Размер: px

Начинать показ со страницы:

Транскрипт

1 БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике Проект Москва, 2009

2 Список сокращений: ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких БА бронхиальная астма МКБ X международная классификация болезней 10 пересмотра WHO World Health Organization (ВОЗ Всемирная Организация Здравоохранения) СМП скорая медицинская помощь ФВД функция внешнего дыхания ОФВ 1 объем форсированного выдоха за первую секунду ФЖЕЛ форсированная жизненная емкость легких ПСВ пиковая скорость выдоха МОС минутная объемная скорость выдоха РаСО 2 парциальное напряжение углекислого газа РаО 2 парциальное напряжение кислорода SaO 2 сатурация кислорода ЭКГ электрокардиография СОЭ скорость оседания эритроцитов ИБС ишемическая болезнь сердца ЧСС частота сердечных сокращений ЧД частота дыхания АД артериальное давление ГКС глюкокортикостероиды ИГКС ингаляционные глюкокортикостероиды СН сердечная недостаточность 3

3 Введение Настоящие рекомендации являются результатом согласованного мнения экспертов, выработанного на основании тщательного анализа опубликованных за последние 10 лет исследований в этой области в отечественной и зарубежной литературе. Данные рекомендации содержат российские данные по эпидемиологии бронхообструктивного синдрома, его этиологии и патогенезу, отдельные разделы посвящены клинической, лабораторной и инструментальной диагностике. Имеются отдельные главы, включающие в себя характеристику отдельных классов бронхолитических препаратов, анализ реальной практики лечения бронхообструктивного синдрома, индикаторы качества ведения пациентов. Авторы рекомендаций попытались критически оценить обоснованность различных подходов к диагностике и лечению бронхообструктивного синдрома с позиций доказательной медицины. С этой целью все представленные рекомендации был классифицированы в соответствии с уровнем доказательности. Данный поход выглядит строго обоснованным для разработки алгоритма по диагностике и обследованию пациентов с бронхообструкцией (табл. 1). Таблица 1. Критерии доказательства для обоснования применения в клинических рекомендациях Категория доказательства Источник доказательства Определение A Рандомизированные контролируемые исследования Доказательства основаны на хорошо спланированных рандомизированных исследованиях, проведены на достаточном количестве пациентов, необходимом для получения достоверных результатов. Могут быть обоснованно рекомендованы для B C Рандомизированные контролируемые исследования Нерандомизированные клинические исследования 4 широкого применения Доказательства основаны на рандомизированных контролируемых исследованиях, однако количество включенных пациентов недостаточно для достоверного статистического анализа Доказательства основаны на нерандомизированных клинических исследованиях или исследованиях, проведенных на ограниченном количестве пациентов D Мнение экспертов Доказательства основаны на выработанном группой экспертов консенсусе по определенной проблеме

4 I. Эпидемиология ХОБЛ и БА По официальной статистике в настоящее время число больных ХОБЛ, бронхиальной астмой и астматическим статусом в РФ равно 1 миллиону человек. Однако в действительности же число больных хронической бронхообструкцией в нашей стране составляет порядка 11 миллионов человек. Эти цифры полностью не отражают истинной распространенности хронического бронхообструктивного синдрома, которая предположительно, значительно выше, что можно объяснить низкой обращаемостью больных за медицинской помощью и недостаточной диагностикой вышеперечисленных заболеваний на их ранних этапах развития [Дворецкий Л.И., 2005]. Кроме того, такой десятимиллионный разрыв между расчетными и официальными данными свидетельствует о глубочайшей пропасти между практическим здравоохранением и предположениями ученых. ХОБЛ занимает третье место после кардио- и цереброваскулярной патологии в структуре причин смертности в России, и четвертое место в мире. Причем в последние несколько лет отмечается рост заболеваемости, а в ближайшие десятилетия прогнозируется дальнейшее увеличение как заболеваемости, так и смертности от ХОБЛ . С целью подтверждения вышеобозначенных постулатов ВОЗ и определения влияния ХОБЛ на качество жизни и прогноз больных с разнообразной соматической патологией, было проанализировано 6425 протоколов аутопсий больных (средний возраст 68 лет), умерших с 2002 по 2007 г.г. в одном из крупных многопрофильных стационаров скорой медицинской помощи. Авторами было обнаружено, что 903 пациента (14%) страдали ХОБЛ, которая в 134 случаях (15%) была непосредственной причиной летального исхода [Вёрткин А.Л., Скотников А.С., 2008]. Говоря о распространенности бронхиальной астмы, следует заметить, что в России она диагностируется у 5% взрослого населения, а также у 10% детей. При этом около 80% пациентов взрослой категории заболевают ей еще в детском возрасте [Авдеев С.Н., 2003]. Доля больных бронхиальной астмой составляет около 3% от всех вызовов СМП в России, а примерно в 2/3 случаев поводом для обращения за медицинской помощью служат жалобы на одышку или удушье [Верткин А.Л., 2007]. 5

5 II. Определение и классификация ХОБЛ это заболевание, характеризующееся прогрессирующим ограничением скорости воздушного потока, обусловленное патологическим воспалительным ответом легочной ткани на патогенные частицы или газы . В свою очередь, бронхиальная астма это заболевание, развивающееся на основе хронического аллергического воспаления бронхов [уровень доказательности А], их гиперреактивности и характеризующееся периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов [Российское Респираторное Общество, 2008]. Классификация ХОБЛ по степени тяжести 1. Легкая ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70% от должного ОФВ 1 80% от должного наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота) 2. Средняя ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70% от должного 50% ОФВ 1 < 80% от должных значений наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, одышка) 3. Тяжелая ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70% от должного 30% ОФВ 1 < 50% от должных значений в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью (кашель, мокрота, одышка) 4. Крайне тяжелая ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70% ОФВ 1 30% от должного или ОФВ 1 < 50% от должного в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью 6

6 Классификация бронхиальной астмы по тяжести течения 1. Интермиттирующее течение Кратковременные симптомы реже 1 раза в неделю Короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней) Ночные симптомы реже 2 раз в месяц Отсутствие симптомов и нормальная функция внешнего дыхания между обострениями Пиковая скорость выдоха более 80% от должного 2. Легкое персистирующее течение Симптомы от 1 раза в неделю до 1 раза в день Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц Пиковая скорость выдоха равна ил выше 80% от должного 3. Среднетяжелое течение Ежедневные симптомы Обострения могут приводить к ограничению физической активности и сна Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю Ежедневный прием β 2 -агонистов короткого действия Пиковая скорость выдоха 60 80% от должного 4. Тяжелое течение Постоянное наличие симптомов Частые обострения Частые ночные симптомы Ограничение физической активности из-за симптомов астмы Пиковая скорость выдоха меньше 60% от должного 7

7 Классификация тяжести обострения бронхиальной астмы и ХОБЛ 1. Легкое обострение физическая активность сохранена одышка при ходьбе разговорная речь предложения частота дыхания увеличена на 30% от нормы вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует свистящие хрипы в легких в конце выдоха частота сердечных сокращений менее 100 в минуту парадоксальный пульс отсутствует или менее 10 мм рт. ст. пиковая скорость выдоха после приема бронхолитика более 80% от должных или индивидуально наилучших для больного значений вариабельность ПСВ менее 20% 2. Среднетяжелое обострение физическая активность ограничена одышка при разговоре разговорная речь фразы частота дыхания увеличена на 30 50% от нормы вспомогательная мускулатура в акте дыхания обычно участвует громкие свистящие хрипы в течение всего выдоха частота сердечных сокращений в минуту парадоксальный пульс мм. рт.ст. пиковая скорость выдоха равна ил выше 80% от должного вариабельность ПСВ меньше или равняется 30% 3. Тяжелое обострение физическая активность резко снижена или отсутствует одышка в покое разговорная речь отдельные слова частота дыхания более 30 в минуту (на 50% превышает норму) вспомогательная мускулатура в акте дыхания участвует всегда громкие свистящие хрипы в течение выдоха и вдоха 8

8 частота сердечных сокращений более 120 в минуту парадоксальный пульс более 25 мм рт. ст. пиковая скорость выдоха (ПСВ) после приема бронхолитика менее 60% от должного вариабельность ПСВ более 30% 4. Жизнеугрожающее обострение (астматический статус) физическая активность резко снижена или отсутствует одышка в покое разговорная речь отсутствует расстройство сознания (оглушенность или сопор, может быть кома) частота дыхания увеличена или уменьшена участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания пародоксальные торако-абдоминальные движения свистящие хрипы отсутствуют дыхание поверхностное «немое» легкое брадикардия отсутствие парадоксального пульса (мышечное утомление) пиковая скорость выдоха после приема бронхолитика менее 33% от должного вариабельность ПСВ более 30% III. Этиология и патогенез Бронхиальная астма является гетерогенным заболеванием, и поэтому трудно разграничить её этиологический и патогенетический компоненты. В основе бронхиальной астмы лежит повышенная неспецифическая раздражимость трахеобронхиальных путей. Этот феномен служит кардинальным признаком болезни и, вероятно, пусковым механизмом. По мере усугубления болезненного процесса и выраженности симптоматики, повышения потребности в медикаментозных средствах дыхательные пути становятся все более чувствительными к раздражению и реагируют даже на неспецифические стимулы. Дыхательная функция становится нестабильной с выраженными суточными колебаниями . Основным звеном патогенеза бронхиальной астмы является гиперреактивность бронхов, конкретные ме- 9

