Инфузионная терапия (ИФТ), проводимая в отделении интенсивной терапии, так же как и в других отделениях, должна быть обоснована и направлена на лечение как основного заболевания, так и на коррекцию имеющихся нарушений гомеостаза. В тех случаях, когда больной не может нормально питаться, инфузионная терапия должна обеспечивать и потребность организма в жидкости, электролитах, энергетических субстратах и пластическом материале. При быстрой-острой потере жидкости, а также иногда и при хроническом обезвоживании, требуется быстрая объемная инфузия, целью которой является быстрое же восполнение дефицита жидкости, прежде всего в сосудистом русле.

В соответствии с вышеизложенными целями, инфузионную терапию можно разделить на несколько видов:
1. Корригирующая (малообъемная) инфузионная терапия, направленная на коррекцию имеющихся нарушений ВСО и КЩС;
2. Заместительная инфузионная терапия, направленная на замещение утраченной функции энтерального потребления жидкости и пищи;
3. Объемная инфузионная терапия, направленная на быстрое устранение дефицита воды и солей при неотложных состояниях.

При всех трех вариантах инфузионная терапия может сочетаться с трансфузионной терапией (ТТ), проводимой по соответствующим показаниям.

Основной принцип инфузионной терапии

Основополагающим принципом корригирующей и заместительной ИФТ является то, что объем вводимых растворов должен учитываться в общем водном балансе жидкости, поступающей в организм и выводимой из него.

Физиологами установлено, что суточная потребность в жидкости, поступающей через ЖКТ в организм человека, составляет примерно 30-40мл на кг МТ. Еще 300-400 мл воды образуется в результате биохимических процессов, протекающих в организме. Примерно такое же количество жидкости теряется с дыханием и потоотделением в состоянии покоя при нормальной температуре тела и окружающей среды. Незначительное количество воды уходит с калом.

Остальная жидкость покидает тело с мочой. В итоге, за определенный короткий промежуток времени, баланс поступающей и выводимой жидкости всегда нулевой. Этот принцип создан самой природой и не во власти врача его нарушать.

Достаточно распространенным ошибочной тактикой является то, что врачи рассчитывают объем инфузии без учета энтерального (зондового) потребления жидкости - т.е. больной нормально или почти нормально питается, а ему сверх этого назначают еще и инфузию из расчета 40 мл на кг. В итоге больных гипергидратируют и усугубляют имеющиеся нарушения водно-солевого баланса (ВСБ).

Безусловно, что принцип постоянства жидкости в организме регулируется самим организмом в здоровом состоянии и может нарушаться при болезни. Некоторые заболевания сопровождаются нарушением поступления жидкости в организм - чаще всего уменьшением или патологическим потерями. Некоторые заболевания - повышением поступления или задержкой воды в организме из-за неполноценной функции почек. В любом из существующих вариантов задача врача - строгий контроль за балансом и стремление его поддерживать на физиологически (природно) обусловленном уровне. Временным критерием, общепринятом в медицине, считаются сутки, за время которых и контролируется баланс жидкости, поступающей и покидающей организм.

Для полноценного контроля за водным балансом врач должен представлять и контролировать все пути поступления и потерь жидкости. В организм больного человека вода поступает как естественным путем - через ЖКТ (питье, в зонд) и образовывается эндогенно, так и противоестественными путями - внутримышечно, внутрикостно, внутривенно, в полости через дренажи. Выведение из организма - естественными путями - с мочой, перспираторно, с калом, так и противоестественно - из ЖКТ (рвота, из зонда), понос, из дренажей. Даже естественные пути потерь жидкости у больного человека могут быть завышены - при дыхательной недостаточности теряется больше воды с дыханием, а при гипертермии и ознобах также увеличивается потоотделение. В то же время, при большей работе дыхания или при гипертермии образуется больше эндогенной воды - на работу мышц и поддержание высокой температуры нужна энергия, при биосинтезе которой и образуется вода.

Соответственно, при составлении плана инфузионной терапии необходимо учитывать, в первую очередь, способность больного к энтеральному потреблению жидкости. Предполагая, что больной употребит за сутки около 1,5 литров жидкости с пищей и питьем (в т.ч. и через зонд), остальной объем жидкости вводится только с целью коррекции или с растворами необходимых медикаментов. В этот объем входят растворы антибиотиков, электролитов, трансфузии, реокорректоры. Этот объем не должен превышать 1,5 литров на среднего человека с массой тела 70-80 кг. При общем потреблении жидкости в 2,5-3 литра за сутки, при отсутствии патологических потерь, больной должен выделить около 2,5 литров мочи. При наличии патологических потерь общая сумма выведенной жидкости также должна составлять около 2,5 литров. При необходимости введения большего объема жидкости с инфузией и трансфузией, необходимо добиваться и увеличения мочеотделения с соответствующей коррекцией электролитов.

Не следует, как это было принято раньше, списывать на потери литры жидкости при гипертермии или дыхательной недостаточности, так как при подсчете баланса не учитывается эндогенная вода, количество которой пропорционально увеличивается при подобных состояниях.

Увеличивать объем потребляемой жидкости (в/в или перорально) следует при повышенной температуре в палате, где находиться больной. При норме палатной температуры 22-23 о С, повышение температуры воздуха на 5 о С требует увеличение потребления жидкости как минимум на 0,5 литра, теряемых с потоотделением. Таким образом, на неощутимые потери необходимо списывать жидкость не при гипертермии тела, а при гипертермии в палате.

Несоблюдение этого принципа ведет к гипергидратации организма, что вносит дополнительный разлад в гомеостаз. К сожалению, достаточно обыденно, когда больному проводят инфузию 3-4 литра и получают 1-1,5 мочи при отсутствии других потерь. В результате такой «интенсивной терапии» за 3-5 суток в интерстиции наиболее уязвимых органов (мозг, легкие, кишечник) накапливается до 5-10 литров жидкости, что, безусловно, не приносит облегчение больному, а наоборот, способствует его «зависанию» в ОИТ с признаками полиорганной недостаточности и нарушениями ВСО. Спасает таких больных перевод в общее отделение «для активизации», где инфузию прекращают и больной сам потихоньку избавляется от лишней воды.

В противоположность гиперинфузии иногда наблюдается и другая ситуация - потери жидкости превышают поступление ее в организм. Наиболее часто это связано с дисфункцией ЖКТ - кишечной недостаточностью, когда больной не может усваивать - резорбтировать жидкость, поступающую в ЖКТ.

Причины - парез кишечника, энтерит, свищи. При паралитических состояниях кишечника больной не только не получает жидкость, но и теряет ее в просвет кишечника. В таких ситуациях врач должен взять на себя введение в организм больного всего необходимого для жизнеобеспечения - воды, электролитов, источников энергии (глюкоза и жиры) и «пластического материала» - аминокислот. И все это в совокупности - в объеме суточной потребности в воде.

Корригирующая (малообъемная) инфузионная терапия

Корригирующая (малообъемная) инфузионная терапия проводится у больных, имеющих нарушения баланса воды, электролитов, осмолярности, реологии и кислотно-основного состояния.

Это больные, способные питаться энтерально, однако в результате ненормального питания, основного заболевания или его осложнений, имеются нарушения поступления электролитов, либо их задержка или дисбаланс метаболитов, определяющих осмолярность и кослотно-основное состояние крови. Либо имеется необходимость введения препаратов в виде инфузии.

Даже при признаках дефицита воды в организме и отсутствии необходимости в объемной инфузии (см.далее) сначала корригируют осмолярность и дефицит основных электролитов, далее нормализуют суточное потребление жидкости используя энтеральное и парентеральное введение.

Предполагая, что дефицит воды и дисбаланс электролитов возник не остро, то и коррекцию проводят не спеша - в течении нескольких суток.

Необходимо понимать, что быстрое введение жидкости, особенно внутривенно, неэффективно в плане распределение жидкости по секторам - вода должна связаться - уйти в клетки, превратиться в желе интерстиция, а не «вылететь» через почки, или «зависнуть» в виде отеков в том же интерстиции.

Именно поэтому корригирующая инфузия проводиться медленно, растягивается на несколько часов или проводиться с перерывами, сочетаясь с увеличением потребления жидкости энтерально. Объем всей потребляемой жидкости должен соответствовать суточной потребности с учетом имеющихся патологических потерь. Водный баланс может быть положительным, т.е. поступление жидкости может превышать потери на 0,5 литра за сутки, но не более.

При задержке воды в организме, наоборот - добиваются больших потерь, одновременно вводя растворы только для лечения и коррекции имеющихся нарушений осмолярности. Но и в этом случае отрицательный баланс не должен быть очень большим - не более 1-1,5 литров, т.к. жидкость должна восполнять сосудистую ёмкость, из которой вода уходит в первую очередь, а на это нужно время.

Примером состояний, при которых проводиться малообъёмная инфузия, может быть инфаркт миокарда с нарушением реологии - гемоконцентрацией, острая или хроническая почечная недостаточность с олигоанурией, гипертермия, субкомпенсированный сахарный диабет, коррекция нарушений, возникших при длительной стимуляции диуреза или при бессолевой диете.

Темп данного вида инфузии не более 1-2 мл/кг за час. Весь расчетный объем может вводиться в течении 12-18 часов или с перерывами.

Заместительная инфузионная терапия

Заместительная инфузионная терапия проводится при частичной или полной невозможности энтерального приема пищи и жидкости. В таких случаях в составе суточной потребности в воде вводятся все необходимые организму ингридиенты - электролиты, источник энергии - в первую очередь глюкоза и, при необходимости - жиры и «пластический материал» - аминокислоты.

Следует помнить, что приоритетным вариантом питания является энтеральное. Ни при каких обстоятельствах и условиях парентеральное питание не должно проводиться, если есть возможность обеспечивать всем необходимым через ЖКТ.

Чаще возникает необходимость в частичной парентеральной поддержке пациентов, которые временно в полной мере не способны обеспечивать себя всем необходимым, прежде всего основным энергетическим субстратом - углеводами. К этой категории относят оперированных больных, которые в течении нескольких суток после операции не способны усваивать энтерально вводимую пищу. Несмотря на то, что у большинства больных имеются достаточные запасы гликогена и жира, лучше не провоцировать развитие катаболизма и обеспечивать потребности организма хотя бы в углеводах.

