Ventriculus (gaster), желудок, представляет мешкообразное расширение пищеварительного тракта. В желудке происходит скопление пищи после прохождения ее через пищевод и протекают первые стадии переваривания, когда твердые составные части пищи переходят в жидкую или кащицеобразную смесь. В желудке различают переднюю стенку, paries anterior, и заднюю, paries posterior. Край желудка вогнутый, обращенный вверх и вправо, называется малой кривизной, curvatura ventriculi minor, край выпуклый, обращенный вниз и влево, - большой кривизной, curvatura ventriculi major. На малой кривизне, ближе к выходному концу желудка, чем к входному, заметна вырезка, incisure angularis, где два участка малой кривизны сходятся под острым углом, angulus ventriculi.
В желудке различают следующие части: место входа пищевода в желудок называется ostium cardiacum (от греч. cardia - сердце; входное отверстие желудка расположено ближе к сердцу, чем выходное); прилежащая часть желудка - pars cardiaca; место выхода - pylorus, привратник, его отверстие- ostium pyloricum, прилежащая часть желудка - pars pylorica; куполообразная часть желудка влево от ostium, cardiacum называется дном, fundus, или сводом, fornix. Тело, corpus ventriculi, простирается от свода желудка до pars pylorica. Pars pylorica разделяется в свою очередь на antrum pyloricum - ближайший к телу желудка участок и canalis pyloricus - более узкую, трубкообразную часть, прилежащую непосредственно к pylorus.
Желудок располагается в epigastrium; большая часть желудка (около 5/6) находится влево от срединной плоскости; большая кривизна желудка при его наполнении проецируется в regio umbilicalis. (ПУПОЧНАЯ ОБЛАСТЬ)
Своей длинной осью желудок направлен сверху вниз, слева направо и сзади наперед; при этом ostium cardiacum (НИЖНИЙ ПИЩЕВОДНЫЙ СФИНКТЕР) располагается слева от позвоночника позади хряща VII левого ребра, на расстоянии 2,5 - 3 см от края грудины; его проекция сзади соответствует XI грудному позвонку; оно значительно удалено от передней стенки живота. Свод желудка достигает нижнего края V ребра по lin. mamillaris. Привратник при пустом желудке лежит по средней линии или несколько вправо от нее против VIII правого реберного хряща, что соответствует уровню XII грудного или I поясничного позвонка.
Строение. Стенка желудка состоит из трех оболочек:
1) tunica mucosa - слизистая оболочка с сильно развитой подcлизистой основой, tela submucosa;
2) tunica muscular is - мышечная оболочка;
3) tunica serosa - серозная оболочка.
Tunica mucosa построена соответственно основной функции желудка - химической обработке пищи в условиях кислой среды. В связи с этим в слизистой имеются специальные желудочные железы, вырабатывающие желудочный сок, succus gastricus, содержащий соляную кислоту.
Различают три вида желез:
1) кардиальные железы, glandulae cardiacae;
2) желудочные железы, glandulae gastricae (propriae); они многочисленны (приблизительно 100 на 1 кв.мм поверхности), расположены в области свода и тела желудка и содержат двоякого рода клетки: главные (выделяют пепсиноген) и обкладочные (выделяют соляную кислоту);
3) пилорические железы, glandulae pyloricae, состоят только из главных клеток.
Местами в слизистой разбросаны одиночные лимфатические фолликулы, folliculi lymphatici gastrici. Тесное соприкосновение пищи со слизистой оболочкой и лучшее пропитывание ее желудочным соком достигается благодаря способности слизистой собираться в складки, plicae gastricae, что обеспечивается сокращением собственной мускулатуры слизистой (lamina muscular is mucosae) и наличием рыхлой подслизистой основы, tela submucosa, содержащей сосуды и нервы и позволяющей слизистой оболочке сглаживаться и собираться в складки различного направления. Вдоль малой кривизны складки имеют продольное направление и образуют "желудочную дорожку", которая при сокращении мышц желудка может стать в данный момент каналом, по которому жидкие части пищи (вода, солевые растворы) могут проходить из пищевода в привратник, минуя кардиальную часть желудка. Кроме складок, слизистая имеет кругловатые возвышения (диаметром 1 - 6 мм), называемые желудочными полями, areae gastricae, на поверхности которых видны многочисленные маленькие (0,2 мм в диаметре) отверстия желудочных ямок, foveolae gastricae. В эти ямки и открываются железы желудка. В свежем состоянии tunica mucosa красновато-серого цвета, причем на месте входа пищевода макроскопически заметна резкая граница между плоским эпителием пищевода (эпителием кожного типа) и цилиндрическим эпителием желудка (эпителием кишечного типа). В области отверстия привратника, ostium pyloricum, располагается циркулярная складка слизистой оболочки, отграничивающая кислую среду желудка от щелочной среды кишечника; она называется valvule pylorica.