10 Причины обострений ХОБЛ и бронхиальной астмы Наиболее частыми причинами обострений ХОБЛ (патогенные агенты) являются инфекция респираторного тракта и атмосферные поллютанты (уровень доказательности B), однако причину трети обострений идентифицировать не удается. Данные о роли бактериальной инфекции, которая, как полагают, является основной причиной обострений, противоречивы. Состояниями, которые могут имитировать обострения, являются пневмония, застойная сердечная недостаточность, пневмоторакс, выпот в плевральной полости, тромбоэмболия легочной артерии и аритмии. Триггерами обострений бронхиальной астмы (сенсибилизирующие агенты) могут быть табачный дым, лекарственные препараты и различные продукты питания, профессиональные вредности, домашняя пыль, шерсть животных, перья и пух птиц, пыльца растений, а также уличная сырость. При бронхиальной астме ограничение скорости воздушного потока часто обратимо полностью (как спонтанно, так и под влиянием лечения), в то время как при ХОБЛ полной обратимости не бывает и болезнь прогрессирует, если не прекращено воздействие патогенных агентов. IV. Клинические симптомы и инструментальные критерии бронхообструкции Описание приступа бронхиальной астмы дал в 30-х годах XIX века Г. И. Сокольский: «Человек, страдающий астмой, только что заснувший, просыпается с чувством стеснения в груди. Состояние сие не состоит в боли, но кажется, будто какаято тяжесть положена ему на грудь, будто давят его и душат внешней силой... Человек вскакивает с постели, ищет свежего воздуха. На лице его побледневшем выражается тоска и опасение от задушения... Явления сии, то увеличиваясь, то уменьшаясь, продолжаются до 3 или 4 часов утра, после чего спазм утихает и больной может вздохнуть глубоко. С облегчением он откашливается и усталый засыпает». Обязательные вопросы при опросе пациента с предполагаемой бронхиальной обструкцией: Выявить бронхообструкцию: «Что труднее сделать: вдохнуть или выдохнуть?» Выявление экспираторного характера одышки и наличие клинической симптоматики дыхательной недостаточности говорит о наличии бронхиальной обструкции в области мелких дыхательных путей, где имеется бронхоспазм, 11

11 гиперсекреция слизи и отек слизистой, что свидетельствует о наличии у больного бронхообструктивного синдрома Выявить наличие ХОБЛ: «Возникали ли подобные приступы удушья когдалибо ранее и когда они появились впервые в жизни?», «Есть ли у Вас хронический кашель, хроническая одышка или хроническое отхождение мокроты?», «Есть ли у Вас профессиональные вредности?», «Курите ли Вы?». Отсутствие у взрослых пациентов в анамнезе подобной клинической симптоматики, отягощенного аллергологического анамнеза, длительного стажа курения и профессиональных вредностей позволяет исключить хроническую обструктивную болезнь легких и БА и заподозрить бронхообструкцию вызванную инородным телом, опухолью или отеком гортани, при которых выражены затруднения, как вдоха, так и выдоха Провести дифференциальный диагноз: «Есть ли у Вас аллергия?», «Бывает ли у Вас одышка в покое?», «В какое время чаще всего развиваются приступы?» Наличие повышенной чувствительности и сенсибилизации к той или иной группе, а подчас нескольким группам аллергенов, наличие одышки в покое, внезапность развития приступа удушья и возникновение его преимущественно в ночные часы позволяет на основании одного анамнеза предположить о наличии у пациента именно бронхиальной астмы и отличить её от ХОБЛ. Оценить тяжесть болезни: «Если удушье возникло не в первый раз, а появляется периодически, то, как часто это происходит?» Оценить тяжесть обострения: «За последние две недели приходилось ли Вам просыпаться из-за затруднения дыхания ночью?» Ночные приступы удушья, а также эпизоды приступообразного кашля в утренние часы характерны для обострения бронхиальной астмы, а их частота и интенсивность позволяют судить о тяжести течения болезни. Скорректировать терапию: «Применяете ли Вы медикаменты для лечения данного состояния? Всегда ли присутствует эффект от их приема?» Сведения о получаемой пациентом терапии, а также её действенности позволяют оказывающему неотложную медицинскую помощь врачу корректировать перечень медикаментов, их дозы, кратность и пути введения. 12

12 Характерными клиническими проявлениями бронхиальной астмы являются одышка и удушье, а также появление кашля, свистящих хрипов и их исчезновение спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов. Обострение бронхиальной астмы, требующее оказания неотложной помощи, может протекать в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции. Острый приступ удушья в основном, возникает внезапно, у некоторых больных вслед за определенными индивидуальными предвестниками (першение в горле, кожный зуд, заложенность носа, ринорея) в любое время суток, часто ночью, когда больной просыпается с ощущением стеснения в груди и острой нехваткой воздуха. Пациент не в состоянии вытолкнуть воздух, переполняющий грудную клетку, и, чтобы усилить выдох, садится в постели, упираясь в нее или в колени спущенных с кровати ног выпрямленными руками, либо стоит, опираясь о стол или спинку стула. Подобным вынужденным положением тела больной включает в акт дыхания не только основную, но и вспомогательную дыхательную мускулатуру плечевого пояса и груди. Лицо пациента в момент приступа цианотично, вены на шее набухшие. Уже на расстоянии слышны свистящие хрипы на фоне шумного затрудненного выдоха. Грудная клетка выглядит, словно застывшей, в положении максимального вдоха, с приподнятыми ребрами, увеличенным переднезадним размером, выбухающими надключичными ямками, расширенными межреберьями. При аускультации выявляют резкое удлинение выдоха и обильные разнообразные (свистящие, грубые и музыкальные) хрипы. В завершении приступа с трудом отходит небольшое количество вязкой слизистой стекловидной мокроты. Осмотр и физикальное обследование пациента с бронхообструкцией: 1. Оценить общее состояние Тревожность, беспокойство, чувство «страха смерти» и нехватки воздуха 2. Осмотреть больного Бледные кожные покровы, центральный диффузный серый «тёплый» цианоз, усиливающийся при приступе кашля, набухание шейных вен, вынужденное положение «ортопноэ», частое аритмичное поверхностное дыхание, бочкообразная грудная 13

13 клетка, увеличение межреберных промежутков, выбухание надключичных областей, участие в дыхании дополнительной дыхательной мускулатуры 3. Провести общую термометрию Наличие высокой (ремитирующей или гектической) лихорадки является симптомом гнойных воспалительных и септических процессов, и не свойственно для бронхиальной астмы, характеризующейся хроническим аллергическим воспалением в стенке бронхов, но возможен субфебрилитет 4. Оценить тяжесть дыхательной недостаточности Тахипноэ, реже брадипноэ, а также малопродуктивный кашель со стекловидной или слизистой мокротой 5. Оценить гемодинамику: исследование пульса (правильный, неправильный), подсчёт частоты сердечных сокращений и артериального давления Тахикардия, умеренная систолическая гипертензия, возможно появление парадоксального пульса, обусловленного выраженным снижением систолического АД и амплитуды пульсовых волн на вдохе, в результате чего пульс на периферических артериях на вдохе может полностью пропадать 6. Пальпация грудной клетки Снижение эластичности грудной клетки, двустороннее ослабление голосового дрожания 7. Сравнительная и топографическая перкуссия легких Коробочный звук, нижние границы легких опущены, верхние приподняты 8. Аускультация лёгких Жесткое дыхание, двусторонние, сухие, дискантовые, свистящие, жужжащие рассеянные хрипы, усиливающиеся или появляющиеся при форсированном выдохе, не изменяющиеся в зависимости от фазы дыхания, уменьшающиеся после кашля, двустороннее ослабление бронхофонии Контроль над течением болезни Скорость потока выдыхаемого воздуха зависит от степени обструкции средних и крупных бронхов [уровень доказательности А]. Для нарушений дыхания по обструктивному типу характерно уменьшение максимального объема воздуха, выдыхаемого при форсированном выдохе. Этот показатель измеряется в литрах за се- 14