В таблице представлена энергетическая потребность больных в зависимости от клинической ситуации.

Основным препаратом, обеспечивающим энергетические потребности больного является глюкоза. Ее энергетическая ценность 4 ккал в 1 грамме сухого вещества. Соответственно, чтобы обеспечить суточную потребность в энергии, больной должен получить за сутки примерно 500-700 грамм глюкозы.

Использование 5% раствора с этой целью нерационально, т.к. потребуется введение около 4-х литров. При применении 10% раствора глюкозы необходимо ввести 2 литра, при 20% - около 1 литра.

Таким образом, наиболее оптимальным раствором, удовлетворяющим минимальную энергетическую потребность в энергии и обеспечивающим поступление воды в организм, является 1 литр 20% раствора глюкозы с электролитами - калием и магнием. Еще 1 литр растворов аминокислот обеспечит поступление воды, натрия, а иногда и калия. Еще 1 литр воды может быть введен с растворами необходимых препаратов или корригирующих субстанций - гипертонический раствор натрия, сода, трансфузии и т.п. При необходимости и при отсутствии противопоказаний в составе этого объема может быть применена и жировая эмульсия. Это на среднего больного массой 70-80 кг. При меньшем или большем весе соответственно уменьшаются или увеличиваются и все составляющие суточного рациона пациента.

Синтетические коллоиды при данном виде инфузионной терапии применяют только по показаниям - гиперкоагуляция и гемоконцентрация. Возможно их применение при гипопротеинемии и отсутствии альбумина.
В зависимости от показателей гемоглобина и коагулограммы может возникнуть необходимость в трансфузиях.

Темп данного вида инфузионной терапии 2-3 мл/кг за час, т.е. весь объем инфузии вводиться за 15-20 часов.

Водный баланс при этом виде инфузионной терапии также тщательно контролируется и должен быть нулевым.

Объемная инфузионная терапия

Объемная инфузионная терапия проводиться для замещения быстрых потерь ОЦК или при критических состояниях, когда ОЦК уменьшался медленно, но достиг критической величины, при которой произошла декомпенсация функционирования сердечно-сосудистой системы.

Быстрая потеря ОЦК, остро развившийся шок

В такой ситуации в первую очередь уменьшается ОЦК. Компенсация за счет интерстициальной или клеточной воды не успевает и не может развиться из-за стремительности ситуации.

К сожалению, на сегодня нет полного понимания процессов, происходящих в организме при медицинском - суррогатном устранении последствий острой и массивной потере жидкости организмом человека.

Физиологически восполняемая потеря жидкости не очень велика, особенно острая, когда из сосудистого русла теряется циркулирующая плазма. В таком случае почти не используется основной резерв ОЦК - интерстициальная вода, которая успешно восполняет достаточно большую медленную потерю жидкости. Единственный безопасный резерв при острой кровопотере - уменьшение емкости венозной системы, составляющий не более 700-800 мл.

При большей кровопотере активизируется симпато-адреналовая система, которая позволяет пережить гораздо большую кровопотерю, но очень часто носит повреждающий характер при несвоевременной или неправильно оказываемой помощи, проявляющийся нарушением жизнедеятельности многих органов.

Теоретически наиболее физиологичным способом восполнением кровопотери является введение цельной донорской крови, но это невозможно по многим причинам. Поэтому в сосуды вводятся кровезаменители - изотонические солевые растворы и синтетические коллоиды, поддерживающие онкотическое давление плазмы на допустимом уровне. Это, в свою очередь, порождает проблемы - так как коллоиды синтетические, они не полноценно заменяют плазму и имеют массу побочных эффектов, особенно отсроченных.

Современная концепция восполнения острой кровопотери или устранения тяжелого и большого дефицита жидкости основывается на достаточно примитивном принципе «пустых труб». Однако «трубы» - сосуды пустыми или даже полупустыми не бывают. Часть сосудов может закрыть свой просвет, но другая часть всегда должны быть наполнены - это аорта, крупные артерии и полые вены, сосуды малого круга кровообращения. Емкость сердца и этих сосудов, а также части капилляров и шунтов, которые обеспечивают сброс крови из артерий в вены определяют жизненную емкость сердечно- сосудистой системы - меньший объем крови уже не обеспечивает крово- обращение. Достаточно приблизительно эту емкость можно определить как 40% от ОЦК, т.е. примерно 2000 мл.

При таком объеме крови ее сброс из артерий в вены в малом круге кровообращения особо не страдает, т.к. на легкие централизация не распространяется, а в большом круге кровообращения - только через сосуды головного мозга, т.е. постнагрузка на левое сердце очень большая и возврат крови - постнагрузка очень маленькая. Кровь не профильтровывается через капилляры большого круга, т.к. они закрыты, и прогоняется только через мозг.

При начале инфузии мы увеличиваем преднагрузку и правое сердце начинает эффективней прокачивать кровь через легкие - повышается преднагрузка левого сердца. Для того чтобы оптимизировать гемодинамическую ситуацию, в этот период необходимо увеличивать сброс крови из артерий в вены большого круга кровообращения, т.е. увеличить количество функционирующих капилляров, т.е. одновременно с инфузией начать децентрализацию. Иначе повышенному объему крови деваться будет некуда, как только в интерстиций легких и мозга, а это - осложнения как сиюминутного характера - отек легких-РДСВ-гипоксемия, так и грядущие послешокового периода - отек мозга.

Децентрализация и ее своевременность и безопасность достаточно актуальны при проведении противошоковых состояний. Исходя из того, что преждевременная децентрализация может сорвать компенсацию, на сегодня не рекомендуется вводить препараты, способные ее начать (наркотические

аналгетики внутривенно) до начала инфузионной терапии.

Обычно уже при введении в анестезию происходит децентрализация за счет обезболивания и вазодилатирующего действия препаратов для наркоза.

Соответственный вывод - чтобы не потерять больного во время вводного наркоза, объемная инфузия должна начинаться до введения в анестезию. В этот момент для предотвращения или ликвидации нежелательных последствий децентрализации иногда оправдано введение вазопрессоров.

Возникает вопрос о безопасном объеме инфузии до начала децентрализации, т.е. какой объем можно ввести больному до начала децентрализации, чтобы не провоцировать уход жидкости в интерстиций легких и мозга. Этот объем - объем венозного резерва - те же 700-800 мл.

Однако это запоздалый критерий, т.к. ЦВД больше определяет ситуацию в малом круге кровообращения. Для большого круга кровообращения более чувствительным критерием для определения времени начала децентрализации следует считать АД. Приближение к норме или нормализация АД служит сигналом к началу усиления децентрализации, т.е. к углублению анестезии или применению вазодилататоров.

Вопрос о качественном составе. При острой массивной кровопотере: с учетом того, что в сосудах при кровопотере остается нормальная по составу кровь и исходя из нынешних показаний к трансфузиям, инфузию начинают с кристаллоидов. Показания к инфузии коллоидов - снижение онкотического давления - появятся по мере разведения оставшейся крови. Лабораторным критерием считается снижение концентрации альбумина. На сегодня не принято определять показания к введению коллоидов при острой кровопотере лабораторно. Используют общепринятое соотношение вводимых кристаллоидов и коллоидов - 3-4:1, т.е. на 3-4 равных объема кристаллоидов вводят один объем коллоидов. Насколько рационален-эффективен и безопасен такой подход пока однозначного ответа нет, т.к. в последнее десятилетие появилось много данных о нежелательных эффектах синтетических коллоидов:

Повреждение почек;
-Угнетение всех звеньев гемостаза;
-Аллергические реакции (декстраны);
-Накопление в интерстиции (ГЭКи).

Из синтетических коллоидов на сегодня наиболее безопасными считаются низкомолекулярные ГЭКи и Гелофузин. Более физиологично применять естественные коллоиды - растворы альбумина и свежезамороженную плазму (СЗП). Но альбумин малодоступен из-за высокой стоимости, а применение СЗП требует много времени для подготовки к трансфузии - не менее 30-40 минут.

Во всяком случае, некоторые американские рекомендации по лечению острой кровопотери не предполагают применения синтетических коллоидов, только кристаллоиды и компоненты крови.

При определении необходимости введения синтетических коллоидов необходимо учитывать объем введенной СЗП, которая также является коллоидноактивным компонентом крови и учитывается в соотношении кристаллоиды:коллоиды.

После начала децентрализации в общий кровоток начинают поступать продукты анаэробного гликолиза из ишемизированных тканей. В основном это лактат, определяющий развитие метаболического ацидоза. В этот момент требуется ощелачивание крови, для чего в состав инфузии включают раствор соды. Показания к соде и ее количество оптимально определять по показателям КЩС. При отсутствии такой возможности о выраженности метаболического ацидоза можно косвенно судить по состоянию кожных покровов - их прохладности и «мраморности». Эмпирически можно вводить 3% раствор соды из расчета 200мл на литр инфузии. После начала трансфузии эмпирически соду лучше не вводить, т.к. сама трансфузия ощелачивает кровь за счет содержащегося в компонентах цитрата натрия. Можно надеяться на самостоятельную компенсацию организмом больного метаболического ацидоза после выведения из шока, однако время пребывания в состоянии тяжелого ацидоза достаточно критично для развития полиорганной недостаточности.

Вопрос об общем объеме инфузионно-трансфузионной терапии при острой кровопотере на сегодня не решен и не обоснован. Теоретически объем терапии должен соответствовать кровопотере в соотношении 1:1, однако практически таким объемом вывести больного из состояния геморрагического шока не удается, видимо за счет непредотвратимой секвестрации жидкости в интерстиции всех органов. Фактически обычно получается, что это соотношение составляет 1:2-3, что и озвучено в большинстве рекомендаций по лечению шока.