Tunica muscularis представлена миоцитами, неисчерченной мышечной тканью, которые способствуют перемешиванию и продвижению пищи; соответственно форме желудка в виде мешка они располагаются не в два слоя, как в пищеводной трубке, а в три: наружный - продольный, stratum longitudinale; средний - циркулярный, stratum circulare, и внутренний - косой, florae obliquae. Продольные волокна являются продолжением таких же волокон пищевода. Stratum circulare выражен сильнее продольного; он является продолжением циркулярных волокон пищевода. По направлению к выходу желудка циркулярный слой утолщается и на границе между pylorus и двенадцатиперстной кишкой образует кольцо мышечной ткани, m. sphincter pylori - сжиматель привратника. Соответствующая сфинктеру привратниковая заслонка, valvula pylorica, при сокращении сжимателя привратника совершенно отделяет полость желудка от полости двенадцатиперстной кишки. Sphincter pylori и valvula pylorica составляют специальное приспособление, регулирующее переход пищи из желудка в кишку и препятствующее обратному ее затеканию, что влекло бы за собой нейтрализацию кислой среды желудка.
Fibrae obliquae, косые мышечные волокна, складываются в пучки, которые, охватывая петлеобразно слева ostium cardiacum, образуют "опорную петлю", служащую punctum fixum для косых мышц. Последние спускаются косо по передней и задней поверхностям желудка и при своем сокращении подтягивают большую кривизну по направлению к ostium cardiacum. Самый наружный слой стенки желудка образуется серозной оболочкой, tunica serosa, которая представляет собой часть брюшины; серозный покров тесно срастается с желудком на всем его протяжении, за исключением обеих кривизн, где между двумя листками брюшины проходят крупные кровеносные сосуды. На задней поверхности желудка влево от ostium cardiacum имеется небольшой участок, не прикрытый брюшиной (около 5 см ширины), где желудок непосредственно соприкасается с диафрагмой, а иногда с верхним полюсом левой почки и надпочечником. Несмотря на свою сравнительно простую форму, желудок человека, управляемый сложным иннервационным аппаратом, является весьма совершенным органом, позволяющим человеку довольно легко приспособляться к различным пищевым режимам. Ввиду легкого наступления посмертных изменений формы желудка и невозможности поэтому результаты наблюдений на трупе целиком переносить на живого, большое значение получает исследование с помощью гастроскопии и особенно рентгеновских лучей.
Соотношения нисходящей и восходящей частей тени желудка у разных людей неодинаковы; можно наблюдать три основных формы и положения желудка.
1. Желудок в форме рога. Тело желудка расположено почти поперек, постепенно суживаясь к пилорической части. Привратник лежит вправо от правого края позвоночного столба и является самой низкой точкой желудка. Вследствие этого угол между нисходящей и восходящей частями желудка отсутствует. Весь желудок расположен почти поперечно.
2. Желудок в форме крючка. Нисходящая часть желудка спускается косо или почти отвесно вниз. Восходящая часть расположена косо - снизу вверх и направо. Привратник лежит у правого края позвоночного столба. Между восходящей и нисходящей частями образуется угол (incisure angularis), несколько меньший прямого. Общее положение желудка косое.
3. Желудок в форме чулка, или удлиненный желудок. Он похож на предыдущий ("крючок"), но имеет некоторые отличия: как говорит само название, нисходящая часть его более удлинена и спускается вертикально; восходящая часть поднимается вверх круче, чем у желудка в форме крючка. Угол, образуемый малой кривизной, более острый (30 - 40 градусов). Весь желудок расположен влево от срединной линии и лишь незначительно переходит за нее. Общее положение желудка вертикальное.
Таким образом, между формой и положением желудка отмечается корреляция: желудок в форме рога имеет чаще поперечное положение, желудок в форме крючка - косое, удлиненный желудок - вертикальное положение.
Форма желудка в значительной мере связана с типом телосложения. У людей брахиморфного типа с коротким и широким туловищем часто встречается желудок в форме рога. Желудок расположен поперечно, высоко, так что самая низкая часть его находится на 4 - 5 см выше линии, соединяющей подвздошные гребни, -linea biiliaca.
У людей долихоморфного типа телосложения с туловищем длинным и узким чаще встречается удлиненный желудок с вертикальным положением. При этом почти весь желудок лежит слева от позвоночного столба и располагается низко, так что привратник проецируется на позвоночнике, а нижняя граница желудка опускается несколько ниже linea biiliaca.
У людей переходного (между двумя крайними) типа телосложения наблюдается форма желудка в виде крючка. Положение желудка косое и среднее по высоте; нижняя граница желудка - на уровне linea biiliaca. Эти форма и положение наиболее распространены.
Большое влияние на форму и положение желудка оказывает тонус его мускулатуры.