14 кунду времени, а единственным доступным, подручным прибором для его определения служит пикфлоуметр. Пикфлоуметрия это метод, позволяющий на месте определять максимальный объем воздуха, выдыхаемый при форсированном выдохе. Для наглядности, простоты использования и эффективности контроля над состоянием просвета бронхов современные пикфлоуметры снабжены шкалой, разделенной на три сектора: красный, желтый и зеленый, отражающие выраженную и умеренную бронхообструкцию, а также отсутствие таковой соответственно. Руководствуясь полученными результатами, врач, а иногда и сам пациент, принимает решение о тяжести очередного обострения и назначении адекватной терапии для его купирования. Методика пикфлоуметрии При каждом измерении пациент должен занимать одинаковую позу (сидя или стоя), положение шеи нейтрально (шея не согнута) Установить стрелку на ноль Пикфлоуметр удерживается горизонтально при помощи двух рук, при этом избегать блокирования исходящего воздуха из пикфлоуметра Инструктировать пациента вздохнуть максимально глубоко Мундштук пикфлоуметра обхватывается губами и зубами, избегать закрывание отверстия мундштука языком С максимальной силой выдохнуть воздух, при этом важна сила выдоха, а не количество выдыхаемого воздуха Показания учитываются только на первой секунде Повторить эту процедуру трижды и выбрать максимальный показатель Результаты пикфлоуметрии, такие как процент снижения пиковой скорости выдоха (ПСВ) от нормальных величин или лучшего индивидуального показателя [уровень доказательности С] и степень тяжести бронхиальной астмы можно узнать из таблицы 2. Степень тяжести Симптомы Легкая Средней тяжести Тяжелая Астматический статус ПСВ* (% от нормы или лучшего индивидуального показателя) > 80% 50-70% < 50% < 30% 15

15 Степень тяжести Симптомы Легкая Средней тяжести Тяжелая Астматический статус Частота приема бронхолитиков в последние 4-6 часов Не использовались или использовались низкие или средние дозы. Эффективность недостаточная, возросла потребность в их применении Использовались высокие дозы. Терапия неэффективна РаСО 2 ** мм.рт.ст SaO 2 ** мм.рт.ст Таблица 2. Критерии степени тяжести бронхиальной астмы ПСВ используется у взрослых и детей старше 5 лет ** в настоящее время определяется преимущественно в стационаре V. Осложнения бронхообструктивного синдрома Неправильное и несвоевременное лечение бронхообструкции приводит к ряду грозных легочных и внелегочных осложнений: Легочные (пневмоторакс, ателектаз, легочная недостаточность) Внелегочные (легочное сердце, сердечная недостаточность) Длительно текущая хроническая обструктивная болезнь легких приводит к развитию хронического легочного сердца, одним из объективных признаков которого является изменения на ЭКГ: В большинстве случаев на фоне синусового ритма отмечаются признаки гипертрофии правого желудочка и предсердия Наиболее ранними изменениями ЭКГ, которые вначале могут быть преходящими и связанными с усугублением альвеолярной гипоксемии, являются поворот электрической оси сердца вправо более чем на 30 от исходного Нередко появляются отрицательные зубцы Т в правых грудных отведениях, депрессия сегмента ST в отведениях II, III и avf, а также различная степень блокады правой ножки пучка Гиса Возможно увеличение зубца R в левых грудных отведениях по типу qr или rsr В более поздних стадиях отмечаются истинный поворот электрической оси сердца вправо от 90 до 180 и высокие зубцы R в правых грудных отведениях с отрицательными зубцами Т или без них. 16

16 Необходимо помнить, что данные изменения на ЭКГ в значительной степени маскируются вследствие опущения диафрагмы, увеличения передне-заднего размера грудной клетки и поворота более вертикально расположенного сердца таким образом, что правые предсердие и желудочек перемещаются кпереди, а верхушка сердца кзади. В таких случаях единственным «классическим» электрокардиографическим признаком легочного сердца часто является P-pulmonale, которое при этом в большей степени отражает изменение анатомического положения сердца, чем гипертрофию правого предсердия. Также необходимо знать, что появление глубоких зубцов Q вплоть до зубца QS в отведениях III и V 3,4, напоминающее признаки рубцовых изменений после перенесенного инфаркта миокарда, также характерно для гипертрофии правых отделов сердца. VI. Лабораторная диагностика и дополнительные методы исследования В отличие от условий работы СМП и ее оснащенности в поликлинике должны быть возможности проведения спирометрии, определения дыхательных объемов больного, рентгеновского исследования органов грудной клетки, анализа периферической крови и исследование мокроты. Так, во время приступа бронхиальной астмы пропорционально степени обструкции бронхов снижаются объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ 1) и пиковая скорость выдоха (ПСВ), отражающие состояние крупных бронхов, а также мгновенная объемная скорость (МОС-25% и МОС-75%), демонстрирующая состояние мелких бронхов [уровень доказательности Д]. Своевременное проведение данного исследования позволяет поставить каждому больному точный диагноз и гарантировать назначение адекватной и безопасной терапии бронхообструкции [уровень доказательности С]. При рентгеновском исследовании органов грудной клетки возможно получить сведения о наличии инфекционных легочных осложнений, бронхоэктазов, эмфиземы легких, ателектаза. В общем анализе крови может быть как незначительная, так и массивная эозинофилия (число эозинофилов мкл) и увеличение числа нейтрофилов. СОЭ, как правило, в норме. 17

17 В мокроте больного можно определить: Спирали Куршмана беловато-прозрачные штопорообразно извитые трубчатые образования, представляющие собой «слепки» бронхиол, обнаруживаемые, как правило, в момент спазма бронхов Кристаллы Шарко-Лейдена гладкие бесцветные кристаллы в форме октаэдров, которые состоят из белка, освобождающего при распаде эозинофилов, представленных в большом количестве при аллергическом воспалении Большое количество эозинофилов (до 50-90% всех лейкоцитов) VII. Особенности диагностики бронхиальной астмы в различных возрастных и профессиональных группах Астма детского возраста Диагностика бронхиальной астмы у детей представляет чаще всего большие трудности, так как эпизоды свистящих хрипов и кашель наиболее частые симптомы при детских болезнях. Помощь в постановке диагноза оказывает выяснение семейного анамнеза, атопического фона. Повторные приступы ночного кашля у практически здоровых детей, почти наверняка подтверждает диагноз бронхиальной астмы. У некоторых детей симптомы астмы провоцирует физическая нагрузка. Для постановки диагноза необходимо исследование функции внешнего дыхания (ФВД) с бронходилататором, спирометрический тест с физической нагрузкой, обязательное аллергообследование с определением общего и специфического IgЕ, постановка кожных проб. Бронхиальная астма у пожилых людей В пожилом возрасте затруднена не только диагностика астмы, но и оценка тяжести ее течения. Тщательный сбор анамнеза, обследование, направленное на исключение других заболеваний, сопровождающихся подобной симптоматикой и, прежде всего ИБС с признаками левожелудочковой недостаточности, а также функциональные методы исследования, включающие также регистрацию ЭКГ и проведение рентгенологического исследования, обычно проясняют картину. Для постановки диагноза необходима пикфлоуметрия с определением утренней и вечерней ПСВ в течение 2-3 недель, а также проведение ФВД с пробой с бронхолитиком. 18

18 Профессиональная бронхиальная астма Известно, что многие химические соединения вызывают спазм бронхов, присутствуя в окружающей среде. Они варьируют от высокоактивных низкомолекулярных соединений, таких как изоцианаты, до известных иммуногенов, таких как соли платины, растительных комплексов и продуктов животного происхождения. Для постановки диагноза нужен четкий анамнез: отсутствие симптомов до начала работы подтвержденная связь между развитием симптомов астмы на рабочем месте и их исчезновением после ухода с данного рабочего места Успешно подтвердить диагноз бронхиальной астмы можно при помощи исследования показателей функции внешнего дыхания: измерения ПСВ на работе и вне рабочего места, проведение специфических провокационных тестов. Следует учитывать, что даже при прекращении воздействия повреждающего агента сохраняются и продолжают ухудшаться течение бронхиальной астмы. Поэтому очень важна ранняя диагностика профессиональной астмы, прекращение контакта с повреждающим агентом, а также рациональная фармакотерапия. VIII. Патологическая анатомия Смерть больных БА редко совпадает с приступом, поэтому, касающийся её, материал, изложенный в патологоанатомической литературе весьма невелик. Макроскопически отмечается острое вздутие легких, легкие выполняют всю грудную полость, очень часто на поверхности легких видны отпечатки ребер. Высота стояния диафрагмы определяется, как правило, на уровне 6-го ребра. Поверхность легких обычно бледно-розового цвета, на разрезе легкие темно- или серо-красные. Пневмосклероз, как правило, бывает выражен умеренно. Выявляется утолщение выступающих над поверхностью разрезов стенок бронхов, практически все генерации бронхов вплоть до респираторных бронхиол заполнены густыми серовато-желтыми стекловидными слепками мокроты (бронхиального секрета), которые выдавливаются в виде тонких «червячков». Слизистая оболочка бронхов почти на всем протяжении гиперемирована. Как правило, выражен отек легких, иногда встречается тромбоэмболия легочной артерии и/или её ветвей. 19