Резюме. При лечении острой кровопотери тактика инфузионно-трансфузионной терапии:
- Начинают с кристаллоидов;
- Темп инфузии определяется уровнем АД. До остановки кровотечения не повышают систолическое АД выше 80-90мм рт.ст.;
-Соотношение кристаллоиды:коллоиды - 3-4:1;
- Вводят раствор соды из расчета 200мл 3% раствора на каждый литр инфузии или под контролем КЩС;
- После начала трансфузии СЗП и альбумина их объём учитывают при определении соотношения кристраллоиды:коллоиды. Прекращают или уменьшают объём вводимых синтетических коллоидов;
- После начала трансфузий раствор соды вводят только под контролем КЩС;
- Обязательно введение дофамина в кардиотонической дозе - 5-10 мкг/кг в минуту. Не прекращают введение дофамина после нормализации АД, доза уменьшается до «почечной» - 3-5мкг/кг в минуту. Продолжают введение дофамина в течении как минимум суток;
- Общий объём инфузионно-трансфузионной терапии может превышать объём кровопотери в 2-3 раза;

«Медленные» потери жидкости или прекращение поступления жидкости, приведшие к гиповолемическому шоку.

Механизм развития шока при медленных потерях жидкости или при прекращении поступления воды в организм несколько иной. Принципиальное отличие в том, что используются все компенсаторные механизмы - вода теряется и из интерстиция и из клеток.

В таких случаях объемная инфузия, а иногда и трансфузия носят суррогатный характер и могут навредить пациенту. Поэтому необходимо проводить ее обдуманно и под контролем лабораторных и функциональных данных.

В случаях, когда состояние дегидратации организма действительно доходит до шока, т.е. до нарушений микроциркуляции, для предотвращения прогрессирования ДВС-синдрома необходимо ввести гепарин. Можно применить НМГ, но лучше НФГ, т.к. при его применении возможен контроль эффективности.

Инфузию начинают с кристаллоидов, темп определяется уровнем АД.

Можно сразу стремиться к нормализации АД, т.к. кровопотери нет. В некоторых случаях даже при развития шока уровень АД может быть нормальным или даже повышенным. Никакого противоречия между понятием «шок» и повышенным АД нет, т.к. основным клиническим и патофизиологическим критерием шока является нарушение «питающего» - капиллярного кровотока.

В этот момент необходимо максимально быстро обследовать пациента, в первую очередь выяснить электролитный состав плазмы и ее осмолярность.

При невозможности определения осмолярности можно ее подсчитать по уровню натрия, калия, гликемии и азотемии. Обычно при развитии шока имеет место азотемия и гипергликемия и осмолярность повышена даже при умеренном снижении уровня натрия. Это должно сопровождаться чувством жажды у пациента - признака гиперосмолярной или очень тяжелой изоосмолярной дегидратации. Врача должно насторожить отсутствие жажды у шокового пациента, т.к. это может свидетельствовать о чрезмерно низком уровне натрия и гипоосмолярной дегидратации.

В зависимости от осмолярности в стартовую инфузию необходимо включить либо гипоосмолярный раствор 5% глюкозы (при гиперосмолярности - повышенный натрий, выраженное чувство жажды), либо гипертонический раствор натрия хлорида (при гипоосмолярности - низкий натрий, отсутствие чувства жажды).

Необходимость в применении коллоидов определяется вязкостью крови и по напряжению коагуляционного гемостаза. Показанием к коллоидам является высокий гематокрит или повышенный уровень фибриногена. Показанием может служить и гипопротеинемия при отсутствии возможности использовать альбумин. В любом случае при определении показаний к синтетическим коллоидам необходимо оценить функцию почек. При подозрении на ренальную ОПН можно использовать только Гелофузин.

При проведении инфузии у таких больных следует также помнить о том, что под инфузию свыше «венозной емкости» следует подготовить емкость и остальных сосудов, т.е. проводить децентрализацию - по мере стабилизации АД начинать вводить вазодилататоры. У больных с исходно повышенным АД вазодилататоры начинаю вводить сразу после начала инфузии. Препаратами выбора могут быть нитраты, магнезия, седатики.

По мере восполнения дефицита жидкости и разведения может возникнуть необходимость в трансфузиях. Для определения показаний к их применению необходимо повторить анализы после инфузии 1,5-2-х литров растворов.

Резюме. При лечении гиповолемического шока тактика инфузионно-трансфузионной терапии:
-Начинают с кристаллоидов;
-Темп инфузии определяется уровнем АД;
-Быстрейшая коррекция осмолярности;
- Соотношение кристаллоиды:коллоиды не применяется. Синтетические коллоиды вводят только при гемоконцентрации и гиперкоагуляции. С осторожностью при признаках почечной недостаточности;
-Раствор соды вводят только под контролем КЩС;
- Трансфузии начинают после разведения оставшейся в сосудах крови и только под контролем лабораторных данных;
-Введение вазопрессоров нежелательно;
- При гипотонии - введение дофамина в кардиотонической дозе - 5-10мкг/кг в минуту. Не прекращают введение дофамина после нормализации АД, доза уменьшается до «почечной» - 3-5 мкг/кг в минуту. Продолжают введение дофамина в течении как минимум суток;
- Общий объём инфузионно-трансфузионной терапии - не желательно превышать 1,5 объём суточной потребности в жидкости (60мл/кг) в первые 2-ое суток;
- Критерии прекращения объёмной инфузии - признаки выведения пациента из шока - нормализация АД и потепление кожных покровов, восстановление диуреза. Переходят к замещающей или корригирующей инфузионной терапии;
- ЦВД не используется как критерий волемии при тахикардии. Положительное ЦВД при тахикардии является признаком развития сердечной недостаточности.

– это внутривенное капельное или струйное вливание медицинских растворов по определённой схеме. Лекарственные препараты, поступающие сразу в кровоток, имеют лучшую биодоступность. Тяжёлые приводят к обезвоживанию и обменным нарушениям, требующим инфузионной терапии.

Инфузионную терапию проводят для коррекции патологических изменений в организме:

• восполнение дефицита жидкости и электролитов в организме, возникающего из-за рвоты и поноса;
• восстановление кислотно-щелочного равновесия;
• выведение токсинов;
• нормализация работы сердца и сосудистого тонуса;
• улучшение микроциркуляции и тканевого дыхания;
• профилактика сгущения крови, образования тромбов.

Показания

Инфузионную терапию проводят в инфекционном стационаре или в отделении реанимации. Если вы заметили у себя один из тревожных симптомов, вызывайте скорую помощь:

Как проводится инфузионная терапия?

Медицинские растворы вводят в вены локтевого сгиба или кисти. Для этого используют одноразовые стерильные системы для капельного вливания. Для удобства ставят периферический катетер. В тяжёлых случаях препараты вводят струйно с помощью шприца.

Если доступа в вены на руках нет, а состояние угрожает жизни, ставят катетер в подключичную вену. Это серьёзная манипуляция, которую проводит только анестезиолог-реаниматолог. В дальнейшем медицинская сестра подключает к центральному катетеру систему для капельниц.

Инфузионная терапия включает два этапа:

1. Базисный – восполнение потребности в жидкости и электролитах. Вводят физиологический раствор и 5% глюкозу.
2. Корригирующий – выявление дефицита определённых элементов с помощью анализов и его коррекция. Используют многокомпонентные растворы.

Выбор препарата и схема введения зависит от характера обменных нарушений. Общий суточный объём инфузии зависит от массы тела и степени обезвоживания.

• I (лёгкая) –130-170 мл/кг
• II (средней тяжести) – 170-200 мл/кг
• III (тяжёлая) – до 220 мл/

Во время инфузионной терапии контролируют суточный диурез, относительную плотность мочи, содержание электролитов в крови, уровень гематокрита. По результатам анализов корректируют дозировку лекарств.

Группы препаратов

Кристаллоиды

Кристаллоиды – это водные растворы низкомолекулярные солей, составляют основу инфузионной терапии кишечных инфекций.

Коллоиды

Это группа растворов веществ, имеющих высокую молекулярную массу. По сравнению с кристаллоидами, коллоиды медленнее выводятся из организма, дольше циркулируют в крови. Их применяют при выраженной интоксикации и низком артериальном давлении. При кишечных инфекциях назначают:

Растворы для парентерального питания

При поражении кишечника ухудшается всасывание питательных веществ, что приводит к их дефициту в организме. Нарушается образование энергии, синтез белков.

• Инфезол – раствор аминокислот и электролитов.
• СМОФлипид – жировая эмульсия, содержит соевое и оливковое масло, комплекс триглицеридов, рыбий жир.

Противопоказания

Внутривенные вливания назначают при тяжёлом течении кишечных инфекций, поэтому все противопоказания относительны. Если нарушения гомеостаза угрожают жизни пациента, инфузионную терапию все равно проводят.

• Плохой доступ к периферическим венам. Центральный катетер ставят только по жизненным показаниям.
• Гнойнички на коже рук.
• Острое психическое расстройство, неадекватное поведение. Для проведения инфузии пациента фиксируют к кровати.
• Отказ от процедуры.
• Аллергическая реакция на препарат.

Осложнения

Внутривенная инфузия может привести к негативным последствиям. Ожидаемый эффект от лечения должен оправдывать риск возможных осложнений.

08.05.2011 56691

Уважаемые коллеги, в этой статье мне бы хотелось отразить основные принципы проведения инфузионной терапии (ИТ) на догоспитальном этапе с точки зрения врача-анестезиолога-реаниматолога.

Мы рассмотрим в сжатом виде физиологические основы проведения инфузионной терапии, наиболее распространенные в практике СМП инфузионные среды, показания к ИТ, проведение ИТ в некоторых частных случаях. Прошу прощения за возможное обилие некоторых схем и формул (я постарался их максимально сократить), но, по моему глубокому убеждению, именно понимание основ ИТ гарантирует ее правильное проведение.

Итак, инфузионная терапия - это парентеральная жидкостная терапия, ос-новной целью которой является восстановление и поддержание объема и качественного состава жидкости во всех водных пространствах организма.

Немного физиологии и физики

Начнем с физиологии водного обмена. Необходимо четко представлять, что вся вода организма человека сосредоточена в нескольких секторах, обмен между которыми регулируется законами осмоса. Ниже представлена их упрощенная схема.