Представление о тонусе желудка в рентгеновском изображении дает характер "развертывания" стенок желудка при заполнении его пищей. Натощак желудок находится в спавшемся состоянии, а при попадании в него пищи начинает растягиваться, плотно охватывая свое содержимое. В желудке с нормальным тонусом первые порции пищи располагаются в виде треугольника, обращенного основанием кверху, к газовому пузырю. Воздушный пузырь, ограниченный сводом желудка, имеет форму полушария.
При пониженном (в пределах нормы) тонусе желудка треугольник, образуемый пищей, имеет удлиненную форму с острой вершиной, а воздушный пузырь напоминает вертикальный овоид, суживающийся книзу. Пища, не задерживаясь, падает на большую кривизну, как в вялый мешок, оттягивает ее книзу, вследствие чего желудок удлиняется и приобретает форму чулка и вертикальное положение.
Форма желудка изучается при полном контрастном его наполнении. При частичном наполнении можно видеть рельеф слизистой оболочки. Складки слизистой желудка образуются при сокращении lamina muscularis mucosae, изменении тургора и набухании тканей, при весьма рыхлой структуре поде лизис той основы, допускающей подвижность слизистой оболочки относительно других слоев.
Преобладающая картина рельефа слизистой в различных отделах желудка такова: в pars cardiaca - сетчатый рисунок; вдоль curvatura minor - продольные складки; вдоль curvatura major - зубчатый контур, так как складки в corpus ventriculi - продольные и косые; в antrum pyloricum - преимущественно продольные, а также радиальные и поперечные.
Вся эта картина рельефа слизистой обусловлена складками задней стенки, так как на передней стенке их мало. Направление складок соответствует продвижению пищи, поэтому рельеф слизистой оболочки крайне изменчив.
Эндоскопия желудка. Непосредственное наблюдение за полостью желудка больного возможно также с помощью особого оптического прибора гастроскопа, вводимого через пищевод в желудок и позволяющего производить осмотр желудка изнутри (гастроскопия).
Гастроскопически определяются складки слизистой оболочки, которые извиваются в различных направлениях, напоминая рельеф мозговых извилин. В норме кровеносные сосуды не видны. Можно наблюдать движения желудка. Данные гастроскопии дополняют рентгеновское исследование и позволяют изучить более тонкие детали строения слизистой оболочки желудка.
Артерии желудка происходят из truncus coeliacus и a. lienalis. По малой кривизне располагается анастомоз между a. gastrica sinistra (из truncus coeliacus) и a. gastrica dextra (из a. hepatica communis), по большой - аа. gastroepiploica sinistra (из a. lienalis) et gastroepiploica dextra (из a. gastroduodenalis). К fornix желудка подходят aa. gastricae breves из a. lienalis. Артериальные дуги, окружающие желудок, являются функциональным приспособлением, необходимым для желудка как для органа, меняющего свои форму и размеры: когда желудок сокращается, артерии извиваются, когда он растягивается, артерии выпрямляются.
Вены, соответствующие по ходу артериям, впадают в v. portae. Отводящие лимфатические сосуды идут от разных частей желудка в разных направлениях.
1. От большей территории, охватывающей медиальные две трети свода и тела желудка, - к цепочке nodi lymphatici gastrici sinistri, расположенной на малой кривизне по ходу a. gastrica sinistra. По пути лимфатические сосуды этой территории прерываются постоянными передними и непостоянными задними околокардиальными вставочными узелками.
2. От остальной части свода и тела желудка до середины большой кривизны лимфатические сосуды идут по ходу a. gastroepiploica sinistra и аа. gastricae breves к узлам, лежащим в воротах селезенки, на хвосте и ближайшей части тела поджелудочной железы. Отводящие сосуды из околокардиальной зоны могут идти по пищеводу к узлам заднего средостения, лежащим над диафрагмой.
3. От территории, прилежащей к правой половине большой кривизны, сосуды впадают в цепь желудочных лимфатических узлов, расположенных по ходу a. gastroepiploica dextra, nodi lymphatici gastroepyploici dextri et sinistri и в пилорические узлы. Выносящие сосуды последних идут по ходу a. gastroduodenalis, к крупному узлу печеночной цепи, лежащему у общей печеночной артерии. Некоторые из отводящих сосудов зтой территории желудка достигают верхних брыжеечных узлов.
4. От небольшой территории малой кривизны у привратника сосуды следуют по ходу a. gastrica dextra к указанному печеночному и пилорическим узлам. Границы между всеми отмеченными территориями условны.
Нервы желудка - это ветви n. vagus et truncus sympathicus. N. vagus усиливает перистальтику желудка и секрецию его желез, расслабляет m. sphincter pylori. Симпатические нервы уменьшают перистальтику, вызывают сокращение сфинктера привратника, суживают сосуды, передают чувство боли.