19 При гистологическом исследовании в расширенных просветах бронхов определяются слизистые пробки, пласты слущенного эпителия с примесью нейтрофилов, эозинофилов, лимфоцитов, почти полное оголение базальной мембраны, иногда встречаются кристаллы Шарко-Лейдена. В сохраненном эпителии увеличенное число бокаловидных клеток. Инфильтраты в стенках бронхов состоят преимущественно из эозинофилов. Обнаруживают расширение и резкое полнокровие капилляров слизистой оболочки и подслизистого слоя. Базальная мембрана обычно неравномерно утолщена до 5 мкм, часто видны отдельные проходы в ней, перпендикулярные к просвету бронха, очаговая резорбция отдельных участков базальной мембраны. Описанные выше изменения встречаются, как правило, у умерших с анамнезом бронхиальной астмы не более 5 лет. У больных с длительным анамнезом бронхиальной астмы к изменениям в бронхах и легочной ткани примешиваются элементы хронического продуктивного воспаления. Фаза ремиссии характеризуется частичной атрофией эпителия, резкое утолщение и гиалиноз базальной мембраны, выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки. В части случаев в секрете бронхов находят спирали Куршмана, которые представляют собой слизистые слепки мелких бронхов. IX. Неотложная терапия Тактика врача при лечении приступа бронхообструкции имеет несколько общих принципов. 1. При осмотре врачу необходимо по клиническим данным оценить степень тяжести обострения, определить ПСВ (при наличии пикфлоуметра) 2. При возможности ограничить контакт с причинно-значимыми аллергенами или триггерами 3. По данным анамнеза уточнить ранее проводимое лечение: бронхоспазмолитические препараты, пути введения дозы и кратность назначения время последнего приема препаратов получение больным системных кортикостероидов и их дозировки 4. Исключить осложнения (пневмонию, ателектаз, пневмоторакс и т.д.) 5. Оказать неотложную помощь в зависимости от тяжести приступа 20

20 6. Оценить эффект терапии (одышка, ЧСС, АД. Прирост ПСВ>15%). Современное оказание помощи больным при обострении бронхиальной астмы и ХОБЛ подразумевает применение следующих групп лекарственных средств: 1. Селективные β 2 -агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол) 2. Холинолитические средства (ипратропиум бромид) и комбинированный препарат беродуал (фенотерол + ипратропиум бромид) 3. Глюкокортикоиды 4. Метилксантины Селективные β 2 -агонисты адренорецепторов короткого действия Сальбутамол (вентолин) селективный агонист β 2 -адренорецепторов. Бронхорасширяющий эффект сальбутамола наступает через 4-5 минут. Действие препарата постепенно возрастает до своего максимума к минуте. Период полувыведения 3-4 часа, а продолжительность действия составляет 4-5 часов. Препарат применяется с помощью небулайзера: 1 небула объемом 2,5 мл содержит 2,5 мг сальбутамола сульфата в физиологическом растворе. Одномоментно назначается 1-2 небулы (2,5 5,0 мг) на ингаляцию в неразбавленном виде. Если улучшение не наступает, проводят повторные ингаляции сальбутамола по 2,5 мг каждые 20 минут в течение часа. Кроме того, препарат используется в виде дозированного аэрозольного ингалятора (2,5 мг 1 вдох). Фенотерол селективный агонист β 2 -адренорецепторов короткого действия. Бронхолитический эффект наступает через 3-4 минуты и достигает максимума действия к 45 минуте. Период полувыведения 3-4 часа, а продолжительность действия фенотерола составляет 5-6 часов. Препарат применяется с помощью небулайзера по 0,5-1,5 мл раствора фенотерола в физиологическом растворе в течение 5-10 минут. Если улучшение не наступает, проводят повторные ингаляции той же дозы препарата каждые 20 минут. Кроме того, препарат используется в виде дозированного аэрозольного ингалятора (100 мкг 1-2 вдох). Нужно помнить, что при применении β 2 -агонистов возможны тремор рук, возбуждение, головная боль, компенсаторное увеличение ЧСС, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия. 21

21 Побочные эффекты более ожидаемы у больных с заболеваниями сердечнососудистой системы, в старших возрастных группах и у детей. Относительные противопоказания к применению ингаляционных β 2 -агонистов это тиреотоксикоз, пороки сердца, тахиаритмия и выраженная тахикардия, острая коронарная патология, декомпенсированный сахарный диабет, повышенная чувствительность к β 2 - агонистам [уровень доказательности А]. М-холинолитики Ипратропиума бромид (атровент) и Тиотропия бромид (спирива) антихолинергические средства с очень низкой (не более 10%) биодоступностью, что обуславливает хорошую переносимость препаратов. Применяются в случае неэффективности β 2 -агонистов, как дополнительные средства с целью усиления их бронхолитического действия, а также при индивидуальной непереносимости β 2 -агонистов у больных с ХОБЛ. Применяются они ингаляционно: ипратропиума бромид поступает в бронхи через небулайзер в количестве 1-2 мл (0,25 0,5 мг вещества). При необходимости процедуру ингаляции повторяют через минут. Другим способом введения являются дозированный аэрозольный ингалятор и спейсер в дозировке 40 мкг [уровень доказательности А]. Тиотропия бромид в количестве 1 капсулы применяют через ингалятор ХандиХалер. Одна капсула содержит 18 мкг тиотропия бромида Комбинированные препараты Беродуал комбинированный бронхоспазмолитический препарат, содержащий два бронхорасширяющих вещества (фенотерол и ипратропиума бромид). Одна доза беродуала содержит 0,05 мг фенотерола и 0,02 мг ипратропиума бромида. Применяется с помощью небулайзера. Для купирования приступа бронхообструкции ингалируют 1-4 мл раствора беродуала в течение 5-10 минут. Доза препарата разводится в физиологическом растворе. Если улучшение не наступает, проводят повторную ингаляцию через 20 минут. Кроме того, применяется с помощью дозированного аэрозольного ингалятора по 1-2 вдоха однократно, при необходимости через 5 минут еще 2 дозы, а последующую ингаляцию проводить не ранее, чем через 2 часа (фенотерол + ипратропиум бромид) [уровень доказательности А]. 22

22 Ингаляционные глюкокортикостероиды Будесонид (пульмикорт) суспензия для небулайзера в пластиковых контейнерах по 2 мл (0,25-0,5 мг вещества). При биотрансформации в печени будесонид образует метаболиты с низкой глюкокортикостероидной активностью. Пульмикорт суспензию для небулайзера можно разбавлять физиологическим раствором, а также смешивать с растворами сальбутамола и ипратропиума бромида. Взрослая доза для купирования приступа 0,5 мг (2 мл), детская 0,5 мг (1 мл) дважды через 30 минут Системные глюкокортикостероиды Преднизолон является дегидрированным аналогом гидрокортизона и относится к синтетическим глюкокортикостероидным гормонам. Период полувыведения 2-4 часа, продолжительность действия часов. Вводится парентерально взрослым в дозе не менее 60 мг, детям парентерально или внутрь 1-2 мг/кг [уровень доказательности А]. Метилпреднизолон (метипред) негалогеновое производное преднизолона, обладающее большей противовоспалительной (5 мг преднизолона эквивалентны 4 мг метилпреднизолона) и существенно меньшей минералокортикоидной активностью. Препарат характеризуется коротким, как и у преднизолона, периодом полувыведения, более слабой стимуляцией психики и аппетита. Метилксантины Теофиллин показан к применению при бронхиальной астме с целью купирования приступа в случае отсутствия ингаляционных бронхолитических средств или как дополнительная терапия при тяжелой или жизнеугрожающей бронхообструкции [уровень доказательности В]. При оказании неотложной помощи препарат вводится внутривенно, при этом действие начинается сразу и продолжается до 6-7 часов. Период полувыведения у взрослых 5-10 часов. Около 90% введенного препарата метаболизируется в печени, метаболиты и неизмененный препарат (7-13%) выделяются с мочой через почки. Для теофиллина характерна узкая терапевтическая широта, т.е. даже при небольшой передозировке препарата возможно развитие побочных эффектов. Препарат не должен применяться при бронхиальной астме, как препарат первого ряда [уровень доказательности А]. Нарушения функции печени, застойная сердеч- 23

23 ная недостаточность и пожилой возраст замедляют метаболизм препарата и увеличивают опасность развития побочных эффектов, таких как: снижение артериального давления, сердцебиение, нарушения ритма сердца, кардиалгии, тошнота, рвота, диарея, головная боль, головокружение, тремор, судороги. Х. Небулайзерная терапия на догоспитальном этапе Слово «небулайзер» происходит от латинского слова «nebula», что означает «туман». Небулайзер - устройство для преобразования жидкости в аэрозоль с особо мелкодисперсными частицами способными проникать преимущественно в периферические бронхи. Цель небулайзерной терапии состоит в доставке терапевтической дозы препарата в аэрозольной форме непосредственно в бронхи больного и получении фармакодинамического ответа за короткий период времени (5-10 минут). Небулайзерная терапия, создавая высокие концентрации лекарственного вещества в легких, не требует координации ингаляции с актом вдоха, что имеет существенное преимущество перед дозированными аэрозольными ингаляторами. Эффективность ингаляций зависит от дозы аэрозоля и определяется рядом факторов: количеством продуцируемого аэрозоля характеристикой частиц соотношением вдоха и выдоха анатомией и геометрией дыхательных путей Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что оптимальными для попадания в дыхательные пути и, соответственно, рекомендуемыми к использованию являются аэрозоли с диаметром частиц 2-5 мкм. Более мелкие частицы (менее 0,8 мкм) попадают в альвеолы, где быстро всасываются или выдыхаются, не задерживаясь в дыхательных путях, не обеспечивая терапевтического эффекта. Т.о. достигается более высокий терапевтический индекс лекарственных веществ, определяющий эффективность и безопасность проводимого лечения. Основные показания к применению небулайзеров на догоспитальном этапе лечения: необходимость применения высоких доз препаратов целенаправленная доставка препарата в дыхательные пути если имеют место осложнения при применении обычных доз лекарственных средств и высока частота применения ингаляционных кортикостероидов и других противовоспалительных средств 24