Общий объем воды у человека снижается с возрастом (у новорожденного он составляет 80% от МТ). Внутриклеточная жидкость – основная часть протоплазмы. Внеклеточная жидкость включает внутрисосудистый сектор (именно он для нас наиболее важен в плане проведения ИТ) и интерстициальный сектор. Выделяют также межклеточный сектор (жидкость внутри ЖКТ, полостей суставов, плевральной полости и т.д.), но я его намеренно не включил в схему с целью упрощения последней. Суточная потребность в воде у взрослого составляет в среднем 2-3 литра (при отсутствии ее повышенного потребления организмом – физическая работа, например). Жидкость выделяется в норме через почки (3/5 от всей выводимой жидкости), через ЖКТ (1/5) и через кожу (также 1/5). Количество мочи, выделяемой почками, зависит, прежде всего, от объема внеклеточной жидкости, именно поэтому диурез в реаниматологии традиционно считается маркером периферической перфузии.

Для нас также очень важным является такое понятие, как объем циркулирующей крови (ОЦК) , который составляет:
у мужчин – 70 мл/кг;
у женщин – 60 мл/кг.

Кровь по сосудам (в норме, вне мест разветвления) течет ламинарным потоком, а значит, к ней применимы все его законы. В частности, очень важный для нас закон Пуазейля:

Q – поток

Из формулы следует, что основное значение для потока имеет вязкость жидкости, радиус поперечного сечения трубки и ее длина. Обратите внимание, что давление – это всего лишь одна из переменных формулы потока. Это говорит о том, что использование одного лишь давления (АД, ЦВД, ДЗЛК….) в качестве показателя, характеризующего перфузию, в корне неверно.
Принципиальное значение для нас также играет зависимость потока от диаметра и длины трубки. Обратите внимание, что при уменьшении диаметра трубки в 2 раза, скорость потока через нее снижается в 16 раз! Увеличение длины трубки также негативно отражается на скорости потока через нее.
Вязкость также вносит значительный вклад в скорость потока. Для крови основным показателем, упрощенно характеризующим ее вязкость, является гематокрит. В связи с этим, следует помнить, что оптимальная величина гематокрита в этом аспекте составляет 0,30. Также вязкость растворов необходимо учитывать при выборе между кристаллоидами и коллоидами – последние имеют большую вязкость, и, следовательно, медленнее переливаются при прочих равных условиях.

Оснащение и сосудистый доступ

На сегодняшний день основными способами доставки инфузионных сред в сосудистое русло являются внутривенный и внутрикостный. Переливание растворов в артерию, не говоря уже о подкожном их введении, представляет лишь исторический интерес. Разнообразными производителями выпускаются различные системы для инфузий, периферические и центральные венозные катетеры, иглы для внутрикостных инфузий. Рассмотрим основные практические аспекты их выбора.

Системы для в/в инфузий . Тут правило одно – чем длиннее система, тем ниже поток через нее. Есть возможность поднять резервуар с раствором выше над уровнем тела, увеличив тем самым давление и, соответственно, поток, но возможность этого маневра в машине СМП ограничена, это следует понимать.

Резервуары для инфузионных сред . Здесь мы возвращаемся к одной больной теме для отечественного здравоохранения – у нас продолжается повсеместное использование растворов в стеклянной таре, что не только увеличивает вес емкости и увеличивает риск ее повреждения, но и повышает вероятность различного рода реакций, связанных с попаданием в кровоток пациента т.н. липида А, которым растворы нередко загрязняются в процессе их приготовления. Растворы же в пластиковых мешках легки, мобильны и очень удобны для использования в практике СМП. При массивной ИТ переливать из таких мешков можно, подложив их под тело пациента (разумеется, при этом полностью заполнив капельницу системы во избежание воздушной эмболии).

Катетеры . Периферические катетеры выпускаются различного диаметра. Следует четко представлять себе планируемую скорость и объем инфузии, и в соответствии с этим выбирать диаметр катетера. Помните, что скорость инфузии определяется диаметром самой узкой части системы для в/в введения растворов; как правило, этой частью является катетер. Диаметр вены и ее анатомическая принадлежность (периферическая или центральная) никакой роли в скорости инфузии не играет, если проходимость вены нормальная. Более того, через центральный венозный катетер, в связи с его большей длиной по сравнению с периферическим, скорость инфузии (при одинаковом диаметре катетеров) будет ниже. Все вышесказанное говорит о том, что катетеризация центральной вены для «увеличения скорости инфузии» при возможности установить периферический катетер крупного диаметра выглядит как совершенно неоправданная инвазивная манипуляция, могущая в условиях ДГЭ привести к массе жизнеопасных осложнений.

Цветовая маркировка периферического катетера отражает его диаметр:

Скорость потока через катетеры различного диаметра, мл/мин :

Центральные венозные катетеры обычно имеют схожую между собой структуру; диапазон диаметров у них существенно ниже. Могут выпускаться как сами по себе, так и в составе различных наборов для катетеризации центральных вен. Последний вариант самый удобный.

Иглы для внутрикостных инфузий . Внутрикостный доступ в последнее время приобретает все большую популярность, становясь методом выбора у пациентов на ДГЭ при недоступности периферических вен. Обсуждалась эта тема и на нашем сайте. Несмотря на то, что внутрикостный доступ вполне можно осуществить обычной иглой с мандреном (толстая спинальная игла, например), все же более удобно использование для этой цели специальных приспособлений.

Скорость инфузии при внутрикостном доступе также зависит от диаметра используемой иглы.

К выбору сосудистого доступа в условиях ДГЭ следует подходить очень осмотрительно. При наличии нормальной периферической венозной сети следует ограничиться установкой периферических катетеров (одного или нескольких). Отсутствие развитой подкожной венозной сети, когда доступ к периферическим венам либо совсем отсутствует, либо недостаточен для установки достаточного количества катетеров требуемого диаметра,при наличии абсолютных показаний к ИТ, требует осуществления внутрикостного либо центрального венозного доступа. Вместе с тем, ввиду значительного числа осложнений, катетеризации центральных вен в условиях догоспитального этапа следует всячески избегать. Не забывайте о наружной яремной вене!

Инфузионные среды

Препараты, применяемые для проведения ИТ носят название инфузионных сред. Мы не будем уклоняться от традиционного разделения всех инфузионных сред на кристаллоиды и коллоиды, рассмотрим инфузионные среды именно по этому принципу, но отдельно выделим также группу кровезаменителей со специфическим действием. Понимая, что аутогенные коллоиды не применяются в практике СМП, мы будем рассматривать только синтетические препараты. При обсуждении тех или иных препаратов мы будем обсуждать такое понятие, как волемический эффект – способность препарата привлекать воду в сосудистое русло из интерстиция за счет его более высокой осмолярности, увеличивая тем самым внутрисосудистый объем.

Кристаллоиды. Эта группа инфузионных сред включает в себя растворы электролитов и сахаров. Самые безопасные препараты, с точки зрения развития возможных реакций при переливании и отдаленных последствий. Осмолярность и состав их близки к этим показателям плазмы и внеклеточной жидкости, поэтому у кристаллоидных растворов отсутствует волемический эффект. Спустя некоторое время после введения в сосудистое русло, кристаллоиды равномерно распределяются между интестициальным и внутрисосудистым секторами, при этом во внутрисосудистом секторе остается примерно четверть от введенного объема (см. схему выше). Это обязательно необходимо учитывать при расчете объема и скорости инфузии. Это правило не касается растворов глюкозы, но этот вопрос мы рассмотрим позже.

Рассмотрим некоторые отдельные препараты.

Изотонический (0,85-0,9 %) раствор хлорида нат-рия (физиологический раствор) был первым раствором, примененным для лечения кровопотери и дегидратации.
1 л раствора содержит: Na+ - 154 ммоль, С1 - 154 ммоль. Общая осмо-лярность 308 мосм/л, что несколько выше осмолярности плазмы. рН 5,5- 7,0. Применяется главным образом при гиповолемических состояниях самого разнообразного генеза, как донатор натрия и хлора при поте-рях внеклеточной жидкости. Является стартовым раствором для большинства состояний, требующих проведения ИТ. Раствор хорошо совмещается со всеми кровезаменителями. Использовать изотонический раствор как универсальный раствор в условиях стационара нельзя, так как в нем мало сво-бодной воды, нет калия; раствор имеет кислую реакцию и усиливает гипокалиемию, однако этим правилом можно пренебречь на догоспитальном этапе. Противопоказан при подозрении на гипернатриемию и гиперхлоремию.

Раствор Рингера - изотонический электролитный раствор, 1 л которого содержит: Na+ - 140 ммоль, К+ - 4 ммоль, Са2+ - 6 ммоль, Сl- - 150 ммоль. Осмолярность 300 мосм/л. Этот раствор используют в качестве кровезаменителя с конца прошлого века. Раствор Рингера и его модифика-ции широко применяются и в настоящее время. Это физиологический замещающий раствор со слабовыраженными кислотными свойствами.
Используют при гиповолемии разнообразного генеза, для замещения потери внеклеточной жидкости, в том числе крови. Противопоказан при массивных ожогах (калий!), подозрении на гиперхлоремию и гипернатриемию.

Полиионные растворы (ионостерил, плазмалит и др .) имеют электролитный состав, близкий к составу плазмы крови. Оптимальны для замещения дефицита внеклеточной жидкости (шок, гиповолемия).

Корригирующие растворы (дисоль, хлосоль, ацесоль, сода и др.) назначаются только после анализа ионного состава плазмы и кислотно-основного состояния, поэтому на догоспитальном этапе использоваться не должны.

Растворы глюкозы применялись ранее для восполнения ОЦК при гиповолемии различного генеза. Однако от их использования в этой целью в последние годы полностью отказались в связи с тем, что глюкоза через короткое время после введения, проходя все циклы своего метаболизма, превращается в свободную воду, которая уходит во внутриклеточный сектор. В настоящее время единственным показанием для назначения растворов глюкозы на ДГЭ является доказанная гипогликемия.

Коллоиды. Мы будем рассматривать только синтетические коллоиды, по понятным причинам. Коллоидные растворы содержат в своем составе высокомолекулярные вещества с высоким онкотическим давлением, что позволяет им привлекать жидкость из интерстиция в сосудистое русло (волемический эффект). На мой взгляд, использование препаратов этой группы наиболее всего оправдано при гиповолемическом (травматическом, геморрагическом) шоке 2-й и 3-й стадий, когда возместить требуемый объем одними кристаллоидами невозможно ввиду их недостаточного количества (в отличие от стационара, где пациенту запросто можно перелить в течение часа 3-4 литра кристаллоидов, далеко не все бригады СМП могут похвастать наличием такого запаса растворов). Напротив, применение одних коллоидов в первой стадии шока (когда патофизиологически отмечается дегидратация интерстициального пространства) нецелесообразно, так как они усиливают переход жидкости из интерстиция в сосудистое русло. В терапии этой стадии производится возмещение интерстициального объема, поэтому наиболее оправдано использование кристаллоидов.

