Риск возникновения раневых осложнений увеличивается при:

• выполнении операций на фоне кровопотери и тяжелых обменных нарушений в организме больного;
• длительных травматичных операциях на органах брюшной полости;
• выполнении операций хирургами низкой квалификации;
• использовании некачественных шовных материалов;
• грубых нарушениях асептики и антисептики.

Ведущие осложнения операционных ран:

1. воспалительный инфильтрат в стенках ран;
2. нагноение операционной раны ;
3. послеоперационная эвентрация;
4. лигатурный свищ;
5. серома;

Воспалительный инфильтрат

Воспалительный инфильтрат — достаточно частое послеоперационное осложнение . В его основе лежит экссудативное воспаление (серозное, серозно-фибринозное, фибринозно-гнойное). Наиболее склонны к образованию воспалительного инфильтрата больные , которым проведены операции по поводу деструктивных гнойных процессов в брюшной полости, а также тучные больные.

К основным этиологическим факторам его возникновения, кроме инфекционного, следует отнести бóльшую травматизацию подкожной клетчатки во время оперативного вмешательства.

К условиям профилактики воспалительного инфильтрата О.Б. Милонов и соавт., (1990) относят:

• обязательное этапное отграничение всех слоев брюшной стенки широкими марлевыми салфетками, смоченными раствором антисептика, что позволяет предохранить ткани от излишней травматизации и инфекционного загрязнения;
• замена инструментов и повторное мытье рук после завершения брюшно-полостного этапа операции;
• использование для наложения швов на подкожную клетчатку и кожу только ареактивных шовных материалов (капрона, лавсана, нейлона, супрамида, летиген-лавсана);
• при выраженной толщине подкожной жировой клетчатки — промывание раны перед ушиванием растворами антисептика;
• тщательная остановка кровотечения с использованием точечной диатермокоагуляции.

Нагноение операционной раны

Нагноение операционной раны — появление фибринозно-гнойного воспаления в ответ на инфицирование краев раны. При "чистых" операциях операционная рана нагнаивается редко. Поэтому увеличение частоты этого осложнения в хирургическом стационаре должно быть сигналом для углубленного анализа причин его развития (недостаточная дезинфекция , плохая обработка кожи и другие нарушения правил асептики и антисептики).

В большинстве случаев нагноение операционной раны является следствием скрытых погрешностей в организации работы хирургического стационара или отдельных хирургов. При операциях же, сопровождающихся вскрытием полых органов, а также при наличии у больного перитонита и других гнойно-деструктивных процессов в брюшинной полости это осложнение оказывается достаточно частым.

Пример . Больному М., 76 лет, по поводу аденокарциномы слепой кишки выполнена гемиколонэктомия справа с наложением подвздошно-ободочного анастомоза. Послеоперационный период осложнен нагноением операционной раны. Через 2 нед. проведено дренирование подапоневротического абсцесса в области послеоперационного рубца. Спустя 2 сут. после этого выявлен разлитой гнойный перитонит, проведена релапаротомия. Во время релапаротомии санирована брюшинная полость, налажен перитонеальный диализ, вскрыта и дренирована флегмона передней брюшной стенки. После операции, вплоть до смерти, больной — на ИВЛ . Несмотря на проводимую интенсивную терапию, явления перитонита нарастали; усиливались гемодинамические расстройства : АД — 80/50 мм рт. ст., ЧСС — 130 уд. в 1 мин, ЦВД — 0 см вод. ст. Перитонеальный диализ проведен с дефицитом. В последующем отмечены олиго-анурия, тахикардия с экстрасистолией, снижение АД до 50/30 мм рт. ст., и через сутки после релапаротомии на фоне выраженной интоксикации (ЛИИ — 10) произошла остановка сердца.

На вскрытии: листки брюшины тусклые, в области операционной раны на париетальной брюшине, на поверхности желчного пузыря и нижней поверхности правой доли печени — фибринозно-гнойные наложения. Петли тонкой кишки рыхло спаяны между собой фибринозно-гнойными, легко отделяемыми спайками. В подпеченочном пространстве справа и в полости малого сальника соответственно 50 и 150 мл гнойного экссудата. В плевральных полостях — по 200 мл полупрозрачной жидкости. В сердце — аневризма стенки левого желудочка в области верхушки с пристеночным тромбом. Задняя межжелудочковая ветвь венечной артерии в средней трети облитерирована. Посмертно определенный показатель ЦВД — 0-й степени. Гематокрит трупной крови — 0,65, что свидетельствует о выраженной гемоконцентрации. Лейкоцитарное число трупной крови увеличено до 3 %. В печени — два опухолевых метастатических узла диаметром по 2 см.