24 у детей, особенно первых лет жизни тяжесть состояния (отсутствие эффективного вдоха) предпочтение больного Широко известно, что системные ГКС с успехом применяются для лечения обострений ХОБЛ и БА. Они сокращают время наступления ремиссии и помогают восстановить функцию легких более быстро [уровень доказательности А]. Возможность их применения должна рассматриваться при ОФВ 1 < 50% от должного. Рекомендуется преднизолон в дозе 40 мг в сутки в течение 10 дней [уровень доказательности D]. Однако, в одном из широкомасштабных исследований показано, что будесонид в ингаляционной форме через небулайзер может быть альтернативой таблетированным ГКС при лечении обострения, не сопровождающегося ацидозом. Преимущества небулайзерной терапии [уровень доказательности А]: отсутствие необходимости в координации дыхания с поступлением аэрозоля возможность использования высоких доз препарата и получение фармакодинамического ответа за короткий промежуток времени непрерывная подача лекарственного аэрозоля с мелкодисперсными частицами быстрое и значительное улучшение состояния вследствие эффективного поступления в бронхи лекарственного вещества легкая техника ингаляций препараты для небулайзерной терапии применяют в специальных контейнерах, небулах, а также растворах, выпускаемых в стеклянных флаконах, что дает возможность легко, правильно и точно дозировать лекарственное средство Методика ингаляции посредством небулайзера: открыть небулайзер перелить жидкость из небулы или накапать раствор из флакона добавить физиологический раствор до нужного объема 2-3 мл собрать небулайзер, присоединить мундштук или лицевую маску выполнить ингаляцию до полного расходования раствора; Для первичной санитарной обработки небулайзера необходимо его разобрать, промыть насадки теплой водой с детергентом и просушить. 25

25 XI. Лечение обострения ХОБЛ в домашних условиях Лечение обострения ХОБЛ в домашних условиях включает в себя увеличение дозы и/или частоты проводящейся бронхолитической терапии [уровень доказательности А]. Если до этого не применялись антихолинергические препараты, их включают в терапию до тех пор, пока состояние не улучшится. В более тяжелых случаях может назначаться высокодозная небулайзерная терапия в режиме по потребности в течение нескольких дней, если имеется соответствующий небулайзер. Однако после купирования острого эпизода длительное применение небулайзера для рутинной терапии не рекомендуется (схема 1). Схема 1. Лечение приступа ХОБЛ в домашних условиях Показания к госпитализации для обследования и лечения обострений ХОБЛ: Значительное увеличение интенсивности симптомов, таких как внезапное развитие одышки в покое Предшествующая обострению тяжелая ХОБЛ Возникновение новых клинических проявлений (цианоза, отеков) Невозможность купировать обострение первоначально используемыми лекарственными средствами 26

26 Серьезные сопутствующие заболевания Диагностическая неопределенность Впервые появившиеся аритмии Пожилой возраст Недостаточная помощь дома Алгоритм догоспитальной фармакотерапии при обострении бронхиальной астмы представлен в таблице 3, а ежедневная терапия заболевания в таблице 4. Тяжесть обострения Легкий приступ Среднетяжелый приступ* Тяжелый приступ* Астматический статус** Медикаментозная терапия Сальбутамол 2,5 мг (1 небула) через небулайзер в течение 5-15 минут или беродуал 1 мл (20 капель) через небулайзер в течение мин. [уровень доказательности А] При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика до 3 раз в течение часа Примечание: здесь и ниже оценить терапию бронходилататорами через 20 минут. Сальбутамол 2,5-5,0 мг (1-2 небулы) через небулайзер в течение 5-15 минут или беродуал 1-3 мл (20-60 капель) через небулайзер в течение мин. [уровень доказательности А] + преднизолон 60 мг в/в или будесонид через небулайзер 1000 мкг в течение 5-10 мин. [уровень доказательности А] Беродуал 1-3 мл (20-60 капель) через небулайзер в течение минут + преднизолон 120 мг в/в + будесонид 2000 мкг через небулайзер в течение 5-10 минут [уровень доказательности Д] Сальбутамол 5,0 мг (2 небулы) через небулайзер в течение 5-15 минут или беродуал 3 мл (60 капель) через небулайзер в течение минут + преднизолон 120 мг в/в + будесонид 2000 мкг через небулайзер в течение 5-10 минут [уровень доказательности А]. При неэффективности интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, кислородотерапия [уровень доказательности Д] Результат Купирование приступа 1. Купирование приступа 2. Госпитализация в терапевтическое отделение Госпитализация в терапевтическое отделение Госпитализация в реанимационное отделение Таблица 3. Алгоритм неотложной помощи при обострении бронхиальной астмы * При отсутствии небулайзеров или при настойчивой просьбе больного возможно введение эуфиллина 2,4% раствора 10,0-20,0 мл внутривенно в течение 10 минут ** При неэффективности терапии тяжелой степени обострения и угрозе остановки дыхания возможно введение адреналина взрослым 0,1% - 0,5 мл (подкожно) [уровень доказательности В] 27

27 Таблица 4. Ежедневная базисная терапия бронхиальной астмы Согласно критериям эффективности лечения ответ на терапию считается: «хорошим», если состояние пациента стабильное, одышка и количество сухих хрипов в легких уменьшилась, пиковая скорость выдоха (ПСВ) увеличилась на 60 л/мин (у детей на 12-15% от исходного) «неполным», если состояние пациента нестабильное, симптомы выражены в прежней степени, сохраняется плохая проводимость дыхания и нет прироста ПСВ «плохим», если симптомы выражены в прежней степени или нарастают, а ПСВ ухудшается Показания к госпитализации для лечения обострений бронхиальной астмы: Среднетяжелое и тяжелое обострение Отсутствие ответа на бронходилатационную терапию Больные из группы риска смерти от бронхиальной астмы Угроза остановки дыхания Неблагоприятные бытовые условия Первые действия, которые надо осуществить при помещении больного в стационар, обеспечить его контролируемой оксигенотерапией и определить, является ли обострение жизнеугрожающим. Если оно является таковым, то больного немедленно госпитализируют в отделение интенсивной терапии. В других случаях пациент может получать терапию в отделении. 28

28 Контролируемая оксигенотерапия Оксигенотерапия является краеугольным камнем в стационарном лечении больных с обострением ХОБЛ и БА. Достичь адекватного уровня оксигенации, т.е. РаО 2 > 8 кпа (60 мм рт. ст.) или SaO 2 > 90%, легко при неосложненном обострении, однако незаметно может возникнуть накопление СO 2 при минимальных изменениях симптомов. Газы артериальной крови должны быть измерены через 30 минут после начала оксигенотерапии для того, чтобы убедиться в адекватной оксигенации без накопления СO 2 (возникновения ацидоза). Маски Вентури являются более приемлемыми устройствами для контролируемой подачи кислорода по сравнению с назальными канюлями, однако они чаще плохо переносятся больными. Вентиляционное пособие Основными целями вентиляционного пособия у больных с обострением ХОБЛ и БА являются снижение смертности и показателей болезненности, а также уменьшение симптомов болезни. Вентиляционное пособие включает как неинвазивную вентиляцию с помощью приборов, создающих либо отрицательное, либо положительное давление, так и традиционную искусственную вентиляцию легких с помощью оро- или назотрахеальной трубки или через трахеостому. Неинвазивная вентиляция легких повышает рн, уменьшает РаСO 2,снижает интенсивность одышки в первые 4 часа лечения, а также сокращает срок госпитализации [уровень доказательности А]. Более важным является то, что летальность (или частота интубации, если нет данных о летальности) снижается с помощью такого метода лечения. Однако неинвазивную вентиляцию легких можно применять не для всех больных. Показания для неинвазивной вентиляции легких: Одышка от умеренной до тяжелой с использованием вспомогательных дыхательных мышц и парадоксальным движением живота Ацидоз от умеренного до тяжелого (ph 7,35) и гиперкапния (PaCO 2 > 6 кпа) Частота дыхательных движений > 25 в минуту Относительные противопоказания для неинвазивной вентиляции легких (может присутствовать любое из них): 29