Рассмотрим группы препаратов коллоидов.

Декстраны. Первые коллоиды, их аналоги начали применяться еще во время первой мировой войны. Являются веществами, состоящими из полимеров глюкозы со средней молекулярной массой 40 000 (реополиглюкин) и 70 000 (полиглюкин) Д. Волемический эффект полиглюкина продолжается 5-7 часов, реополиглюкина – 1-2 часа. Низкомолекулярные дестраны (реополиглюкин) обладают выраженным дезагрегационным действием. Все декстраны очень распространены на просторах СНГ ввиду их дешевизны, и по-прежнему применяются широко по инерции. Имеют ряд недостатков, к которым, прежде всего, относится отрицательное воздействие на систему гемокоагуляции (провоцируют и усиливают фибринолиз, инактивируют шестой фактор). Также следует не забывать об отрицательном воздействии этих препаратов на паренхиму почек («декстрановый ожог»). Метаболизируются декстраны в организме чрезвычайно медленно, накапливаясь в ретикуло-гистиоцитарной системе. Аллергические реакции (в том числе и фатальные) встречаются при переливании декстранов довольно часто, причем риск получить фатальную аллергическую реакцию на декстраны оценивается исследователями так же, как и риск умереть от острого аппендицита.
Показания: дефицит внутрисосудистого объема (острая гиповолемия). Реополиглюкин применяют также при нарушениях микроциркуляции разнообразного генеза.
Максимальная суточная доза препаратов декстрана – 1000 мл.
Препараты: полиглюкин, реополиглюкин, макродекс, реомакродекс и др.

Желатин и его аналоги. Находили и находят широкое применение. Содержат пептиды с различной молекулярной массой. Волемический эффект ниже, чем у декстранов и продолжается всего несколько часов. Ранее считалось, что препараты желатина не влияют на систему свертывания, но оказалось, что это далеко не так. Желатин увеличивает время кровотечения, ухудшает формирование сгустка и агрегацию тромбоцитов. Интересная ситуация также сложилась в связи с угрозой распространения посредством препаратов желатина возбудителя трансмиссивной спонгиоформной энцефалопатии (бешенства коров), который не уничтожается обычными режимами стерилизации.
Совместное применение препаратов декстранов и желатина влечет за собой развитие геморрагий, так как их негативное действие на свертывающую систему взаимно усиливается.
Показания: острая гиповолемия.
Препараты желатина нежелательно применять на поздних сроках беременности – при их применении отмечаются поражения эндотелия, увеличение его проницаемости, увеличение выброса гистамина со всеми вытекающими последствиями.
Препараты: желатиноль, геможель, МФЖ.

Препараты гидроксиэтилкрахмала (ГЭК). Относительно новая группа коллоидных кровезаменителей, получаемых из амилопектинового крахмала (природный полисахарид). Молекула ГЭК состоит из полимеризированных остатков глюкозы. Препараты ГЭК дают выраженный волемический эффект, продолжительность которого зависит от молекулярной массы препарата и степени замещения. ГЭКи нетоксичны, не оказывают выраженного отрицательного действия на коагуляцию крови (хотя их доза при гипокоагуляции должна быть снижена) и крайне редко вызывают тяжелые аллергические реакции.
Показания: острая гиповолемия.
К препаратам ГЭК относятся : рефортан, стабизол, ХАЕС-стерил, волекам и т.д.

Кровезаменители со специфическим эффектом. Здесь я коснусь отдельных препаратов, которые так или иначе нашли свое применение на ДГЭ.

Осмодиуретики. Основное показание для назначения на ДГЭ – отек головного мозга. Обычно используется маннитол - гиперосмолярный раство-р шестиатомного спирта маннита, стимулирующий диурез. В организме он не метаболизируется и выделяется почками.
Противопоказан при декомпенсированной почечной недостаточности, острой сердечной недостаточности, шоке.
Разовая доза 20 % раствора - 200 - 400 мл. Вводят в те-чение 30-60 мин.

Коллоиды с дезинтоксикационным эффектом. Устаревшая группа препаратов на основе поливинилпирролидона и поливинилового спирта. Типичные представители: гемодез, неогемодез, полидез. Дают массу побочных эффектов, начиная с тяжелых пирогенных реакций и кончая поражением паренхиматозных органов. В настоящее время их применение категорически не рекомендуется.

Алгоритм практического проведения инфузионной терапии на ДГЭ

1. Определить показания для проведения инфузии. Инфузионная терапия на ДГЭ, как и любое иное лечебное средство, должна применяться только по строгим показаниям. Капать бабушкам милдронат по их желанию не входит в задачи СМП.
2. Определить место проведения ИТ (на месте, в процессе транспортировки).
3. Определить объем инфузионной терапии, и ее качественный состав в соответствии с имеющимися препаратами и их количеством.
4. Определить необходимую скорость инфузии. В одном миллилитре кристаллоидного раствора содержится в среднем 20 капель.
5. В соответствии с определенным объемом и скоростью решить вопрос о сосудистом доступе (периферия, центральная, одна или несколько). Никогда не ограничивайтесь одним катетером (даже крупного диаметра) в случае шока – есть риск потерять вену во время транспортировки.
6. Осуществить сосудистый доступ (один или несколько), самое пристальное внимание уделить фиксации катетера.
7. Начать инфузионную терапию.
8. В процессе проведения инфузии четко представлять:

• скорость инфузии;
• объем перелитого;
• динамику состояния пациента,

корригируя в соответствии со всем этим лечебные мероприятия.
9. При сдаче пациента в стационаре предоставить информацию врачу, который принимает больного, о том, сколько, чего и с какой скоростью было перелито пациенту. Отразить всю эту информацию в карте вызова и сопроводительном листе.

Проведение инфузионной терапии в отдельных клинических ситуациях

Гиповолемический (геморрагический, травматический) шок. Инфузионная терапия – основное средство лечения гиповолемического шока. Все остальные мероприятия (иммобилизация, обезболивание, специфическая терапия) имеют второстепенное значение и проводятся только на фоне адекватной инфузии. Частой ошибкой является назначение обезболивающих препаратов при шоке без поддержки инфузией гемодинамики, что зачастую приводит к катастрофическому обвалу последней.
Для ориентации в вопросах объема и скорости инфузии при гиповолемическом шоке мне более всего импонирует схема Американской Коллегии Хирургов, в которой расчет объема ИТ производится на основании дефицита ОЦК. В соответствии с этой схемой выделяется четыре класса гиповолемии:

Кровопотеря менее 10% ОЦК (менее 500 мл) лечения не требует, протекает бессимптомно.

Клиника. 1-й класс – клиника может отсутствовать, либо имеется ортостатическая тахикардия. Имеется дефицит жидкости в интерстциальном секторе.
2-й класс – ортостатическая гипотензия, беспокойство, легкая заторможенность.
3-й класс – артериальная гипотензия в горизонтальном положении, олигурия, оглушение.
4-й класс – выраженная гипотензия, анурия, сопор и кома.

Всегда помните, что помимо объема кровопотери, большое значение имеет скорость последней. Молниеносная кровопотеря 50% ОЦК способна привести к немедленной гибели больного вследствие развития синдрома «пустого сердца». В то же время, достаточно объемная кровопотеря, растянутая во времени, нередко переносится больными достаточно хорошо.

Дефицит ОЦК ориентировочно рассчитывается по приведенной выше таблице.

Восполнение объема производится препаратами кристаллоидов и коллоидов. При возмещении дефицита ОЦК препаратами кристаллоидов их объем должен в 3 – 4 раза превышать ориентировочный дефицит ОЦК. При использовании коллоидов их объем должен быть равен двум третям либо всему дефициту ОЦК. На практике используется сочетанное применение препаратов коллоидов и кристаллоидов в соотношении 1: 1, 1: 2 , 1: 3.
Ориентировочная схема возмещения в зависимости от класса гиповолемии и дефицита ОЦК представлена в таблице.

Примечание к таблице. Понятно, что ни о каком полноценном возмещении кровопотери 3 и 4 классов на ДГЭ в условиях отсутствия препаратов крови говорить не приходится, тем не менее, задача персонала СМП – максимально стабилизировать пациента имеющимися в наличии растворами.

Малообъемная инфузионная терапия получила распространение в последние годы именно среди работников служб медицины катастроф. И это понятно, так как именно объем и скорость возмещения всегда были проблемными вопросами для работников догоспитального этапа. Сущность малообъемной инфузионной терапии заключается в использовании гипертонического раствора натрия хлорида, который путем резкого повышения осмолярности плазмы привлекает воду в сосудистое русло, помогая тем самым выиграть время. Использование гипертонического раствора натрия хлорида при гиповолемическом шоке, как в эксперименте, так и в клинике, показало его несомненные преимущества.
Одновременно применяют гетерогенные коллоидные растворы (10 % раствор декстрана-60-70 или гидрооксиэтилкрахмал), которые повышают онкотическое давление плазмы и тем самым оказывают гемодинамическое действие. Одновременное применение гипертонического раствора натрия хлорида и коллоидов проявляется в сочетанном эффекте, связанном с повышением осмолярности плазмы и онкотического давления. Цель применения коллоидов в этом сочетании - удержание возмещенного внутрисосудистого объема в течение длительного времени.
Основные эффекты, наблюдаемые при введении гипертонического раствора натрия хлорида приГШ:
быстро повышает АДи сердечный выброс;
повышает эффективную тканевую перфузию;
снижает риск отсроченной полиорганной недостаточности.
В то же время не следует забывать об опасностях применения солевых растворов. К потенциальным опасностям их использования следует отне-сти развитие гиперосмолярного состояния, отрицательный инотропный эффект (вследствие быстрой инфузии), усиление кровопотери в случае неостановленного кровотечения.
Главным отличием данного метода является «малообъемный прин-цип», т.е. общий объем жидкостного возмещения кровопотери должен быть во много раз меньше, чем при использовании изотонических кристаллоидных растворов.