Среди причин возникновения инфицирования и нагноения операционной раны выделяют экзогенные и эндогенные факторы, которые иногда могут сочетаться. Развитию инфекции всегда способствует грубое обращение с тканями, а также наличие в ране участков некроза.

К экзогенным факторам относят:

1. бациллоносительство среди больных и медицинского персонала;
2. микробное загрязнение рук хирурга, операционного поля, инструментов, шовного и перевязочного материалов, воздуха операционной.

Под эндогенным инфицированном раны подразумевают проникновение микрофлоры в рану из брюшинной полости.

Подавляющее большинство ран даже после "чистых" операций, длящихся более 1 ч, заселены микробами, попадающими на их поверхность с кожи, из воздуха, из других мест. При наличии благоприятных условий они размножаются в некротизированной ткани, свертках крови и раневом отделяемом. Объем этого питательного субстрата в значительной степени определяет скорость размножения микробов. В краях операционных ран нередко возникают некрозы жировой клетчатки и особенно мышц , служащие возможным плацдармом для последующего развития инфекции . Известно также, что, чем менее совершенна хирургическая техника , тем больше таких некрозов.

В гранулирующих ранах под очагами размножения микроорганизмов возникает некроз поверхностных слоев грануляций, лейкоцитарная инфильтрация и диапедезные кровоизлияния при отсутствии тромбообразования.

Пример . Больной А. , 69 лет, по поводу хронического калькулезного холецистита выполнена холецистэктомия. На 7-е сут. после операции появились жалобы на болезненность при открывании рта. В тот же день осмотрена невропатологом, которым выявлено затруднение при открывании рта, симптом Горнера справа, повышенный мандибулярный рефлекс и повышение сухожильных рефлексов справа. Заключение: острое нарушение мозгового кровообращения по типу ишемии в вертебробазиллярном бассейне, псевдобульбарный синдром. К исходу того же дня у больной — выраженный тризм с распространением судорожного синдрома на гладкую и поперечно-полосатую мускулатуру, что проявилось непроизвольным сокращением жевательных мышц и смыканием челюстей, затруднением акта глотания, нелокализованными болями в животе. ЧСС — 110 уд. в 1 мин, АД — 200/120 мм рт. ст., живот приступ (гипертонус), остановка дыхания и сердца. Начаты ИВЛ и закрытый массаж сердца, сердечная деятельность восстановлена. Еще через 6 ч у больной возникла третья, последняя остановка сердца. Реанимационные мероприятия успеха не имели.

На вскрытии: для бактериологического исследования взята кровь из сердца, кусочки печени и селезенки, участок операционной раны передней брюшной стенки. Во всех исследуемых органах и тканях выявлен возбудитель столбняка.

Раны начинают гноиться, когда в них из внешней среды попадают болезнетворные организмы. Они оказываются там сразу после травмы, если она нанесена грязным предметом (первичное заражение) или попадают внутрь в результате нарушения правил перевязки и лечения (вторичное заражение).

Инфекционный процесс приводит к воспалению и боли, мешает нормальному заживлению тканей и способен распространиться дальше, что приведет к интоксикации организма и сепсису. Важно вовремя распознать признаки заражения и как можно скорее устранить его. В этой статье расскажем о лечении гнойных ран на разных этапах воспалительного процесса.

Шулепин Иван Владимирович, врач травматолог-ортопед, высшая квалификационная категория

Общий стаж работы более 25 лет. В 1994 г. окончил Московский институт медико-социальной реабилилитологии, в 1997 г. прошел ординатуру по специальности «Травматология и ортопедия» в Центральном научно-исследовательском институте травмотологии и ортопедии им. Н.Н. Прифова.

В открытую рану легко попадают патогенные микроорганизмы, однако у нашего организма существуют свои механизмы защиты от заражения, поэтому воспалительный процесс развивается далеко не всегда. Обычно повреждения успешно заживают, однако есть факторы, которые подталкивают к нагноению. Они условно делятся на три группы: относящиеся к ране, к организму в целом и внешние условия.