29 Остановка дыхания Сердечно-сосудистая нестабильность (гипотензия, аритмии, инфаркт миокарда) Сонливость, неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом Высокий риск аспирации, вязкий или обильный бронхиальный секрет Недавняя лицевая или гастроэзофагеальная хирургическая операция Черепно-лицевая травма, некорригируемая назофарингеальная патология Ожоги Больные, у которых, несмотря на агрессивную фармакологическую терапию, наблюдается нарастающая дыхательная недостаточность, а также жизнеугрожающие ацидотические изменения и/или нарушение ментальной функции, являются прямыми кандидатами для традиционной искусственной вентиляции легких. Наиболее широко применяются три вентиляционных режима вспомогательная контролируемая вентиляция, вентиляция с поддержкой давлением, вентиляция с поддержкой давлением в сочетании с интермиттирующей принудительной вентиляцией. Показания для искусственной вентиляции легких: Тяжелая одышка с использованием вспомогательных дыхательных мышц Частота дыхательных движений > 35 в минуту Жизнеугрожающая гипоксемия (PaO 2 < 5,3 кпа, или 40 мм рт. ст.) Тяжелый ацидоз (ph < 7,25) и гиперкапния (PaCO 2 > 8 кпа, или 60 мм рт. ст.) Остановка дыхания Сонливость, нарушенный ментальный статус Сердечно-сосудистые осложнения (гипотензия, шок, СН) Другие осложнения (метаболические аномалии, сепсис, пневмония, тромбоэмболия легочных артерий, баротравма, массивный плевральный выпот) Неудача неинвазивной вентиляции легких или выполнения одного из критериев исключения 30

30 XI. Типичные ошибки при лечении бронхообструкции на догоспитальном этапе: В реальной клинической практике для купирования синдрома бронхиальной обструкции очень часто необоснованно назначаются лекарственные средства опасные к назначению в данной клинической ситуации, а именно: психотропные средства и, в частности, транквилизаторы в связи с возможностью угнетения дыхания за счет центрального миорелаксирующего действия наркотические анальгетики в связи с опасностью угнетения дыхательного центра антигистаминные средства не только малоэффективны, но и могут усугублять бронхообструкцию за счет повышения вязкости мокроты нестероидные противовоспалительные средства («аспириновая астма») [уровень доказательности В] необходимо знать, что повторные инъекции эуфиллина, а также использование его после адекватной ингаляционной терапии β 2 -агонистами чревато развитием побочных эффектов (тахикардия, аритмии). одновременное использование эуфиллина и сердечных гликозидов в условиях гипоксемии противопоказано в связи с высоким риском развития нарушений сердечного ритма, в том числе желудочковых. неоправданно также широкое применение адреналина при бронхиальной астме этот препарат показан для экстренного лечения анафилактического шока или ангионевротического отека, а при бронхиальной астме риск развития серьезных побочных эффектов превышает пользу антибиотики эффективны тогда, когда у больного с усилившейся одышкой и кашлем нарастает объем и гнойность отходящей мокроты [уровень доказательности В]. Выбор антибактериального препарата должен производиться в зависимости от чувствительности микроорганизмов, в первую очередь S. pneumoniae и H. influenzae. 31

Ограничение двигательной активности Разговор Сознание ЧДД Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение яремной ямки Свистящее дыхание Аускультация Оценка тяжести обострения бронхиальной

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЁГКИХ Подготовила врач-ординатор Кеворкова Марина Семёновна АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Распространенность ХОБЛ Высокая смертность Социально-экономический ущерб от ХОБЛ Сложность

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) Определение ХОБЛ это распространенное, заболевание которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующими респираторными симптомами и ограничением

Бронхиальная астма Школа для пациентов Определение Бронхиальная астма (БА) - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое

СПИСОК ВОЗМОЖНЫХ ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА Приложение 1 Настоящие проблемы: одышка, усиливающаяся при умеренной физической нагрузке; кашель с отхождением небольшого количества вязкой, стекловидной мокроты; ночные

Исследование респираторной функции и функциональный диагноз в пульмонологии Н.И. Яблучанский Методы исследования ФВД спирометрия; пневмотахометрия; бодиплетизмография; исследование легочной диффузии; измерение

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра 30 июня 2003 г. Регистрационный 69 0403 В.В. Колбанов РАЦИОНАЛЬНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИНГАЛЯЦИОННЫХ КОРТИКОСТЕРОИДОВ У

Как устанавливается диагноз астмы? При подозрении на бронхиальную астму врач может задать Вам следующие вопросы: Бывают ли у Вас внезапно развивающиеся эпизоды кашля, хрипов в груди, нехватки воздуха или

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА: Хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей; Воспалительный процесс приводит к формированию гиперреактивности бронхов и бронхиальной обструкции; Основными клетками воспаления

СЕРЕТИД МУЛЬТИДИСК SERETIDE MULTIDISK Порошок для ингаляций Информация для пациентов Регистрационный номер: П 011630/01-2000 от 17.01.2000 Международное название: Сальметерол/Флютиказона пропионат (Salmetrol/Fluticasone

Хронический обструктивный бронхит (ХОБ) или бронхиальная астма (БА) Пациент Ш., 64 лет, пенсионер Презентация Яблучанского Н.И., Бондаренко И.А., Индюковой Н.А. Харьковский национальный университет им.

Роль и место разных групп лекарственных препаратов в лечении бронхиальной астмы в соответствии с современными рекомендациями (GINA 2007) Лекарственные средства используемые при бронхиальной астме Препараты

Стенокардия. Подготовила старшая медицинская сестра 9 отделения Милькович Наталья Владимировна Стенокардия. Приступы внезапной боли в груди вследствие острого недостатка кровоснабжения сердечной мышцы

ПЛАН ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С БРОНХООБСТРУКТИВНЫМ СИНДРОМОМ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Проект - 2009 Список сокращений: ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких БА бронхиальная астма МКБ X международная классификация

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра Р.А. Часнойть 30 января 2009 г. Регистрационный 128-1108 АЛГОРИТМЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра Р.А. Часнойть 6 июня 2008 г. Регистрационный 097-1107 АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

Приложение 1 к Приказу Министерства здравоохранения Забайкальского края от 26 мая 2017 г. 259 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ БРАДИКАРДИЯХ Определение. Брадикардии или брадиаритмии

УТВЕРЖДЕНО на заседании 2-й кафедры внутренних болезней БГМУ «30» августа 2016, протокол 1 Зав. кафедрой, профессор Н.Ф.Сорока Вопросы к зачету по внутренним болезням для студентов 4 курса лечебного факультета

Клинический протокол «Бронхиальная астма у детей» (для первичного уровня здравоохранения) Национальный центр охраны материнства и детства Шифр БА по МКБ 10 J45 - астма J45.0 астма с преобладанием аллергического

Беглянина Ольга Александровна В лечении заболеваний дыхательных путей самым эффективным и современным методом является ингаляционная терапия Преимущества ингаляционной терапии при ингаляции препарат поступает

Приложение 4 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 5. 07. 2012 768 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ диагностики и лечения хронической обструктивной болезни легких ГЛАВА 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Настоящий

Бронхиальная астма Кислород нужен каждой клетке Клетки организма в ходе метаболических процессов постоянно потребляют кислород и выделяют углекислый газ. В состоянии покоя клетки тела получают и используют

Бронхиальная астма Бронхиальная астма раздел: Заболевания органов дыхания у детей, дата: 08.10.2013,

Информационно-методическое письмо Ежегодно 11 декабря проводится Всемирный день больного бронхиальной астмой. Всемирный день борьбы против бронхиальной астмы учрежден по решению Всемирной Организации Здравоохранения

Современные подходы к лечению обострения бронхиальной астмы СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ С. И. Краюшкин, И. В. Ивахненко, Л. Л. Куличенко, Е. В. Садыкова, Ш. К. Мусаатаев

ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ВАСИЛЕВСКИЙ И.В. Белорусский государственный медицинский университет, Минск (Опубликовано: В кн. Неотложные состояния: диагностика, тактика, лечение. Справочник для врачей. 4-изд.

