30 Гр). Следует признать, что обе эти методики не лишены недостатков: жаря классическом фракционировании неоправданно затягиваются сроки выполнения основного этапа лечения - операции, и в этой связи значительно возрастает опасность метастазирования. При интенсивноконцентрированном курсе за счет укрупнения разовой дозы увеличивается повреждение окружающих опухоль нормальных тканей, что приводит к росту числа осложнений без существенного увеличения повреждающего действия на опухоль. Данный факт заставляет использовать в комбинированном лечении нетрадиционные методики фракционирования суммарной очаговой дозы (СОД) с применением различных радиосенсибилизаторов гипоксических клеток (метронидазол), среди которым особого внимания заслуживает схема динамического фракционирования дозы (СДФ). Данная методика заключается в следующем: в первые 3 дня облучение проводят по 4 Гр, затем дважды в день по 1 Гр с интервалом в 5-6 часов до СОД 30 Гр (что эквивалентно 36 Гр классического фракционирования). Согласно радиобиологическим данным, первые 3 фракции (12 Гр) должны приводить к девитализации всех хорошо оксигенированных клеток опухоли. Последующее облучение в течение 9 дней (18 Гр) направлено на подавление пролиферативной активности оставшихся жизнеспособными гипоксических опухолевых клеток.

В то же время за счет дневного дробления дозы обеспечивается максимальное сохранение окружающих опухоль нормальных тканей. В объем облучения при проведении предоперационного лечения включают весь желудок и зоны локо-регионарного метастазирования, которые сверху ограничены паракардиальной областью, снизу - уровнем поперечно-ободочной кишки, справа - воротами печени, слева - воротами селезенки. Задние отделы представлены забрюшинными лимфатическими узлами, передние - большим и малым сальником. При переходе опухоли на пищевод в зону облучения включают область параэзофагеальной клетчатки на 5 см выше уровня поражения, наддиафрагмальные и все группы бифуркационных лимфоузлов, поскольку при таком высоком распространении опухоли в них нередко выявляются метастазы. При лучевом лечении больных раком желудка чаще применяют противолежащие прямые фигурные поля (переднее и заднее). Также можно проводить трехпольное облучение. В этих случаях переднее поло располагают по парастернальной линии справа, второе (внешнее) - по лопаточной линии слева, третье - по левой срединноключичной линии. При использовании СДФ в качестве оптимального предоперационного интервала выбирается срок в 2 недели, т. к. именно в эти сроки происходит полное стихание клинических и субклинических проявлений побочного негативного влияния лучевой терапии на окружающие нормальные ткани, наряду с этим в опухоли не успевают проявиться восстановительные процессы. При облучении по ИКК операцию выполняют в первые 1-3 дня после завершения облучения.

Еще один вариант комбинированного лечения - интраоперационное облучение электронным пучком после удаления опухоли. Такое воздействие станет доступным практическим онкологическим учреждениям после широкого внедрения в практику ускорительной терапевтической техникой, генерирующей пучки электронов с энергией 8-15 МэВ. При этом доза однократного облучения может составлять от 15 до 30 Гр.

После завершения лучевого этапа комбинированного лечения примерно у 1/3 пациентов возникают общие лучевые реакции, которые выражаются в общей слабости, снижении аппетита, появлении тошноты или рвоты. Изучение радиочувствительности опухоли по такому косвенному показателю, как динамика рентгенологической картины после завершения облучения, показало большую радиочувствительность опухолей кардиоэзофагеальной зоны и относительную радиорезистентность антральных карцином.

В процессе операции при комбинированном лечении с использованием предоперационного облучения не отмечается каких-либо затруднений в их выпоолнении по сравнению с чисто хирургическим лечением. Предоперационное облучение не увеличивает числа послеоперационных осложнений и летальности.

Изучение лучевого патоморфоза показало, что при локализации опухоли в н/з желудка после облучения в 55% случаев отмечен лучевой патоморфоз II-III степени, а при одновременном использовании в качестве радиосенсибилизатора метронидазола - в 100%, что явно противоречит общепринятому мнению о радиорезистентности антрального рака.

Изучение 3-летних отдаленных результатов показало, что выживаемость больных раком желудка III стадии после комбинированного лечения составила 70%, а после хирургического - 34,5%. В группе комбинированного лечения выявлена зависимость показателей 3-летней выживаемости от методики предоперационного облучения: при использовании СДФ она составила 76%, при использовании СДФ с метронидазолом - 81,2%, при ИКК - 56%. При анализе зависимости 3-летней выживаемости от наличия регионарных метастазов выявлено, что облучение по СДФ позволяет улучшить результаты лечения при N(+) до 64% против 44,5% при ИКК и 21% - при чисто хирургическом лечении. Применение метронидазола повышает этот показатель до 80%.

Данные факты подтверждают преимущество комбинированного лечения перед чисто хирургическим у больных раком желудка, особенно при его распространенных формах.

Комплексное лечение подразумевает сочетание оперативного вмешательства с неоадъювантной (предоперационной) или адъювантной (послеоперационной) полихимиотерапией, либо с различными вариантами химиолучевого лечения. В последние годы проводятся работы по комплексному лечению распространенных форм рака желудка, в том числе и при наличии перитонеальной диссеминации, с использованием интраоперационной внутрибрюшной полихимиотерапии. Возможно применение как водных растворов цитостатиков в режиме гипер- и нормотермии, так и их депонированных форм на основе различных матриц, позволяющих осуществлять постепенный вывод химиопрепаратов в брюшную полость в течение длительного промежутка времени (до 2 недель). В последних случаях химиотерапии должен предшествовать хирургический этап лечения, в ходе которого выполняется радикальное удаление опухоли, либо значительно уменьшается ее масса (циторедуктивая операция) за счет выполнения паллиативной резекции желудка с удалением пораженных диссеминатами органов брюшной полости и париетальной брюшины. Подобные вмешательства, как правило выполняются у молодых и "сохранных" пациентов, существенно не улучшают отдаленных результатов лечения и в первую очередь направлены на улучшение качества их жизни.