Методика малообъемной инфузии:
общий объем вводимого гипертонического раствора хлорида натрия должен составлять 4 мл/кг массы тела, т.е. от 100 до 400 мл;
раствор вводят дробно болюсно по 50 мл с небольшими перерывами (10-20 мин);
введение солевого раствора комбинируют с 10 % ратаствором декстрана-60-70, либо с препаратами ГЭК;
введение растворов прекращают при нормализации АД, стабильной гемодинамике и других признаках отсутствия шока.

Критерии эффективности инфузионной терапии при гиповолемическом шоке:

1. Повышение и стабилизация систолического АД на уровне выше 100 мм рт. ст.
2. Снижение ЧСС ниже 100 уд/мин.
3. Восстановление сознания (признак адекватной перфузии головного мозга).
4. Улучшение микроциркуляции (цвета и температуры кожных покровов).

При наличии у пациента с гиповолемическим шоком миокардиальной недостаточности (признаками которой могут быть появление одышки, влажных хрипов в нижних отделах легких на фоне массивной инфузии) требует присоединения инотропной поддержки (дофамин). Особо хочу подчеркнуть, что введение инотропных и вазактивных препаратов производится только после хотя бы частичного возмещения ОЦК.

Дегидратации различного генеза. Чаще всего приходится иметь дело с изотонической дегидратацией (потери воды и солей в равных количествах) при кишечных инфекциях, неукротимой рвоте, диарее, лихорадке. Как правило, они не требуют быстрой высокообъемной инфузии. Для возмещения дефицита жидкости применяются обычно кристаллоидные растворы в начальной дозе 10 мл/кг массы тела больного. Коллоидные препараты в сочетании с кристаллоидами применяют только при явных признаках дегидратационного шока (значительная гипотензия, тахикардия, нарушения сознания).

Анафилактический шок требует быстрой инфузии препаратов кристаллоидов в сочетании с использованием адреналина. Обычно переливают струйно 2500 – 4000 мл изотонического раствора хлористого натрия. В сочетании с прекращением капиллярной утечки, которое вызывает адреналин, инфузионная терапия способствует наполнению сосудистого русла и стабилизации гемодинамики.

Ожоги. Тяжелые распространенные ожоги сопровождаются выраженной гиповолемией, связанной с утечкой жидкости из сосудов в интерстиций вследствие генерализованного повышения проницаемости капилляров, испарением воды с ожоговой поверхности, перераспределением жидкости в зону повреждебний. Неадекватная ИТ – одна из самых частых причин летальности ожоговых больных. Инфузия должна начинаться на догоспитальном этапе и продолжаться в условиях стационара. В первые сутки для инфузии используют только кристаллоидные растворы, так как вследствие повышенной кпиллярной утечки применение коллоидов ведет к их попаданию в интерстиций с последующим развитием значительных отеков. Осторожность следует соблюдать при введении полиионных кристаллоидных растворов, содержащих калий – его содержание в плазме ожоговых больных повышено, особенно при отсутствии адекватного диуреза, что может быстро привести к гиперкалиемии. Для расчета объема инфузии при ожогах в настоящее время общепризнанной считается формула Паркланда:

Vинфузии = 4 х МТ х % ожога

где МТ – масса тела пациента.
Объем рассчитывается на первые сутки, причем половина его должна быть перелита за первые шесть часов. В соответствии с этим и строят программу инфузии на догоспитальном этапе.

Пример расчета: пациент весом 70 кг, площадь ожога 25% поверхности тела. Расчет: 4 х 70 х 25 = 7000 мл. Половину этого объема требуется перелить за 6 часов – 3500 мл. Следовательно, за первый час пациенту требуется перелить округленно 600 мл.

Обезболивание и прочие мероприятия ожоговому пациенту проводят только после начала инфузионной терапии.

Черепно-мозговая травма. При отсутствии гиповолемии инфузия при ЧМТ ограничивается только суточной потребностью пациента в жидкости. Оптимальным стартовым раствором для ее проведения является изотонический раствор натрия хлорида. Инфузию начинают медленно, ориентируясь на показатели гемодинамики и неврологический статус пациента. Форсированное введение жидкости может привести к нарастанию отека мозга со всеми вытекающими последствиями; в то же время, нестабильная гемодинамика у пациента с ЧМТ не менее опасна в этом отношении. Следует поддерживать систолическое АД в пределах 120-150 мм рт. ст., не допуская при этом водной перегрузки и используя вазопрессорные препараты при необходимости.

Пациенты с кардиальной патологией обычно очень плохо переносят нагрузку объемом (если у них нет исходной гиповолемии). Исключением в кардиологии, требующим проведения активной инфузионной терапии, является инфаркт миокарда правого желудочка. В этом случае только с помощью инфузии можно поддерживать адекватный сердечный выброс. Во всех остальных случаях введение жидкости пациенту с сердечной патологией должно быть максимально ограничено. Все препараты, требующие инфузии (нитроглицерин, дофамин и т.д.) разводят в минимальном количестве растворителя. Инфузионную терапию таким пациентам проводят крайне осторожно, ориентируясь на общее состояние, показатели гемодинамики, аускультативную картину в легких.

Кетоацидотическая и геперосмолярная кома при сахарном диабете. Инфузионная терапия при этом состоянии на догоспитальном этапе ограничивается инфузией изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 15-20 мл/мин, причем инфузию продолжают и в процессе транспортировки. Общий объем инфузии должен быть 500-1000 мл у взрослых и 10 мл/кг у детей. Нельзя вводить соду, калий-содержащие растворы и инсулин.

Часто встречающиеся ошибки при проведении инфузионной терапии

1. Недостаточный объем и скорость инфузии. Часто встречается при проведении терапии гиповолемического шока. Приводит к неэффективности инфузии, дальнейшей дестабилизации гемодинамики и усугублению полиорганной дисфункции. Всегда следует устанавливать такое количество катетеров, которое необходимо для адекватной инфузии!
2. Чрезмерно активная и объемная инфузия. Перед началом ИТ всегда следует оценить состояние сердечно-сосудистой системы пациента на предмет наличия миокардиальной недостаточности. Особенно опасна чрезмерная инфузия у детей раннего возраста, которых всегда лучше немного недолить, чем перелить. Перегрузка объемом приводит к нарастанию левожелудочковой недостаточности вплоть до развития отека легких. Никогда не забываете известный афоризм реаниматологов о том, что инфузионной терапией утоплено больше людей, чем утонуло в Ла-Манше.

Клинический случай. Пациент М. 47 лет, находился в ОРИТ по поводу тяжелой сочетанной травмы. Больному проводилась ИВЛ. Дежурный врач-реаниматолог, обратив внимание на низкое ЦВД (0 см вод. ст.) и некоторую гипотензию (АД 100/60 мм рт. ст.), решил увеличить объем инфузионной терапии, несмотря на то, что диурез у пациента был вполне достаточным. Врач произвел инфузию 2000 мл кристаллоидных растворов за 1 час, но, получив лишь небольшой рост ЦВД (2 см вод. ст.), перелил пациенту еще 2000 мл кристаллоидов за последующий час. Состояние пациента резко ухудшилось, развилась картина острой левожелудочковой недостаточности с последующим отеком легких. Отек легких был купирован, пациент через сутки был снят с ИВЛ, дальнейшее течение болезни без особенности, с выздоровлением.

Ошибкой врача была ориентация на один показатель – ЦВД и игнорирование при этом других признаков адекватной перфузии тканей, что и привело к совершенно необоснованному назначению инфузии.

1. Отказ от инотропной поддержки при развитии у пациента признаков сердечной недостаточности в процессе проведения массивной инфузионной терапии также приводит к развитию острой левожелудочковой недостаточности.
2. Применение инотропов до хотя бы частичного восполнения ОЦК приводит к усугублению централизации кровообращения, ухудшению органного кровотока и развитию полиорганной недостаточности. В первую очередь страдают печень и почки.
3. Назначение растворов глюкозы с целью инфузии приводит к развитию внутриклеточных отеков и недостаточному гемодинамическому эффекту инфузии, так как растворы глюкозы быстро покидают сосудистое русло.
4. Назначение коллоидных растворов при дегидратационном синдроме (если нет шока) приводит к дальнейшему усугублению дегидратации интерстициального сектора.
5. Назначение одних коллоидов при восполнении ОЦК при гиповолемическом шоке также ведет к дегидратации интерстициального пространства.

В заключение мне бы хотелось подчеркнуть, что инфузионная терапия является мощнейшим оружием в руках специалиста при ее грамотном и своевременном применении и нередко определяет дальнейший исход течения заболевания. Поэтому отказ от нее на догоспитальном этапе в тех случаях, когда она необходима, выглядит совершенно неоправданным и преступным. Никогда не пытайтесь капать «на глаз», это чревато как недостаточной, так и избыточной инфузией. Всегда оценивайте и анализируйте состояние пациента в процессе проведения инфузионной терапии.

Швец А.А. (Граф)

Жидкие растворы, предназначенные для введения в организм через кровеносный сосуд, называются инфузионными растворами .

Обязательными свойствами для инфузионных растворов являются:

• текучесть,
• не токсичность в терапевтической дозе, как для компонентов крови, так и для органов,
• достаточно легкая дозированность,
• нейтральность инфузионной среды, особенно для различных препаратов,
• относительная стабильность, применяемых растворов.

Классификация инфузионных растворов и назначение

По основным характеристикам инфузионных сред, выделяют несколько групп растворов. В разных классификациях существует от 4 до 6 групп. Но более приемлемой выглядит так называемая "рабочая" классификация. Здесь, все инфузионные растворы разделены следующим образом.

• кристаллоиды.
• коллоиды.
• препараты компонентов крови.

В ее основе лежит принадлежность к неорганическим и органическим веществам, а также обладание или нет онкотическими свойствами, что поределает их свойства и показания для применения.

Инфузионные растворы: кристаллоиды

Основой для всех растворов является NaCL. Он же является растворителем, и он же может сам оказывать определенные эффекты. Дело в том, что плазма крови и межклеточная жидкость имеют концентрацию хлора и натрия в пределах 0,9%. Грубо говоря в 100 мл мене 1мг соли, а именно 900мкг. Все это дает возможность инфузионным растворам с концентрацией соли 0,9% быть нейтральными по отношению к буферным системам крови. По-другом такие растворы называются изотоническими.