Системная программа коррекции кашля и восстановления бронхов Бронхит это воспаление слизистой оболочки бронхов. Различают острый и хронический бронхит Острый бронхит чаще всего вызывается стрептококками,

24.03.2011 11:33 Бронхиальная астма одно из самых частых хронических заболеваний легких. Общее число больных астмой в нашей стране приближается к 7 млн. человек, из числа которых около 1 млн. имеют тяжелые

2 Биологически активная добавка к пище Бронхоген представляет собой пептидный комплекс, содержащий аминокислоты: аланин, глутаминовая кислота, аспарагиновая кислота, лейцин, обладающий нормализующим действием

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ Усманхаджаев Абдубосит Абдурахим угли студент 4 курса Ташкентский Педиатрический Медицинский Институт (Узбекистан, г. Ташкент). Арифджанова Жонона Фаррух

Бронхит 1. Определение бронхита (род. инфекционно-воспалительное заболевание бронхов, бронхиол; вид. характеризуется поражением слизистой оболочки). что? (понятие) называется чем? (термин) чем? (термин)

Тяжелая бронхиальная астма: диагностика и ведение профессор Хамитов Р.Ф. зав.кафедрой внутренних болезней 2 КГМУ Eur Respir J 2014; 43: 343 373 Тяжелая БА форма заболевания, требующая назначения препаратов

Клинический протокол «Бронхиальная астма у детей» (для вторичного уровня здравоохранения) Национальный центр охраны материнства и детства Шифр БА по МКБ 10 J45 - астма J45.0 астма с преобладанием аллергического

Руководства по скорой медицинской помощи Скорая медицинская помощь при обострении бронхиальной астмы у детей Год утверждения (частота пересмотра): 2014 (пересмотр каждые 3 года) ID: СМП68 URL: Профессиональные

Невозможно видеть, как твой ребенок задыхается от кашля, это серьезное испытание для родителей. Поэтому каждая мама, которая хоть раз пережила бессонную ночь над своим малышом, интересуется, как лечить

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 23 ноября 2004 г. N 271 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

Е.В. Сергеева, Н.А. Черкасова ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЁГКИХ Под редакцией Л.И. Дворецкого Москва 2009 УДК 616.24(075.8) ББК 54.12я73 С32 Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому

Приказ Минздрава РФ от 9 октября 1998 г. N 300 "Об утверждении стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких" (ВЫДЕРЖКА) Хроническая обструктивная болезнь

Сотрясение грудной клетки, являясь закрытой травмой груди, проявляется: 1)клиникой переломов ребер, 2)клиникой перелома грудины, 3)подкожной эмфиземой, 4)пневмотораксом, 5)гематораксом, 6)гемопневмотораксом,

Из числа опасных состояний, поражающих дыхательную систему, особенного внимания заслуживает бронхообструктивный синдром. Патология БОС, как показывает статистика, в последнее время встречается с большей частотой, нежели ранее. Явление комплексное, включает в себя ряд особенных проявлений, обусловленных уменьшением бронхиальных просветов. Этиология таких процессов может существенно варьироваться от случая к случаю.

Общее представление

Если сформулирован диагноз «бронхообструктивный синдром», придется ответственно отнестись к терапии заболевания. При этом состоянии внутри грудных отделов дыхательной системы существенно поднимается давление, необходимое для выдоха, а это приводит к негативному влиянию на крупные бронхи, провоцируя вибрацию. Выдыхая, человек производит свистящий звук, по которому можно заподозрить болезнь и обратиться к доктору.

Если диагноз сформулирован точно, придется четко следовать врачебным рекомендациям. Бронхообструктивный синдром клинической картиной проявляется довольно ярко, выдох становится продолжительнее, больной временами страдает от удушья, нередко беспокоит кашель, не приносящий существенного облегчения. При визуальном осмотре врач отмечает, что в акте дыхания принимают активное участие вспомогательные мышцы. Если обструкция развивается, со временем частота дыхания возрастает, что приводит к ощутимой усталости мышц, ответственных за работу этой системы. Одновременно парциальное кровяное кислородное давление снижается. Такое состояние рано или поздно приводит к тяжелым последствиям, если не принять своевременных терапевтических мер.

Группа риска

Как видно из медицинской статистики, значительно выше частота встречаемости бронхообструктивного синдрома у детей. по облегчению состояния ребенка может дать только врач на приеме. Доктор назначает специализированные обследования, на основании которых формулирует заключение по конкретному случаю. Известно, что с большей вероятностью проблема свойственна трехлетним малышам и детишкам еще более младшего возраста. В некоторых случаях доктор принимает решение не упоминать БОС при формулировке заключительного диагноза. Такие случаи в статистическом распределении не анализируются.

Нередко нужна помощь при бронхообструктивном синдроме, если ребенок перенес инфицирование дыхательной системы, затронувшее нижние пути. Оценки того, насколько высок шанс развития БОС, существенно расходятся. Некоторые специалисты говорят о риске в пределах пяти процентов, а другие упоминают 40%. Повышена вероятность столкнуться с БОС, если среди близких родственников есть аллергики. Для такой группы БОС автоматически оценивается в 40% и выше. Также в опасности малыши, страдающие инфицированием дыхательной системы от шести раз ежегодно и чаще.

О статистике

Как показали специфические исследования, бронхообструктивный синдром у детей, возраст которых - от трехмесячного до трехлетнего, переболевших инфицированием дыхательных нижних отделов, встречается в 34%. С большей вероятность болезнь развивается, если малыш перенес бронхит, а вот пневмония провоцирует БОС в меньшем проценте случаев. Лишь немногим менее половины всех госпитализированных малолетних пациентов в будущем столкнутся с повторением ситуации. В среднем возраст этих больных - годовалый и старше.

Опасность!

Чаще диагностируется бронхообструктивный синдром у детей на фоне гиперплазии клеток (железистых), обусловленной возрастом небольшой ширины путей для прохождения воздуха. Известно, что у малолетних пациентов мокрота продуцируется чаще вязкая, что также влияет на вероятность БОС, складывается со слабостью местного иммунитета. Немалую роль играют специфические индивидуальные особенности строения организма, в частности, диафрагмы.

Выше риск бронхообструктивного синдрома у детей, чьи ближайшие родственники страдают от аллергических реакций, а также у малышей, больных рахитом. БОС возможен, если наблюдается неправильное развитие тимуса (гиперплазия, гипотрофия). Выше риск, если генетическими факторами обусловлена вероятность атопии. БОС угрожает при патологическом состоянии ЦНС, обусловленном периодом вынашивания плода. Чаще синдром развивается у детей, рано переведенных на искусственное питание.

Внимание всем факторам

Патогенез бронхообструктивного синдрома имеет связь с условиями окружающего пространства. Специальная аналитика показала, что с большей вероятностью БОС развивается у детей, чьи близкие злоупотребляют табаком. Пассивное курение считается фактором риска развития многочисленных заболеваний дыхательной системы, включая БОС. Не менее важна и экология района, где проживает ребенок - чем хуже обстановка, тем больше риск обструктивных процессов.

Взаимное влияние

Развитие бронхообструктивного синдрома в форме воспалительного хронического процесса, связанного с аллергической реакцией, позволяет диагностировать бронхиальную астму. Патология формируется под комплексным влиянием факторов внешней среды и индивидуальных особенностей пациента. К числу врожденных принято относить наследственность, атопию, повышенную реактивность дыхательных путей. Указанные особенности для современных докторов в своей основной массе контролю не поддаются.

Особенности внешней среды, провоцирующие бронхообструктивный синдром, разнообразны, многочисленны, в своей основной массе поддаются коррекции, управлению. Именно под их влиянием начинается манифестация астмы, наблюдается обострение. Самое яркое воздействие - со стороны аллергенов, поэтому важно ограничить пространство ребенка от влияния негативных соединений. Спровоцировать острую форму БОС могут вирусы, инфицирование патологическими бактериями. Играет роль наличие курящих людей в повседневном окружении ребенка, ранний переход на искусственное питание.

Откуда пришла беда?

Чтобы сформулировать адекватные рекомендации при бронхообструктивном синдроме у детей, необходимо разобраться, по какой причине развилось патологическое состояние. Современная медицина накопила немало информации об этиогенезе проблемы. У годовалых малышей и ранее в качестве часто встречающихся причин стоит отметить аспирацию, связанную с неправильной реакцией глотания, а также нарушения, обусловленные аномалиями развития носоглотки (фактор зачастую врожденный). Иногда БОС провоцируют свищ трахеи, бронхов, некоторые формы рефлюкса, пороки формирования дыхательных путей, дистресс-синдром. Причиной БОС может стать недостаточность иммунитета, инфицирование в период вынашивания матерью плода, дисплазия бронхов, легких. К факторам, провоцирующим болезнь, относят муковисцидоз.

Бронхообструктивный синдром на втором-третьем году жизни может наблюдаться на фоне астмы, гельминтной миграции, аспирации некоторого объекта, бронхиолите. Спровоцировать состояние могут болезни, затрагивающие дыхательные органы - генетически обусловленные, врожденные. Высока вероятность БОС при пороках сердца, провоцирующих гипертензию легких.

Рекомендации при бронхообструктивном синдроме для трехлетних детишек и старшего возраста основываются на причине формирования проблемы в таком возрасте. Чаще заболевание обусловлено астмой, пороками развития органов дыхательной системы. Свою роль могут сыграть иные заболевания, вызванные наследственным фактором, врожденные.

Почему это происходит?

БОС провоцируют обратимые, необратимые механизмы. К числу первых принадлежат инфицирование, отеки, повышенное продуцирование слизи. Необратимые - это бронхиальная облитерация, стенозы от рождения.

Довольно часто врачи вынуждены давать рекомендации при бронхообструктивном синдроме, спровоцированном воспалительными процессами. Проблема чаще обусловлена инфицированием, аллергией, отравлением организма, но возможны нейрогенные, физические аспекты. В качестве основного медиатора выступает интерлейкин, производимый фагоцитами, макрофагами под влиянием своеобразных факторов (не всегда инфекционной природы). Под воздействием медиатора начинается реакция иммунитета, стимулирующая производство серотонина, гистамина. Дополнительно продуцируются эйкозаноиды, то есть второй тип медиаторов, свойственный воспалению на ранней стадии.