Характеристики раны, осложняющие заживление:

• Изначальная загрязненность, посторонние элементы в раневой полости;
• Глубокий, извитой раневой канал, полости под кожей с узким выходом наружу (есть риск заражения анаэробными бактериями, экссудат плохо отходит и скапливается внутри);
• Сформировавшаяся гематома (кровь – отличная среда для размножения патогенной микрофлоры).

Характеристики организма:

• Иммунодефицитные состояния, врожденные и приобретенные;
• Хронические заболевания сосудов, сахарный диабет;
• Истощение организма из-за болезни, плохого питания;
• Детский и старческий возраст

Неблагоприятные внешние услови я:

• Неправильная обработка раны или ее отсутствие;
• Нахождение в антисанитарных условиях (грязь, повышенная влажность).

Итак, стоит быть особенно внимательным к сложным ранениям, загрязненным или неправильной формы, учитывать общее состояние организма, чтобы предупредить негативные реакции.

Признаки воспаления

Их тоже делят на две группы: местные и системные .

Отметим, что инфицирование недолго остается локальным – всего 6-9 часов.

Болезнетворные микроорганизмы и отравляющие продукты их жизнедеятельности распространяются с током лимфы, вызывая реакцию всего организма.

Первые признаки воспаления:

• Кожа в месте повреждения становится горячей;
• Возникает покраснение вокруг раны;
• По краю образуется отек, припухлость;
• Ощущается ноющая, пульсирующая боль, которая усиливается при нажатии пальцем на край раны.

По мере распространения инфекции с током лимфы развиваются общие симптомы:

• повышение температуры тела;
• слабость и вялость;
• учащение сердцебиения;
• лейкоцитоз;
• увеличение и болезненность лимфоузлов, ближайших к ране.

При заражении патогенными микроорганизмами в месте поражения появляется гной. Сначала он жидкий и истекает из раны, потом густеет. Гной имеет неприятный запах, оттенок зависит от характера микрофлоры. Обычно он желтоватый или зеленоватый.

При хронизации воспаления образуется гнойный очаг с грануляционной тканью по краю – абсцесс (нарыв). Если рана нарывает, требуется помощь хирурга для вскрытия гнойника.

Методы лечения раны на разных этапах

Лечение инфицированных ран делится на локальное и системное.

Отметим, что системное медикаментозное лечение назначает только врач.

Сюда относится дезиноксикационная терапия, прием антибиотиков, иммуномодулирующих препаратов, витаминов и др.

Местное лечение организуется по фазам раневого процесса. На каждом этапе применяются свои приемы и препараты.

Лечение в фазе воспаления

В фазе воспаления рана «мокнет» – выделяется жидкий экссудат, позже появляется гной, часть ткани отмирает. Обрабатывая такую рану в больнице, хирург промывает ее антисептиком , удаляет гной и некротическую ткань, устанавливает дренаж для отвода экссудата, накладывает стерильную повязку, пропитанную тем же антисептическим раствором. Повязку меняют каждые 5-6 часов, рану ежедневно обрабатывают заново, пока не начнется грануляция.

Нагноившиеся в процессе лечения операционные раны промывают, сняв швы, разводят края.

В домашних условиях в отношении небольших воспалившихся ранок на руке или ноге поступают так же: промывают, очищают от гноя, накладывают салфетку, пропитанную антисептиком, заматывают стерильным бинтом.

Мази на этом этапе не используют – они препятствуют оттоку жидкости.

Обычно водорастворимые гелевые и мазевые препараты подключают на 3 день.

Присохшую повязку предварительно размачивают. Мази после промывания накладывают на стерильную салфетку и приматывают бинтом.

Для обработки некротических ран применяются протеолитические ферменты , которые растворяют отмершие ткани и снижают воспаление, (химопсин, химотрипсин, трипсин). Их используют в виде порошков или растворов. Чтобы быстрее удалить гнойное отделяемое, в рану закладывают сорбент (полифепан, целосорб).

Сегодня в условиях больниц применяют новые, прогрессивные методы очистки ран:

• лазерная обработка;
• вакуумное удаление гноя;
• ультразвуковая кавитация;
• криотерапия;
• обработка пульсирующей струей и др.