Границы живота. Наружной верхней границей живота являются: спереди - мечевидный отросток, края реберных дуг, сзади - края XII ребер. XII грудной позвонок. Наружная нижняя граница живота проходит по линиям, проведенным от симфиза лобковых костей в стороны к лобковым бугоркам, далее к передним верхним остям подвздошных костей, по их гребням и основанию крестца. Полость живота - брюшная полость - ограничена спереди, с боков и сзади брюшными стенками, вверху - диафрагмой, внизу переходит в полость малого таза. Изнутри брюшная полость выстлана внутрибрюшной фасцией.
Брюшную полость подразделяют на брюшинную полость, ограниченную брюшиной, и забрюшинное пространство. В брюшной полости выделяют два этажа: верхний и нижний. Границей между ними является брыжейка поперечной ободочной кишки.
Стенки живота делят на два отдела: переднебоковой и задний, или поясничную область. Границами между ними являются правая и левая задние подмышечные линии.
При диагностике заболеваний органов брюшной полости врач для выявления локализации патологического процесса должен мысленно представлять себе пространственные соотношения органов друг с другом и проекции их на брюшную стенку.
В клинической практике используют деление переднебоковой стенки живота на области , образованные в результате проведения условных двух горизонтальных и двух вертикальных линий (рис. 84). Верхней горизонтальной линией соединяют наиболее низкие точки X ребер; нижнюю горизонтальную линию проводят через наивысшие точки гребней подвздошных костей. Таким образом выделяются три области: верхняя - надчревная (region epigastrium), средняя - чревная (region mesogastrium) и нижняя - подчревная (region hypogastrium).
Линии, проведенные вдоль наружных краев прямых мышц живота, делят каждую из этих областей еще на три области.
Проекции органов на передне-боковую стенку живота (см. рис. 84). В собственно надчревную область проецируются: желудок, малый сальник, часть двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, левая доля печени и часть правой доли печени, желчный пузырь, аорта, чревная артерия с отходящими от нее артериями, воротная вена, нижняя полая вена.
На правую подреберную область проецируются: правая доля печени, желчный пузырь, часть двенадцатиперстной кишки, печеночный изгиб ободочной кишки, верхний отдел правой почки.
На левую подреберную область проецируются: часть желудка, селезенка, хвост поджелудочной железы, селезеночный изгиб ободочной кишки, верхний отдел левой почки.
Рис. 84. Области переднебоковой стенки живота и проекция некоторых органов брюшной полости на них.
На пупочную область проецируются: петли тонкой кишки, большой сальник, поперечная ободочная кишка, аорта, верхняя брыжеечная артерия с ее ветвями, нижняя полая вена. На верхний отдел этой области проецируются: поджелудочная железа и большая кривизна желудка (особенно при его напол нении).
На правую боковую область проецируются: восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, правая почка с мочеточником.
На левую боковую область проецируются: нисходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, левая почка с мочеточником.
В надлонную область проецируются: петли тонкой кишки, мочевой пузырь, матка.
На правую подвздошно-паховую область проецируются: слепая кишка с червеобразным отростком, конечный отдел подвздошной кишки, правый мочеточник, правые придатки матки, правые подвздошные сосуды.
На левую подвздошно-паховую область проецируются: сигмовидная кишка, левый мочеточник, левые придатки матки, левые подвздошные сосуды.
Проекции органов брюшной полости на стенки живота зависят от телосложения и меняются с возрастом больного.
Справочник по клинической хирургии, под редакцией В.А. Сахарова
Человеческий организм – сложная многофункциональная система. Все органы связаны между собой и слаженно работают. Живот представлен брюшной полостью и ее стенками. В нем расположена пищеварительная и мочеполовая система, сосуды и нервные сплетения.
Анатомия живота у взрослых и детей
Живот занимает нижнюю половину тела человека, сверху начинается от груди. Линия низа спереди проходит по лобковому симфизу, на уровне паховых складок до верхних оконечностей подвздошных костей. Сзади идет по их гребням и спускается к основанию крестца.
Анатомия отделов живота определяется передней брюшной стенкой, в центре имеется рубец, оставшийся после пуповины. Справа и слева расположены задние подмышечные линии и задняя брюшная стенка. Две условные горизонтальные черты разграничивают следующие отделы живота:
- Эпигастрий, правая и левая подреберная область.
- Мезогастрий – место около пупка, правая и левая боковые части.
- Гипогастрий – надлобковая часть и подвздошная, правая и левая.
Передняя брюшная стенка образована рядом парных мышц: прямые, наружные и внутренние косые, поперечные мышцы и их апоневрозы. Они покрыты фасциями, подкожной клетчаткой и кожей. Внутреннюю сторону выстилают внутрибрюшные фасции. Апоневрозы переплетаются, образуя белую линию.
В силу некоторых причин или заболеваний форма и размер живота у людей может изменяться. Например, в детском возрасте, при хроническом толстокишечном стазе. У девушки астенического телосложения ладьевидный впалый живот может говорить об истощении.