К ним относя: физиологический раствор и раствор Рингера-Лока. Также, с известной долей условности, можно отнести хлосоль, дисоль, трисол. Дело в том, что по концентрации хлорида натрия они являются изотоническими. Но, с другой стороны в них добавлены другие соли, что при вливании данных растворов в большом количестве может привести к смешению электролитного баланса.

Также к кристаллоидам относятся растворы электролитов, которые превышают физиологическую норму и поэтому называются гипертоническими, и растворы с концентрацией солей ниже - гипотонические. Но только первые нашли широкое применение в медицине. Тогда как вторые применяются чаще при различных экспериментальных моделированиях на базах НИИ.

К гипертоническим растворам относят растворы глюкозы (5%, 25% и 40%), раствор соды, раствор поваренной соли (10% и 20%).

Отдельно рассматриваются растворы из органических кислот: янтарная, уксусная и др. Хотя, надо надо заметить, что в качестве растворитель используется физраствор. Одним из не многих и самым известным является реамберин.

Не смотря на достаточно широкую разницу в качественном составе, кристаллоиды имеют схожие показания.

• первичное восполнение ОЦК. Например, при кровопотере мене 10-15% и малой скорости кровотечения. Здесь применяются физраствор и р-р Рингера. Раньше, до появления современных коллоидов, эти растворы являлись обязательным при геморрагическом и других видах шоков, в качестве "препаратов" первого этапа.
• растворители для многих лекарственных средств. Для этих целей широко используются в основном изотонические и слабогипертонические (до 5-10%) растворы: физраствор, стерофундин, глюкоза 5%, р-р Рингера.
• восполнение дефицита тех или иных электролитов: стерофундин, трисоль, хлосоль, глюкозо-инсулин-калиевая смесь (на медицинском сленге - "полярка").
• кровоостанавливающее средство: раствор аминокапроновой кислоты.
• восполнение дефицита энергии, детоксикация: реамберин.

Инфузионные растворы: коллоиды

В их основе лежат полимерные органические соединения. Они обладают так называемой "активным" осмосом. То есть, в отличии от кристаллоидов, осмотическая активность которых проявляется только при градиенте (разнице), коллоиды сами проявляют эту активность. Поэтому, данная группа растворов, в первую очередь предназначена для коррекции осмотического давления в кровеносном сосуде. Что приводит к стабилизации ОЦК, объема межклеточной жидкости, а значит и гемодинамики в целом. Другими словами, коллоидные растворы поддерживают артериальное давление на оптимальном уровне.

К таким растворам относят: полиглюкин, реополиглюкин, стабизол, гелофузин, рефортан, волювен, венозол. Отдельно рассматривается перфторан, так как этот препарат, кроме своих свойств колоидного раствора, способен "переносить кислород". В результате он более предпочтителен при массивной кровопотере. Особенно, если нет адекватной гемотрансфузии - переливания компонентов крови.

Инфузионные растворы: препараты крови

В отличи от двух предыдущих групп, эти препараты готовятся из "живого" сырья. А именно из крови животных и человека. Поэтому, они ближе всего по своим свойствам напоминают кровь. С другой стороны, они несут определенную антигенную нагрузку. То есть являются своего рода аллергичными, что и ограничивает их применение в объеме. Обычно он не превышает 500, реже 1000 мл/сутки.

В данную группу входят ряд препаратов, которые и определяют (своим строением) область применения.

• Альбумины. Показаны при гипопротеинемиях - снижении общего количества белка в крови.
• Плазма. Является очищенной от всех клеточных компонентов крови, что определяет основные ее свойства: детоксикация, коррекция текучести и объема циркулирующей крови - рео- и волюмокоррекция.
• Тромбоцитарная масса. Применяется при дефиците тромбоцитов крови.
• Эритроцитарная масса. Содержит только эритроциты крови. Используется при состояниях, в основе которых лежат низкие показатели гемоглобина.
• Лейкоцитарная масса. Чаще всего используются растворы нейтрофилов и моноцитов. Область применения данных препаратов ограниченна редкими случаями врожденных иммунодефицитов.

Инфузионная терапия - это парентеральная жидкостная терапия. Ее ос­новной целью является восстановление и поддержание объема и качественного состава жидкости во всех водных пространствах организма - в сосудистом, внеклеточном и клеточном. Инфузионная терапия применяется только в тех случаях, когда невозможен или ограничен энтеральный путь усвоения жидкос­ти и электролитов, или имеется значительная кровопотеря, требующая не­медленного возмещения.

Инфузии растворов должны проводиться с учетом имеющихся нарушений системы регуляции водного и электролитного обмена, в которой участвуют в первую очередь почки, надпочечники, гипофиз и легкие. Эта регуляция нарушается при самых разнообразных состояниях и заболевани­ях, например при шоке, сердечной и почечной недостаточности, в послеоперационном периоде, при гастроинтестинальных потерях, несбаланси­рованном поступлении и выделении жидкости.

Инфузионная терапия включает в себя базисную терапию, т.е. обеспечение физиологической потребности организма в воде и электролитах, и корригирующую терапию, целью которой является коррекция имеющихся нарушений водно-электролитного баланса, в том числе концентрации белков и гемоглобина крови. Общий объем инфузионной терапии складыва­ется из двух частей: 1) объема и состава инфузионных сред для базисного обеспечения; 2) объема и состава инфузионных сред для коррекции нарушений. Таким образом, суточный объем инфузионной терапии в зависимости от выявленных нарушений может быть большим или приравнивать­ся только к физиологическим условиям поддержания баланса воды и электролитов.

Для составления общей программы инфузионной терапии необходим пересчет общего содержания электролитов и свободной воды в растворах. Выявляют противопоказания к назначению того или иного компонента лечения. Путем подбора базисных инфузионных растворов и добавления электролитных концентратов создается основа для сбалансированной жидкостной терапии. Как правило, при инфузионной терапии в процессе осуществления программы требуется коррекция. Продолжающиеся патологические потери должны быть адекватно возмещены. При этом объем и со­став теряемых жидкостей (выделения из желудка и кишечника, по дренажам, диурез и т.д.) необходимо точно измерять и, по возможности, опреде­лять их состав. Если это не удается, то нужно исходить из данных ионограмм и подбирать подходящие растворы.

В табл. 26.1 представлен электролитный состав биологических жидкостей организма. Пользуясь таблицей, выбирают необходимые инфузионные среды, соответствующие патологическим потерям. При очень тяжелых на­рушениях необходимо проводить обширную коррекцию, и доля базисных растворов оказывается небольшой. В этих случаях базисные растворы ис­пользуются как дополнение к корригирующим.

Таблица 26.1.

Потеря воды и электролитов в биологических жидкостях

Жидкость	Средний объем потерь, мл/24 ч	Концентрация электролитов, ммоль/л
		Na +	К +	Cl —	НСО 3 —
Плазма крови		136-145	3,5-5,5	98-106	23-28
Желудочный сок	2500
содержащий НС1		10-110	1-32	8-55	0
не содержащий НС1		8- 120	1-30	1000	20
Желчь	700-1000	133-156	3,9-6,3	83-110	38
Панкреатический сок	1000	113-153	2,6-7,4	54-95	110
Секрет тонкого кишечника	3000	72-120	3,5-6,8	69- 127	30
» илеостомы свежей	100-4000	112-142	4,5-14	93-122	30
» » старой	100-500	50	3	20	15-30
» цекостомы	100-3000	48-116	11,1-28,3	35-70	15
Жидкая фракция фекалий	100	10	10	15	15
Пот	500-4000	30-70	0-5	30-70	0

Проведение инфузионной терапии

Во всех случаях требуется составление программы инфузионной терапии с обоснованием ее в истории болезни. Важнейшие условия правильности инфузионной терапии: дозировка, скорость инфузии, состав растворов. Следует помнить, что передозировка часто более опасна, чем некоторый дефицит жидкости. Инфузии растворов, как правило, проводятся на фоне нарушенной системы регуляции водного баланса, поэтому быстрая кор­рекция часто невозможна и опасна. Выраженные нарушения водно-электролитного баланса и жидкостного распределения обычно требуют длительной многодневной терапии. Особенное внимание при проведении инфузионной терапии следует уделять больным с сердечной, легочной и почечной недостаточностью, больным пожилого и старческого возраста. Обязателен контроль клинического состояния больного, гемодинамики, дыхания, диуреза. Лучшие условия достигаются при мониторинге функций сердца, легких, мозга, почек. Чем тяжелее состояние больного, тем чаще проводят исследования лабораторных данных и измерения различных клинических показателей. Большое значение имеет ежедневное взвешивание больного (весы-кровать). В среднем обычные потери должны составлять не более 250-500 г в день.

Пути введения инфузионных растворов

Сосудистый путь.

Общенаправленная терапия. Наиболее часто введение инфузионных растворов осуществляют путем венепункции в локтевом сгибе. Несмотря на широкое распространение, этот путь введе­ния имеет недостатки. Возможны подтекание раствора в подкожную клет­чатку, инфицирование и тромбоз вены. Исключается введение концентри­рованных растворов, препаратов калия, раздражающих сосудистую стенку, и т.д. В связи с этим целесообразно менять место пункции через 24 ч или при появлении признаков воспаления. Необходимо избегать сдавления руки выше места пункции, чтобы не препятствовать току крови по ходу вены. Стараются не вводить гипертонические растворы.

Чрескожная пункция с введением микрокатетеров в вены руки обеспечивает достаточную подвижность конечности и значительно повышает надежность введения сред. Незначительный диаметр катетеров исключает возможность массивных инфузии. Таким образом, сохраняются недостат­ки пункционного пути.

Венесекция (катетеризация с обнажением вены) позволяет вводить катетеры в верхнюю и нижнюю полые вены. Сохраняется опасность инфицирования раны и тромбоза вен на протяжении, ограничен срок пребыва­ния катетеров в сосудах.