Обработка ран лазером

Лечение в фазе грануляции (пролиферации)

В этот период воспаление постепенно стихает, рана очищается от некротизированной ткани и гноя, снижается количество отделяемого. Снимается дренаж, больше не нужны впитывающие повязки и промывания. Если требуется, на данном этапе хирург накладывает вторичные швы, или края раны стягиваются лейкопластырем.

К лечению подключаются мази с противовоспалительными, стимулирующими регенерацию и антибактериальными свойствами.

Лечение в фазе эпителизации

На этом этапе рана затягивается, заживает, появляется новая тонкая эпителиальная ткань, формируется рубец. Рану защищают от повреждений, используют смягчающие и стимулирующие регенерацию мази и кремы , препятствующие формированию грубого стягивающего рубца.

Обзор препаратов для лечения ран

Сегодня в аптеках предлагается немало препаратов для лечения ран. Рассмотрим самые часто применяющиеся.

Растворы для промывания:

• борная кислота 3%;
• хлоргексидин 0,02%;
• диоксидин 1%;
• мирамистин;
• фурацилин и др.

Антибактериальные гели и мази на водорастворимой основе:

• Левосин;
• Солкосерил гель;
• Левомеколь;
• Диоксидиновая;
• Метилурациловая с мирамистином.

Эти препараты ускоряют очищение раны от омертвевших частей и гноя, уничтожают патогенные микроорганизмы, стимулируют грануляцию. Их наносят тонким слоем раз в сутки, закладывают в рану со стерильной салфеткой или вводят в дренаж.

Мази-антибиотики:

• Гентамициновая;
• Синтомициновая.

Это недорогие бактерицидные препараты с широким спектром действия для лечения незаживающих ран, абсцессов, язв.

Мази с регенерирующими и противовоспалительными свойствами:

• Солкосерил;
• Актовегин

Они улучшают обмен веществ и клеточный метаболизм, ускоряют эпителизацию, уменьшают воспаление, создают защитную пленку на поверхности.

Препараты комплексного действия:

• Оксициклозоль (аэрозоль с окситетрациклином и преднизолоном в составе);
• Оксикорт и Гиоксизон (аэрозоль и мазь с окситетрациклином и гидрокортизоном)

Кремы от рубцов:

• Контрактубекс;
• Дерматикс;
• Зерадерм.

Народные методы лечения

Небольшие воспаленные порезы и царапины допустимо лечить в домашних условиях, для этого нередко применяются народные средства.

Для промывания на первом этапе подходит гипертонический солевой раствор (натрия хлорид 10%). Его можно сделать дома, добавив 90 г соли в литр чистой воды и процедив через стерильную марлю. Средство оттягивает и адсорбирует экссудат, не повреждая окружающие ткани.

Еще с этой целью применяют отвары ромашки и календулы . Столовую ложку сырья заливают стаканом воды, нагревают на водяной бане 15 минут, тщательно процеживают. Промывают ранки дважды в день.

В качестве регенерирующего и противовоспалительного средства используют лист алоэ от взрослого растения (не менее2-3 лет). Его отрезают, кладут на сутки в холодильник. Затем разрезают вдоль пополам и привязывают внутренней частью к ранке.

На этапе заживления, для профилактики образования грубого рубца применяют мумие . 1,5 г этого вещества растворяют в 50 мл теплой воды и смешивают с тюбиком детского крема. Наносят раз в день. Помогает и облепиховое масло , оно одновременно смягчает кожу и стимулирует заживление.

Помните, что народные способы применимы только в отношении незначительных повреждений или как дополнение к традиционной терапии.

Профилактика нагноений

Чтобы избежать долгого лечения, стоит изначально промывать и обрабатывать все полученные повреждения, даже незначительные, антисептиком. Если врачом назначен порядок ухода за раной, нужно соблюдать его и использовать прописанные препараты. Перед перевязкой – тщательно мыть руки, пользоваться стерильными марлевыми салфетками и бинтом.

Плохо заживают повреждения кожи при диабете, нарушениях периферического кровообращения. В этом случае рекомендуется беречься от повреждений, а при их получении — обращаться за помощью к врачу-травматологу.

Заключение

Если рана воспалилась, загноилась, нужно тут же принимать меры. При ухудшении состояния, появлении симптомов интоксикации – обратиться за врачебной помощью. Ассортимент средств для лечения обширен, но важно применять их по порядку и соблюдая инструкцию, тогда рана заживет быстро и без следа.