Форма зависит от ширины грудной клетки. Грушевидная, расширенная книзу соответствует женщине, кверху – мужчине. Поясничная зона в виде правильной трапеции, с основанием внизу характера женскому типу, основанием вверх – мужскому. Живот ребенка отличается от брюшного отдела пожилого человека высотой стояния внутренних органов.
Расположение и границы
Брюшная полость спереди и сзади закрыта стенками, сверху диафрагмой. Нижняя граница находится у входа в малый таз. Кзади – забрюшинное пространство. Органы области живота размещаются следующим образом.
| Расположение по отношению к брюшине | Органы | Покрытие |
| Интраперитонеально | Желудок, селезенка. Начальный отдел двенадцатиперстной кишки, почти весь кишечник. | Покрыты висцеральной брюшиной со всех сторон, кроме мест прикрепления брыжеек. |
| Мезоперитонеально | Печень. Восходящая и нисходящая ободочная кишка и верхняя часть прямой. | Закрыты с трех сторон. |
| Экстраперитониально | Поджелудочная железа. Остальная часть ДПК, нижний отдел прямой кишки. Почки, надпочечники, мочеточники, мочевой пузырь. | Органы закрыты с одной стороны или находятся вне брюшины. Отделены фасцией или рыхлой клетчаткой. |
Органы все время перемещаются. Пассивная подвижность вызвана актом дыхания и работой диафрагмы, изменением положения тела. Активная зависит от физиологических функций – перистальтики кишечника, состояния мышечного корсета.
Подвижность органов находится в прямой зависимости от фиксирующего аппарата. Некоторые имеют фасциальные футляры, нервно-сосудистые ножки, брюшинные связки. Например, селезенка и почки снабжены анатомическим ложе.
Фиксация в правильном положении зависит от брюшного давления, которое в свою очередь связано с состоянием мышц. Снижение тонуса приводит к опущению органов – спланхноптоз.
Строение живота
Топография строения живота человека имеет индивидуальные особенности. Они связаны с течением процессов эмбриогенеза и различиями в телосложении. Самая сложная схема расположения органов – это желудочно-кишечный тракт.
Желудок находится слева под диафрагмой, где и происходит обработка пищевого кома соляной кислотой.
Внутренний эпителиальный слой желудка обновляется каждый 3–4 день, так как агрессивная кислота быстро растворяет слизистую стенок.
За желудком располагается поджелудочная железа. Она отвечает за выработку инсулина и ферментов. На протяжении суток синтезируется около 2 литров панкреатического сока. Нарушение функций приводит к сбою всей пищеварительной системы.
Селезенка также находится за желудком, в левой верхней части. Это орган лимфатической системы, отвечает за иммунитет, восстанавливает и очищает клетки крови.
Справа под диафрагмой – печень. Она разделена на правую и левую доли, регулирует жировой обмен и обезвреживает токсические вещества. В нижней части печени располагается желчный пузырь. Имеет протоки, выходящие в двенадцатиперстную кишку.
Под желудком находится кишечник. Имеет несколько отделов: начинается тонким, переходит в толстый, заканчивается анусом. Именно здесь располагается более половины всех иммунных клеток. Поэтому крепкое здоровье напрямую зависит от правильного его функционирования.
Маленький орган аппендикс, это отросток слепой кишки. Его длина 7–9 см, в диаметре 1 см. Расположен в подвздошной области, справа. Не принимает участия в процессе пищеварения, но играет важную роль для сохранения микрофлоры.
Остальные органы, расположенные в зоне брюшины относятся к мочеполовой системе.
Почки находятся в области поясницы, по бокам. Основная функция образование и выведение мочи. Над ними располагаются надпочечники – парные эндокринные железы, отвечающие за обмен веществ и реакцию организма на стрессовые ситуации.
По форме почки напоминают бобы, два мочеточника соединяют их с мочевым пузырем. Причем правая по размеру несколько меньше и расположена ниже.
Мочевой пузырь служит для сбора мочи. Расположен в паху, прикрыт лобковой костью. У женщин он граничит со стенкой матки и влагалищем. У мужчин прилегает к семенным протокам и прямой кишке. Остальные органы малого таза отличаются по половым признакам.