Чрескожная катетеризация верхней полой вены подключичным и надключичным доступами и внутренней яремной вены обладает несомненными преимуществами для инфузионной терапии. Возможны самое длительное функционирование из всех доступных путей, близость сердца и информация о центральном венозном давлении. Введение фармакологических средств приравнивается к внутрисердечным инъекциям. При реанимации должен быть обеспечен высокий темп инфузии. Этот путь позволяет осуществить эндокардиальную стимуляцию. При этом нет ограничений к введению инфузионных сред. Создаются условия для активного поведения больного, облегчается уход за ним. Вероятность тромбоза и инфицирования при соблюдении всех правил асептики и ухода за кате­тером минимальна. Осложнения: локальные гематомы, гемопневмоторакс, гидроторакс.

Специальная терапия.

Катетеризация пупочной вены и интраумбиликальные инфузии обладают свойствами инфузии в централь­ные вены. Преимущество внутриорганного введения используется при патологии печени, однако при этом отсутствует возможность измерения ЦВД.

Внутриаортальные инфузии после чрескожной катетеризации бедренной артерии показаны при реанимации для нагнетания сред, улучшения регионарного кровотока и подведения лекарственных веществ к органам брюшной полости. Внутриаортальное введение предпочтительно при мас­сивной инфузионной терапии. Артериальный путь позволяет получать точ­ную информацию о газовом составе крови и КОС при исследовании соот­ветствующих проб крови, а также проводить мониторное наблюдение за АД, определять МОС методом циркулографии.

Несосудистыи путь.

Энтеральное введение предполагает наличие тонкого зонда в кишечнике, который проводят туда интраоперационно либо с использованием эндоскопической техники.

При введении в кишечник хорошо усваиваются изотонические, солевые и глюкозированные растворы, специально подобранные для энтерального питания смеси.

Ректальное введение растворов ограничено, так как в кишечнике практически возможно усвоение только воды.

Подкожное введение крайне ограничено (допустимо только введение изотонических растворов солей и глюкозы). Объем вводимых жидкостей в сутки должен быть не более 1,5 л.

Катетеризация вен и артерий

Катетеризация верхней полой вены.

Катетеризацию верхней полой вены осуществляют через подключичную или внутреннюю яремную вену. Под­ключичная вена отличается своим постоянным местонахождением, определяемым четкими топографо-анатомическими ориентирами. Вена ввиду тесной связи с мышцами и фасциями имеет постоянный просвет и не спа­дается даже при выраженной гиповолемии. Диаметр вены у взрослого равен 12-25 мм. Значительная скорость кровотока в вене препятствует тромбообразованию.

Инструментарий и принадлежности

1) набор катетеров из пластика одноразового применения длиной 18- 20 см с наружным диаметром от 1 до 1,8 мм. Катетер должен иметь канюлю и заглушку;

2) набор проводников из капроновой лески длиной 50 см и толщиной, подобранной соответственно диаметру внутреннего просвета катетера;

3) иглы для пункции подключичной вены длиной 12-15 см с внутренним диаметром, равным наружному диаметру катетера, и острием, заточенным под углом 35°, клиновидной формы и отогнутым к ос­нованию среза иглы на 10-15°. Такая форма иглы позволяет легко прокалывать кожу, связки, вену и защищает просвет вены от попа­дания жировой ткани. На канюле иглы должна быть насечка, позво­ляющая определить во время пункции расположение острия иглы и ее среза. Игла должна иметь канюлю для герметического соедине­ния со шприцем;

4) шприц емкостью 10 мл;

5) иглы инъекционные для подкожных и внутримышечных инъекций;

6) остроконечный скальпель, ножницы, иглодержатель, пинцет, иглы хирургические, шелк, лейкопластырь. Весь материал и инструмента­рий должен быть стерильным.

Манипуляцию проводит врач с соблюдением всех правил асептики. Врач обрабатывает руки, надевает маску, стерильные перчатки. Кожу в месте пункции широко обрабатывают спиртовым раствором йода, операци­онное поле обкладывают стерильным полотенцем. Положение больного горизонтальное. Под лопатки подкладывают валик высотой 10 см, голова должна быть повернута в сторону, противоположную пункции. Ножной конец стола приподнимают под углом 15-20° для предотвращения воздушной эмболии в случае отрицательного венозного давления. Чаще всего при­меняют местную анестезию раствором новокаина. У детей процедуру вы­полняют под общим обезболиванием - масочным наркозом фторотаном.

Катетеризация верхней полой вены состоит из двух моментов: пунк­ции подключичной вены и введения в полую вену катетера. Пункцию вены можно осуществлять как подключичным, так и надключичным доступом. Целесообразнее использовать правую подключичную вену, поскольку при пункции левой подключичной вены имеется опасность повреждения грудного лимфатического протока, впадающего в венозный угол у места слия­ния внутренней яремной и левой подключичной вены.

Пункция подключичной вены может быть произведена из разных точек: Аубаниака, Вильсона, Джилеса, Иоффе. Точка Аубаниака расположена на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы, точка Вильсона - на 1 см ниже ключицы по средне-ключичной линии, точка Джилеса - на 1 см ниже ключицы и на 2 см кна­ружи от грудины, точка Иоффе - у верхушки грудино-ключично-сосцевидного угла, образуемого верхним краем ключицы и латеральной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 26.1). Чаще пунктируют подключичную вену из точки Аубаниака.

После анестезии оператор надевает на шприц пункционную иглу и набирает в него раствор новокаина. В месте пункции кожу прокалывают либо скальпелем, либо иглой. Иглу продвигают по направлению вверх и внутрь, причем конец ее должен скользить по задней поверхности ключи­цы. Продвигая иглу, слегка оттягивают поршень шприца. Появление крови в шприце свидетельствует о том, что игла попала в просвет подклю­чичной вены. Отделяют шприц от иглы и проводят катетеризацию вены по методу Сельдингера. Для этого через просвет иглы в вену вводят провод­ник. Если он не проходит в вену, то нужно изменить положение иглы, рас­положить ее параллельно ключице или повернуть иглу вокруг своей оси. Недопустимо насильственное введение проводника. Иглу удаляют, про­водник остается в вене. Затем по проводнику мягкими вращательными движениями вводят полиэтиленовый катетер на 10-15 см. Проводник из­влекают. Проверяют правильность нахождения катетера, подсоединив к нему шприц и осторожно потягивая поршень. При правильном положении катетера кровь свободно входит в шприц. Катетер заполняют раствором гепарина - из расчета 1000 ЕД на 5 мл изотонического раствора хлорида на­трия. Канюлю катетера закрывают заглушкой. Катетер оставляют в вене и фиксируют швом к коже.

Неудачи катетеризации верхней полой вены через подключичную вену чаще всего обусловлены нарушением техники процедуры. Для введения катетера следует применять методику Сельдингера, т.е. введение катетера по проводнику. Введение катетера через просвет широкой иглы сопровож­дается большей травматизацией вены, поэтому применять его нецелесообразно (Рис.26.2).

У гиперстеников и у больных с ожирением точка Аубаниака является наиболее удобной. У маленьких детей иглу следует вводить в средней точки линии условно обозначенной между верхушкой подмышечной впа­дины и верхним краем грудинного конца ключицы по направлению к его задней поверхности.

Пункция и катетеризация внутренней яремной вены. Внутренняя яремная вена располагается под грудино-ключично-сосцевидной мышцей и покрыта шейной фасцией. Вену можно пунктиро­вать из трех точек, но наиболее удобен нижний центральный доступ. Боль­ного укладывают в горизонтальном положении, голову поворачивают в противоположную сторону. Определяют треугольник между медиальной (грудинной) и латеральной (ключичной) ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы у места их прикрепления к грудине. Терминальная часть внутренней яремной вены лежит позади медиального края латераль­ной (ключичной) ножки кивательной мышцы. Пункцию производят у места пересечения медиального края латеральной ножки мышцы с верх­ним краем ключицы под углом 30-45° к коже. Иглу вводят параллельно сагиттальной плоскости. У больных с короткой толстой шеей во избежание пункции сонной артерии иглу лучше вводить на 5-10° латеральное сагит­тальной плоскости. Иглу вводят на 3-3,5 см, нередко удается ощутить мо­мент прокола вены. По методу Сельдингера проводят катетер на глубину 10-12 см.

Осложнения катетеризации верхней полой вены: воздушная эмболия, гемоторакс, гидроторакс, пневмоторакс, повреждение грудного лимфа­тического протока, гематомы вследствие пункции артерий, тромбозы, тромбофлебиты, сепсис. Следует заметить, что частота наиболее грозных осложнений (гемо-, гидро- и пневмоторакс) значительно меньше при катетеризации внутренней яремной вены. Главное преимущество катетеризации внутренней яремной вены - меньший риск пункции пле­вры.

Пункция и катетеризация бедренной артериии аорты.

Бедренную артерию пунктируют у пупартовой (паховой) связ­ки. Для катетеризации используют крупную иглу диаметром 1,2 мм. Для удобства манипуляции иглу с самого начала насаживают на одно- или двухграммовый шприц. Это позволяет избежать излишнего кровоизлия­ния. Пальцами левой руки (средним и указательным) прощупывают пуль­сацию стенки сосуда. Иглу вводят между пальцами, фиксирующими стенку артерии. Срез иглы лучше держать обращенным вниз, чтобы избе­жать прокола противоположной стенки, а иглу направить под небольшим углом по отношению к коже. Как только игла проникает в просвет арте­рии, кровь под сильным давлением поступает в шприц. После этого шприц отсоединяют и проводят катетеризацию артерии или аорты по ме­тоду Сельдингера.

Техника пункции артерий.

Для пункции лучевой или локтевой артерии берут тонкую иглу. Указательным и средним пальцами левой руки прощу­пывают пульсацию артерии в месте ее проекции на коже. Артерию фикси­руют этими же пальцами, а между ними проводят пункцию. Появление в игле алой крови с пульсирующим током свидетельствует о нахождении иглы в артерии. Для осуществления многократного исследования проб крови, а также для постоянного мониторного наблюдения можно прибег­нуть к катетеризации артерии. Из-за опасности тромбоза лучше использо­вать лучевую артерию: нарушение кровообращения в ней обычно не изме­няет кровоснабжения кисти.

За венозными и артериальными катетерами требуется тщательный уход: абсолютная стерильность, соблюдение правил асептики. После прекращения инфузии 500 ЕД гепарина растворяют в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия и 5-10 мл этой смеси заполняют катетер, после чего закрывают его резиновой пробкой.