Если рана несерьезная, вы можете обрабатывать ее дома сами. Как это правильно делать?

Хирургические раневые инфекции (ХРИ ) развиваются в течение 30 дней после хирургического вмешательства, за исключением тех случаев, когда в ране остается инородное тело. В случае имплантации инородного материала, опасность раневой инфекции сохраняется в течение года.

В зависимости от глубины поражения тканей раневые инфекции делятся на три клинически значимые категории:
а) Поверхностные ХРИ.
б) Глубокие ХРИ (вовлекающие фасции и мышцы).
в) Полостные ХРИ (распространение инфекции на любые анатомические образования, затронутые хирургическими манипуляциями).

2. Каковы классические признаки поверхностной, глубокой и полостной хирургической раневой инфекции (ХРИ)?

Поверхностные и глубокие хирургические раневые инфекции (ХРИ) :
Calor (жар)
Tumor (отечность)
Rubor (покраснение)
Dolor (боль)

На полостную хирургическую раневую инфекцию (ХРИ) указывают общие симптомы: лихорадка, кишечная непроходимость и/или шок. Для уточнения диагноза могут потребоваться дополнительные исследования.

3. Можно ли предвидеть дальнейшее развитие ХРИ на основании типа раны?

Да. Исходя из степени загрязнения, раны можно отнести к одной из четырех категорий: чистые, чистые-контаминированные, контаминированные и грязные инфицированные. Чистые раны - атравматичные раны без признаков воспаления, с полным соблюдением правил асептики и без вскрытия полых органов. Чистые-контаминированные раны идентичны предыдущим, за исключением того, что вскрывался полый орган.

Контаминированные раны причинены чистым предметом, при минимальном контакте с инфицированным материалом. Грязные инфицированные раны развиваются в результате травмы загрязненным предметом или при значительном попадании инфицированного материала в разрез. По литературным данным, частота нагноения для каждой категории ран составляет 2,1%; 3,3%; 6,4% и 7,1% соответственно.

4. Какие другие факторы, кроме типа раны, позволяют прогнозировать развитие раневой инфекции?

Физическое состояние (но классификации Американского Общества Анестезиологов), результаты интраоперационных бактериальных посевов и продолжительность пребывания в стационаре до операции являются важными прогностическими факторами послеоперационных ХРИ. Важное значение имеет также адекватное регионарное кровоснабжение, что подтверждается низкой частотой нагноения ран в лицевой области.

5. Какие факторы может контролировать хирург для снижения частоты ХРИ?

Снизить частоту послеоперационной инфекции помогает сокращение продолжительности операции, облитерация мертвого пространства, тщательный гемостаз, максимальное уменьшение присутствия чужеродных материалов (включая лишние швы) и бережное обращение с тканями. Применение электрокоагуляции для гемостаза не повышает частоту раневых инфекций.

6. Снижает ли профилактическое назначение системных антибиотиков вероятность инфекции?

Применение антибиотиков при контаминированных и грязных инфицированных ранах абсолютно показано и является скорее лечением, чем профилактикой. При любых чистых контаминированных ранах рекомендуется назначение антибиотиков в качестве профилактики. Первоначально профилактическое лечение антибиотиками при чистых ранах проводилось только в случае имплантации синтетического материала. Общее мнение сводилось к тому, что любая польза от профилактического применения антибиотиков в чистой хирургии превышает потенциальный риск побочных эффектов от неправильного использования.

Однако, строго говоря, после любой операции в ране остается некоторое количество чужеродного материала (например, швы), и даже единственный шов может привести к нагноению за счет занесенных в рапу бактерий, которые сами по себе не вызовут инфекции. Кроме того, крупное проспективное рандомизированное исследование, посвященное профилактическому применению антибиотиков в чистой хирургии, показало очевидное значение профилактики для уменьшения количества ХРИ.

7. Когда нужно проводить антибактериальную профилактику?

Максимально положительный результат достигается при наличии терапевтической концентрации антибиотиков в тканях на момент контаминации. Следовательно, эффективность профилактики повышается, если антибиотики назначаются непосредственно перед хирургическим разрезом; более позднее профилактическое введение антибиотиков бессмысленно. Схемы многократного введения антибиотиков не имеют преимуществ перед однократной дозой. Беспорядочный выбор антибиотиков (не соответствующий больничным рекомендациям) может даже повысить частоту ХРИ.