Проекции внутренних органов
При визуальном обследовании пациента необходимо знать более или менее постоянную проекцию органов живота на переднюю брюшную стенку. Это важно во время пальпации, перкуссии, аускультации и других методах исследования. Различают следующие проекции внутренних органов живота на брюшную стенку:
| Область проекции на брюшную стенку | Перечень органов |
| Правое подреберье | Правая доля печени, часть желчного пузыря, изгиб ободочной кишки, верхняя часть почки. |
| Надчревная часть | Левая доля печени и часть желчного пузыря, пилорический отдел желудка, двенадцатиперстная кишка и ее переход в тощую кишку, поджелудочная железа, средние части обеих почек. |
| Левая область подреберья | Часть левой доли печени. Тело желудка и селезенка. Хвост поджелудочной железы. Верхняя часть почки. |
| Правая боковая часть живота | Восходящая ободочная и участок подвздошной кишки. Нижняя часть почки и мочеточник. |
| Пупочная | Большая кривизна желудка. Поперечная ободочная, петли тощей и подвздошной кишки. Часть правой почки. |
| Левая боковая область | Нисходящая ободочная и петли тощей кишки. Левый мочеточник. |
| Подвздошно-паховая, справа | Слепая кишка с аппендиксом, конечный отдел подвздошной кишки, правый мочеточник. |
| Надлобковая | Петли тощей и подвздошной кишки, часть сигмовидной с переходом в прямую. Мочевой пузырь, когда он в наполненном состоянии. |
| Левая подвздошно-паховая | Сигмовидная и петли тонкой кишки. Левый мочеточник. |
Проекция органов малого таза отличается по половому признаку. У женщин в норме матка не выступает за край лобкового симфиза. При увеличении срока беременности она проецируется в надлобковую, пупочную и область эпигастрия.
Иннервация и кровоснабжение
Механизм передачи импульсов осуществляется шестью нижними межреберными нервами. А также сетью поясничного сплетения – подвздошно-паховыми и пояснично-подчревными. Иннервация органов происходит по таким нервным сплетениям – аортальному, верхнему и нижнему брыжеечному, желудочному и печеночному, почечному и другим.
Кровоснабжение осуществляется посредством глубоких и поверхностных артерий. Последние расположены в подкожной клетчатке. В нижнем отделе живота находится поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, надчревная и половые артерии. Верхний отдел снабжает кровью нижняя и верхняя надчревная артерии. Они являются передними ветвями крупных межреберных и поясничных сосудов.
10794 0
Под брюшной стенкой в широком смысле следует понимать все стенки, окружающие брюшную полость. Однако на практике, говоря о брюшной стенке, имеют в виду лишь передний и боковые ее отделы, состоящие из нескольких мышечно-апоневротических слоев. В норме наружную верхнюю границу передней брюшной стенки образуют спереди — мечевидный отросток, края реберных дуг, сзади — края XII ребер, XII грудной позвонок. Наружная нижняя граница брюшной стенки проходит по линиям, проведенным от симфиза лобковых костей в стороны к лобковым бугоркам, далее к передним верхним остям подвздошных костей, по их гребням и основанию крестца. Нижнюю границу составляют правая и левая пупартовы связки и между ними верхний край лобкового симфиза. С боков границами передней брюшной стенки являются задние подмышечные линии.
Передняя брюшная стенка двумя поперечно идущими линиями делится на три области. Верхняя горизонтальная линия соединяет концы X ребер и отделяет надчревную область (эпигастрий) от чревной (мезогастрия). Нижняя горизонтальная линия соединяет передневерхние ости подвздошных костей и отделяет чревную область от расположенной ниже подчревной (гипогастрий). Каждая из этих областей, в свою очередь, делится на три части двумя линиями, проведенными вдоль наружных краев прямых мышц живота. Они делят надчревную область на собственно надчревье и правую и левую подреберные области. Чревная область, в свою очередь, состоит из пупочной области, правой и левой боковых областей. Подчревная область подразделяется на надлобковую и правую и левую подвздошно-паховые области. Соответственно каждой из перечисленных областей брюшной стенки проецируются те или иные органы брюшной полости (см. рисунок 2).
Передняя брюшная стенка состоит из следующих слоев: 1) кожи с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией; 2) мышц; 3) поперечной фасции и брюшины. Для правильного понимания течения различных патологических процессов, в которых принимает участие брюшная стенка, важно отчетливо представлять топографию апоневротического влагалища прямых мышц живота. Прямые мышцы, начинаясь от передней поверхности хрящей V-V1I ребер с каждой стороны, идут книзу параллельно друг другу и прикрепляются к лобковым костям между симфизом и лобковыми бугорками. Боковые мышцы живота (наружные и внутренние косые и поперечные) принимают участие в образовании обоих листков влагалища прямых мышц и белой линии.
Внешний вид переднего и боковых отделов брюшной стенки зависит от пола, возраста, типа телосложения, отложения жира, развития мускулатуры брюшной стенки и других факторов. Мышцы брюшной стенки находятся в состоянии напряжения, осуществляющего функцию так называемого брюшного пресса. Изменения тонуса являются основным фактором, влияющим на колебания внутрибрюшного давления, которое имеет большое значение для функции не только органов брюшной полости, но и органов сердечно-сосудистой (СС) системы и дыхания. Мышцы брюшной стенки играют роль и при беге, ходьбе или стоянии, при сидении, удерживании равновесия туловища. В силу особенностей иннервации мышц брюшной стенки возможны сегментарные изменения их напряжения, подвижности или тонуса (защитное мышечное напряжение, изменение контура брюшной стенки).
Боковые отделы брюшной стенки образованы тремя мышцами: наружной и внутренней косыми и поперечной мышцами живота. Апоневрозы этих мышц в передних частях брюшной стенки, образованных прямыми мышцами, вступают в сложные соотношения между собой, образуя влагалище прямой мышцы живота. Задняя стенка влагалища прямых мышц простирается только на 5-6 см ниже уровня пупка и здесь прерывается по так называемой дугласовой (полукружной) линии. Ниже этой линии прямые мышцы своей задней поверхностью прилежат непосредственно к поперечной фасции живота. Передняя стенка влагалища прямых мышц живота выше дугласовой линии образована апоневрозами наружной косой и частью апоневроза внутренней косой мышц живота (рисунок 1). Задняя стенка влагалища прямых мышц образована сухожилиями поперечной и частью сухожилия внутренней косой мышцы живота.
Рисунок 1. Передняя стенка живота. Поперечный разрез выше полукружной линии (linea Douglasi)
Пучки апоневрозов, переплетаясь между собой, образуют так называемую белую линию живота. Поперечная мышца живота переходит в свое сухожильное растяжение по выпуклой наружной линии (полулунная (спигелиева) линия).
Различают три отдела белой линии: надчревный, чревный (с выделением околопупочной зоны) и подчревный. Белая линия в чревном отделе расширяется по направлению к пупку. Здесь она становится еще шире, достигая в околопупочной зоне 2,3-3,0 см. Ниже пупка белая линия начинает суживаться, достигая 0,5 см. Толщина белой линии в надчревном и чревном отделах составляет около 1-2 мм, в подчревном же достигает 2,5 мм. Посередине белой линии располагается пупочное кольцо, образованное своеобразной складкой кожи. Расстояние между мечевидным отростком и пупком на 2-4 см длиннее, чем между пупком и лобковым симфизом. Само пупочное кольцо представляет собой округлый или щелевидный промежуток более значительных размеров, чем обычные щели между волокнами белой линии.
Заднюю брюшную стенку образует мощная поясничная мускулатура. Вверху заднюю брюшную стенку ограничивают XII ребра, внизу — гребешки подвздошных костей. Брюшная полость простирается выше верхних границ переднего и заднего отделов брюшной стенки и сверху ограничивается диафрагмой, а внизу — полостью малого таза. Проекция некоторых органов брюшной полости на передней брюшной стенке изображена на рисунке 2.
Рисунок 2. Области переднебоковой стенки живота и проекция некоторых органов брюшной полости на них
Кровоснабжение брюшной стенки осуществляется за счет верхней и нижней надчревных артерий, пяти или шести нижних межреберных артерий, четырех поясничных артерий, глубокой артерии, огибающей подвздошную кость. С этой артерией анастомозируют ветви нижней надчревной артерии. В кровоснабжении брюшной стенки участвуют две сети сосудов: поверхностная и глубокая. Поверхностная сеть образуется за счет поверхностной надчревной артерии, поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость, и за счет прободающих ветвей — передних и боковых, происходящих из межреберных и поясничных артерий, а также ветвями верхней и нижней надчревных артерий. Глубокая сеть образуется за счет разветвлений основных стволов верхней и нижней надчревных артерий, глубокой артерии, огибающей подвздошную кость, межреберных и поясничных артерий.
Разветвления поверхностной артериальной сети расположены в подкожной жировой клетчатке. Наибольшее значение из них имеют поверхностная надчревная артерия и поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость. Огибая снизу вверх пупартову связку, они идут в толще подкожной жировой клетчатки либо между двумя пластинками поверхностной фасции, либо в дубликатуре глубокой пластинки и делятся на конечные ветви.
Артерии глубокой сети располагаются между внутренней косой, а также поперечной мышцей живота и поперечной фасцией.
Вены брюшной стенки, как и артерии, также образуют глубокую и поверхностную сети. Поверхностная сеть располагается в подкожной жировой клетчатке. Ее формируют поверхностные надчревные вены, подкожная вена Питера, околопупочные вены. Глубокая сеть вен образована верхними и нижними надчревными венами, межреберными, поясничными венами и глубокими венами, огибающими подвздошную кость. Все указанные вены идут по ходу артерий, анастомозируют между собой и снабжены клапанами.
Вены брюшной стенки связаны с пупочной веной и через нее с воротной веной. В связи с этим воспалительный процесс брюшной стенки может вызвать расширение вен брюшной стенки, возникновение «головы медузы» и др.
Лимфатические сосуды брюшной стенки в верхней половине передних и боковых ее отделов направляются в подмышечную впадину. Лимфатические сосуды нижней половины брюшной стенки концентрируются главным образом в подвздошно-паховых ее отделах. В зоне пупка лимфатические пути брюшной стенки анастомозируют с лимфатическими сосудами круглой связки печени. В связи с этим метастазы рака желудка, поджелудочной железы (ПЖ), печени и желчных путей нередко появляются в области пупка.