8. Нужно ли проводить в операционной пульс-гидропрессивную обработку раны?

Да. Было проведено всестороннее исследование результатов пульс-гидропрессивной обработки раны при контаминации мягких тканей. При этом было продемонстрировано, что она в семь раз эффективнее снижает бактериальное загрязнение, чем промывание резиновой грушей. Эластические свойства мягких тканей способствуют удалению микрочастиц в промежутках между подачей жидкости. Оптимальное давление и частота импульсов должны составлять соответственно 4-5 кг на см2 и 800 импульсов в минуту.

9. Позволяют ли антибиотики и гидропрессивная обработка чаще закрывать грязные или контаминированные раны первичным натяжением?

Несмотря на эти эффективные методы терапии, решение о первичном закрытии раны для хирурга остается непростым, требует опыта и врачебной интуиции. Первичное закрытие рапы всегда предпочтительно, поскольку сокращает сроки заболеваемости и улучшает косметический результат. Однако при развитии инфекции последствия достаточно серьезны, и рапу необходимо снова раскрыть. Решение о первичном закрытии рапы принимается с учетом степени контаминации, количества некротической ткани или размеров оставленного мертвого пространства, адекватности кровоснабжения, эффективности дренажей, времени, прошедшего с момента повреждения и имплантации инородного материала.

В целом безопаснее оставить сомнительную рану открытой и предоставить ей возможность заживать вторичным натяжением или выполнить отсроченное закрытие рапы через 3-5 дней. Отсроченные швы являются тем компромиссом, который часто отличает опытного хирурга от восторженного дилетанта.

10. Обычная частота нагноения при типичных операциях.

Холецистэктомия 3%
Паховое грыжесечение 2%
5%
Торакотомия 6%
Колэктомия 12%

11. Какие микроорганизмы чаще всего являются возбудителями раневой инфекции?

Поскольку стафилококк относится к наиболее распространенному на коже микроорганизму, он также чаще всего вызывает ХРИ. Однако ХРИ в ряде зон ассоциируются с другими микроорганизмами. Если была вскрыта кишка, возбудителями инфекции обычно являются представители семейства Enterobacteriaceae и анаэробы; при рассечении желчных путей и пищевода инфекционными возбудителями, помимо названных микробов, становятся энтерококки. Другие зоны, например мочевыводящие пути или влагалище, содержат такие микроорганизмы как стрептококки группы D, Pseudomonas и Proteus.

12. Как раневая инфекция связана с операцией по времени?

В типичных случаях раневая инфекция развивается на 5-7 день после операции; однако может развиться и молниеносная форма. Инфекции, вызванные клостридиями, развиваются при большом количестве нежизнеспособных тканей в закрытом пространстве и являются классическим примером молниеносной формы ХРИ.

Если при каких либо условиях в нестандартной среде, вы получили рану, необходимо правильно ее обработать, в противном случае вы рискуете получить нагноение. Нагноившееся рана, может привести к самым трагичным последствиям.

Одним из важных факторов риска при нагноении, является попадание в рану посторонних предметов: земли, грязи, кусочков одежды и иных прочих сторонних включений. При данных условиях, есть все условия для развития нагноения. Как показывает практика и опыт, любая необработанная рана, практический всегда приводит к тому, что она, скорее всего, загноится.

Признаки нагноения

Развитие инфекции в ранее, характерно определяются усилением боли, пульсацией и распиранием. Становятся заметными отечность и гиперемия, после чего и начинается отделение гноя. Процесс рубцевания может быть в значительной степени заторможен при нагноении раны. Кроме того это явная угроза распространения инфекции, что чревато сепсисом и может привести летальному исходу.

Наиболее опасны раны, с гнилостной инфекцией, развившейся в результате заражения газовой гангреной, столбняком и бешенством.

Кроме усиления болей и отечности наблюдается и изменение цвета тканей. Фибринозные сгустки приобретают темно-серого цвета, а количество отделяемого гноя увеличивается.

При ухудшении протекания процесса нагноения температура может вырасти до 39 – 40С, при этом явно будут прослеживаться признаки общей интоксикации.

Если в отсутствие болевых ощущений у больных возникает озноб, следует подозревать присоединение гнилостного процесса.

Процесс обработки нагноившейся раны

Инструменты и материалы, применяемые при перевязке гнойной раны, должны быть стерильными или тщательно продезинфицированными.

Перевязки гнойных ран должны осуществляться каждый день, а в случае при обширных нагноений, которые происходят на фоне тяжелой интоксикации – два раза в день.

Обязательная перевязка осуществляется в случае явного промокания. Дополнительным показанием к внеочередной перевязке является усиление боли в ране.

При перевязке первым делом снимаются бинт и повязка. Поскольку нижние слои бинта являются инфицированными, его не следует скручивать, а, не разматывая разрезать ножницами. Кожу нужно придерживать, не допуская, чтобы она тянулась за повязкой. Прочно присохшую к ране повязку, следует отмачивать ватно-марлевым тампоном, смоченным перекисью водорода, фурацилином или физиологическим раствором.

Если при снятии повязки началось капиллярное кровотечение, это место зажимают стерильной марлевой салфеткой, и лишь после остановки крови осуществляют обработку кожи вокруг раны.

Зона вокруг раны обрабатывают йодом, либо спиртом, а место самой загноившейся раны очищают стерильными сухими тампонами, а уже после этого тщательно промывают антисептическим раствором, в роли которого могут выступать хлоргексидин, перекись водорода или колларгол.

Некротированные участки тканей, которые начинают отслаиваться, осторожно захватив пинцетом, обрезают острыми стерильными ножницами.

Которые были поздно диагностированы или не было проведено их своевременное лечение.

Причины

Основная причина нагноения – это попадание в рану инфекции, как во время операции, так и после нее в результате неправильного послеоперационного ведения пациентки.

Есть два пути попадания инфекции в рану:

• Прямой

Попадание микроорганизмов в рану через плохо обработанные инструменты и материалы.

• Гематогенный и лимфогенный

Инфицирование микробами через кровь или лимфу из другого хронического очага инфекции. Например, при обострении хронического тонзиллита, гайморита и др.

Чаще всего нагноение развивается на 3-7 сутки после операции, но при лечении в послеоперационном периоде антибиотиками нагноение может развиться и на 14 сутки после операции.

Помимо инфицирования раны, причинами развития нагноения являются:

Клиника нагноения

Клиника нагноения послеоперационной раны вызвана развитием локального воспалительного процесса и синдромом системного воспалительного ответа, который проявляется в виде повышения температуры, появлением общей слабости, озноба и другими симптомами общего недомогания.

Среди локальных проявлений отмечаются усиливающийся болевой синдром в ране, нарастающая гиперемия и отечность области рубца, появление раневого отделяемого.

После попадания инфекции в ткани организма происходит образование большого количества лейкоцитов и других продуктов иммунной системы, которые стараются противостоять инфекции.

Продуктом этого противостояния является гной, состоящий из мертвых лейкоцитов, погибшей ткани и продуктов распада. Гной замедляет процесс заживления, поэтому организм старается от него избавиться.

Проявление симптомов нагноения, как правило, начинается со 2 суток, а максимальное развитие они достигают к 4-7 суткам.

Симптомы процесса нагноения:

Местные симптомы

• усиление болей в месте нагноения
• появление отечности краев раны в области нагноения
• изменение цвета тканей в области нагноения - гиперемия (покраснение)
• увеличение раневого отделяемого
• увеличение плотности окружающих тканей
• увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов

Общие симптомы интоксикации

• повышение температуры
• общая слабость, утомляемость
• повышение лейкоцитоза и СОЭ в общем анализе крови

Диагностика

Диагностикой нагноения после абдоминопластики занимается в первую очередь хирург , проводивший операцию и занимающийся послеоперационным ведением пациента. Помимо клинической картины патологии ориентирами для ее диагностики являются изменения в клиническом и биохимическом анализах крови. Осмотр послеоперационной раны врачом-хирургом - обязательная процедура диагностики.

В случае подозрения на нагноение глубже лежащих тканей может потребоваться УЗИ в области предполагаемого нагноения. При малейшем подозрении на наличие инфекции в ране лечащий врач должен незамедлительно произвести лечебные манипуляции. Они заключаются в снятии швов, промывании раны антисептическим раствором и установке дренажа - устройства для очищения раны.