Иннервация брюшной стенки осуществляется нижними межреберными нервами (проходящими между внутренней косой и поперечной мьгагцами живота), подвздошно-подчревным и подвздошно-паховым нервами. Между межреберными нервами имеется большое количество связей. Межреберные нервы, иннер-вирующие переднюю брюшную стенку, представлены отдельными стволиками, между которыми нет связей. Межреберные нервы на брюшной стенке располагаются между внутренней косой и поперечной мышцами живота. Дальше они проникают во влагалище прямой мышцы живота, проходят по его заднему листку и затем погружаются в ее толщу.
Григорян Р.А.
, ИБС.Современные аспекты клиники, диагностики, лечения,профилакти , учебное пособие каменная кладка.docx , ! Учебное пособие по охране труда (1).doc , Методическое пособие.Тесты по патанатомии для лечебного и педиат , 2016_ВСМК_учебное пособие.pdf .
Глава 3. Проекция органов брюшной полости на поверхность брюшной стенки.
Переднюю брюшную стенку можно условно разделить на девять областей.Рисунок 6. Области живота.
Таблица 3. Топография органов ЖКТ.
| Желудок
| Поджелудочная железа
|
| Двенадцатиперстная кишка.
| Тонкая и толстая кишка.
|
| Печень
| Желчный пузырь.
|
Рисунок 7. Точки проекции сфинктеров органов ЖКТ на переднюю брюшную стенку.
Глава 4. Общие принципы висцеральной остеопатии.
Нормальная биомеханика внутреннего органа характеризуется :
Расположением органа в анатомических границах.
Мобильность зависит от подвижности ближайшей диафрагмы, брюшины, окружающих структур и органов.
3. Мотильностью.
Мотильность - это «эмбриональная подвижность органа». Она не зависит от диафрагмального дыхания и подвижности близлежащих органов и структур. Движение органа к центральной линии тела- экспир, и от центральной линии тела- инспир. В норме инспир равны экспир по амплитуде, продолжительности, качеству движения.
Наличием нормального ритма органов (семь-восемь движений в минуту)
Поскольку внутренние органы движутся и изменяют взаимоотношения между собой , следует ввести термин висцеральное сочленение. Это структура, аналогичная суставу, как и сустав обладающая поверхностями скольжения и системой прикреплений , но отличающаяся отсутствием моторной мышцы, крепящейся к кости и приводящей в движение костные структуры.
Поверхности скольжения висцеральных сочленений брюшной полости представлены серозной оболочкой брюшины. Серозная жидкость в данном случае аналогична внутрисуставной.
Внутренний орган может быть связан:
со скелетом (легкие - грудная клетка)
с мышечной стенкой (диафрагма- печень)
с другим внутренним органом (печень-почка)
Артикулярные ограничения:
спайки - если происходит снижение мотильности при сохранении нормальной мобильности
фиксации - нарушение и мобильности и мотильности
Слабость связок (птозы)- утрата эластичности связок вследствие длительного перерастяжения. Птозы изменяют ось или оси и амплитуду подвижности.
Мышечные фиксации (висцероспазмы)- характерны для полых органов. Изменяют прежде всего амплитуду подвижности.
Прикрепления:
Органы удерживаются в своих анатомических пределах за счет:
Присасывающего действия диафрагмы, что снижает вес органа.
Системы двойного слоя брюшины , внутри которого находится жидкость (эффект прилипания). «Оболочки, касающиеся одна другой, но разделенные жидкой пленкой, не могут физиологически отделиться одна от другой, они могут только скользить одна по другой как два стекла прикасающиеся одно к другому , но разделенные водяной пленкой».
Системы связок (связки- это дупликатуры брюшины).
Системы брыжеек (брыжейки – это дупликатура брюшины с проходящими там сосудами: артериями, венами и лимфатическими узлами).
Системы сальников (сальники- удлиненные брыжейки, между которыми имеются скопления жировой ткани и сплетения кровеносных сосудов).
Тонуса поясничных мышц, мышц передней брюшной стенки и тазового дна.
Эффекта тургора и внутриполостного давления. Эффект тургора обеспечивается газовыми и сосудистыми напряжениями, определяется способностью органа занимать минимальный объем в минимальном пространстве, обеспечивается равенством межполостных и внутривисцеральных давлений. Внутриполостное давление должно постоянно уравновешивать внешнеполостные давления, вызываемые тяжестью, атмосферным давлением и давлением мышц на стенки.
Мобильность и мотильность органов.
Циркуляцию жидкостей (крови, лимфы, спинномозговой жидкости).
Спазмы сфинктеров и мышц.
Гормональное и химическое производство.
Локальный и системный иммунитет.
Эмоциональную сферу.
Показания к висцеральной остеопатии:
Ограничение