Производится изменение схемы антибактериальной терапии с учетом чувствительности возбудителя воспаления к антибиотикам. Нагноение послеоперационной раны чаще всего возникает у людей с ослабленным иммунитетом, поэтому таким больным показано назначение иммуностимуляторов.

По клиническому течению пациенты с нагноениями ран делятся на три группы:

1 группа

У пациентов, относящихся к первой группе, выражены местные признаки нагноения. Из общих симптомов отмечалось лишь повышение температуры.

2 группа

У пациентов второй группы помимо местных симптомов присутствовали такие симптомы, как выраженная интоксикация, вторичное истощение и длительное заживление раны.

3 группа

У пациентов прогрессировало нагноение раны, которое в последующем распространялось на окружающие ткани, что приводило к необходимости широкой обработки тканей и интенсивному медикаментозному лечению.

Как правило, локализация очага нагноения находится в подкожной клетчатке и может распространяться на часть или всю область послеоперационного шва.

Профилактика

Основой профилактики нагноений является соблюдение правил асептики и антисептики.

1. Во время подготовки к операции и при ее проведении.

2. В послеоперационном периоде.

Пациент на этапе подготовки к операции должен вылечить все хронические заболевания, являющиеся очагами инфекции в организме.

Лечение

Лечение пациентов проводится по общепринятым хирургическим правилам, и заключается в широком дренировании очага нагноения, иссечении некротических тканей, общем и местном медикаментозном лечении.

Способы лечения

1. Хирургическая обработка нагноившейся послеоперационной раны, при которой хирург одновременно с раскрытием ее иссекает некротизировавшуюся ткань и создает условия для оттока отделяемого.

2. Промывание раневой поверхности антисептическим раствором.

3. Введение антибиотиков в раневую поверхность

4. Ультразвуковая или лазерная обработка раны.

Методы лечения

Выделяют два метода лечения нагноившейся послеоперационной раны:

1. Закрытый метод

Заключается в первичной хирургической обработке, орошении антисептическими растворами, ушиванием и раневого отделяемого через специальные дренажи.

2. Открытый метод

Полное самостоятельное очищение и заживление с последующим наложением вторичного шва.

Показания

• глубокие карманы и затеки
• широкие очаги некроза ткани
• выраженные воспалительные изменения

Ход лечения:

• Проведение мероприятий, направленных на ограничение и ликвидацию воспалительного изменения тканей
• Местное применение лекарственных средств, имеющих противовоспалительное, антибактериальное и осмотическое действие.
• Использование физиотерапевтических процедур.
• Применение гипертонических растворов солей, протеолитических ферментов, антисептиков, антибиотиков.
• Применение мазей на водорастворимой полиэтиленоксидной основе, которые улучшаю регенерацию тканей.

А вот мази на жировой основе использовать не рекомендуется, так как они затрудняют отток отделяемого и отторжение некротических масс, оказывая при этом, достаточно слабое антибактериальное действие. Эти препараты эффективны во второй фазе заживления раны, когда начинается процесс регенерации.

Процесс заживления может длиться до 4-8 недель, а в некоторых случаях и дольше.

Чтобы ускорить процесс заживления используют методику наложения ранних или поздних вторичных швов, при большой раневой поверхности выполняется аутодермопластика.

При этом раневая поверхность должна быть полностью очищена от некротических масс и гноя, а также появление островков грануляционной ткани.

Одновременно с местным воздействием проводят общие мероприятия при лечении гнойных послеоперационных ран:

• антибактериальная терапия
• дезинтоксикационная терапия
• противовоспалительная и симптоматическая терапия
• применение средств, повышающих неспецифическую резистентность организма и активность иммунных механизмов
• проведение коррекции обменных и водно-электролитных отклонений
• коррекция функциональных нарушений органов и систем организма

Большое значение в этот период имеют перевязки, которые проводятся ежедневно, а в случае обширной гнойной раны 2 раза в день.

Выводы

Профилактике нагноений после абдоминопластики должно уделяться самое первостепенное значение. К сожалению, небольшая вероятность нагноения все-равно существует несмотря на все меры профилактики. Частота такого осложнения 1-2% от всех операций.

Чаще всего нагноение носит локальный характер и поддается лечению без последствий для эстетического результата операции и здоровья пациента.