Что делать?

Неотложная помощь при бронхообструктивном синдроме зависит от особенностей конкретной ситуации. Первыми должны оказать содействие больному родители. Довольно часто БОС наблюдается внезапно, при этом ребенок обычно здоров, но внезапно начинается приступ асфиксии. Это возможно при игре, поглощении пищи, обусловлено проникновением инородного тела в дыхательные пути. Задача родителей - обратиться в скорую помощь и попытаться извлечь объект, которым малыш подавился.

Первичное лечение бронхообструктивного синдрома при респираторном заболевании полностью в сфере ведения квалифицированных докторов. Если приступы удушья наблюдаются при повышенной температуре, заложенности носа, симптоматике общего отравления организма, если ребенок непрерывно кашляет, важно вовремя обратиться в скорую помощь, уже по телефону описав все признаки состояния. Как правило, БОС проявляется неожиданно, а объясняется в большинстве случаев внезапным утяжелением инфицирования. Если нет возможности срочно вызвать доктора, нужно лично отвезти малыша в инфекционный отдел больницы, где больного помещают в кабинет интенсивной терапии, постоянно контролируя жизненно важные показатели.

Что еще возможно?

Иногда проявления БОС наблюдаются при кашле - приступами, навязчивого, удушающего. При такой ситуации, заложенности и отделениях из носа необходимо проверить температуру. Если параметр в норме или немногим выше среднего, при этом малыш болен астмой, имеет смысл предположить астматический приступ. В такой ситуации лечение бронхообструктивного синдрома заключается в применении классических методов, рекомендованных доктором для снятия астматического приступа. Если кашель из сухого упорно не становится влажным, мокрота не отделяется, самостоятельно снять проявления спазма не удается, следует вызвать скорую помощь. Прибывшие на место врачи введут специализированные препараты инъективно для купирования болезненного синдрома. Госпитализация, как правило, не требуется.

Специальный подход к терапии бронхообструктивного синдрома необходим, если обострение астмы длится несколько дней и не купируется доступными домашними средствами. В таком случае пациента направляют в соматический стационар, помещают в палату интенсивного лечения.

Что делает врач?

Приехав на вызов, специалист скорой помощи опрашивает взрослых, чем сопровождался приступ. Если наблюдается асфиксия, состояние тяжелое, при этом малыш обычно здоров, оптимальная мера - интубация, искусственное вентилирование дыхательной системы. В таком варианте облегчение состояния ребенка возможно только в условиях стационара, поэтому малыша направляют в реанимационное отделение.

При отсутствии асфиксии, инородного тела в дыхательной системе адекватная терапия возможна лишь при точной диагностике бронхообструктивного синдрома, а именно спровоцировавшего фактора. Особенно сложная ситуация складывается, если в анамнезе нет астмы. Задача специалиста скорой помощи - понять, что стало причиной приступа. Обычно это либо влияние аллергена, либо инфицирование организма. Сформулировав первичный диагноз, выбирают меру помощи. Если определена аллергия, мероприятия сходны с первой помощью астматикам, при инфицировании стратегия отличается. Впрочем, как видно из медицинской практики, эти два состояния друг на друга очень похожи, что приводит к частым врачебным ошибкам с тяжелыми последствия для больного.

БОС и иные патологии

Как видно из информации, накопленной при наблюдении за такими случаями, БОС зачастую сопровождает ряд заболеваний, преимущественно - дыхательной системы. Выше уже были упомянуты воспалительные процессы, инфицирование, астма, но этот список далеко не полный, всего наименований - порядка сотни. Кроме аллергии, дисплазии, врожденных пороков стоит отметить туберкулез. Есть вероятность синдрома и при опухолевых процессах, нарушающих функционирование бронхов, трахеи. Есть вероятность наблюдения явления при некоторых болезнях кишечника, желудка, включая пороки, свищи, грыжу, рефлюкс.

Дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома должна учитывать возможную связь явления с болезнями сосудов, сердца, включая пороки, кардиты, аномалии кровеносных сосудов (особенно важны крупные). Сказаться могут болезни ЦНС, в том числе: паралич, травмы мозга, миопатия, эпилепсия. Есть вероятность БОС при истерии, полиомиелите, некоторых иных патологиях. Свою роль играет наследственный фактор, болезни, близкие к рахиту, недостаточность выработки альфа-один-антитрипсина, недостаточность иммунной системы. Иногда БОС диагностируют на фоне травмы, хим-, физфакторов, интоксикации, сдавления дыхательных путей внешними факторами.

Особенности форм

Бывает острый, затяжной БОС. Первый случай диагностируют, если симптоматика наблюдается десять суток и более продолжительный временной промежуток. Возможны рецидивы, непрерывные рецидивы. Последнее характерно для лиц, больным дисплазией бронхов, легких, бронхиолитом.

В зависимости от тяжести состояния выделяют легкие случаи, средние, тяжелые, скрытые. Для причисления к конкретной группе необходимо проанализировать, насколько выражены хрипы, одышка, наблюдается ли цианоз, в какой степени в акте дыхания задействованы дополнительные мышечные ткани. Врач берет кровь для анализа газов, оценивает внешнее дыхание. Учитывают, что при любой из форм больной кашляет.

Формы и специфические отличия

При легкой форме больной дышит с хрипами, в состоянии покоя не беспокоят цианоз, одышка, в исследование крови дает параметры, близкие к норме. ФВД - порядка 80% относительно среднестатистических. Самочувствие больного нормальное. Следующая ступень - одышка в состоянии покоя, цианоз, охватывающий треугольник носа, губ. Уступчивые части грудной клетки втягиваются, а свист при дыхании достаточно громкий, слышен в отдалении. ФВД оценивается в 60-80% относительно нормы, меняются качества крови.

Тяжелая форма сопровождается приступами, во время которых существенно ухудшается самочувствие пациента. Дыхание шумное, трудное, задействованы дополнительные мышечные ткани. Выражен цианоз, показатели крови отступают от нормы, ФВД оценивается в 60% и менее относительно стандартного. Скрытое течение - специфическая форма БОС, при которой нет признаков клинической картины, но ФВД позволяет сформулировать корректное заключение.

Формулируем заключение

Чтобы поставить диагноз точно, следует провести полноценное клиническое обследование со сбором анамнеза. Организуют функциональное исследование, физикальное. Широко распространена практика применения спирографии, пневмотахометрии. Такие подходы в большей степени актуальны, если пациенту уже исполнилось пять лет либо больной старше. В младшем возрасте больные не могут справиться форсированным выдохом. Сбор сведений о состоянии пациента предполагает анализ семейной истории болезни, включая уточнение случаев атопии. Необходимо уточнить, какими болезнями ребенок болел раньше, были ли рецидивы обструкции.

Если БОС определен на фоне простудного заболевания, протекает в легкой форме, специальной методологии исследования не требуется. При рецидивах следует взять на анализ образцы крови, провести серологическое тестирование, включая определение наличия гельминтов. Больной нуждается в обследовании у аллерголога. Зачастую пользу приносят специализированные исследования: ПЦР, бактериологические. Применяют технологии бронхоскопии, извлечения мокроты из нижних отделов органов дыхания, а также берут мазки для анализа флоры. В ряде случаев рекомендовано сделать рентгеновский снимок. Процедура не принадлежит к числу обязательных, но разумна, если доктор предполагает осложнения, пневмонию, инородное тело, рецидивы. В зависимости от полученной информации дополнительно могут направиться на КТ, пробу пота, сцинтиграфию, бронхоскопию.

Как избавиться?

Современный подход к БОС предполагает сперва определение причины патологии, затем ее устранение. Чтобы облегчить состояние больного, делают дренаж легочной системы, используют средства для купирования воспалительного процесса, снятия спазма бронхов. Иногда необходима неотложная помощь. Бронхообструктивный синдром у детей может наблюдаться в тяжелой форме, тогда необходима терапия с кислородом, ИВЛ. Нормализация дренажа дыхательных органов включает дегидратацию, применение средств муколитического спектра, отхаркивающих препаратов. Полезными считаются некоторые специфические техники массажа, гимнастика, постуральный дренаж.

Применение отхаркивающих препаратов, муколитиков позволяет эффективно справиться с мокротой, сделать кашель более продуктивным. Медикаменты можно использовать перорально и с помощью специального аппарата - ингалятора. Наибольшей популярностью пользуются бромгексин, активные метаболиты этого соединения. В аптеках представлено довольно большое разнообразие наименований. Действие средств непрямое, умеренное, включает способность купировать воспаление и активировать производство сурфактанта. На метаболиты бромгексина крайне редко встречаются аллергические реакции. Используются медикаменты при простудных заболеваниях после трапезы в форме сиропа, раствора. Выпускается таблетированная форма. Дозировку назначает врач, ориентируясь на возраст и вес больного. Самым мощным из представленных на аптечных полках препаратов считается N-ацетилцистеин. Медикаменты с таким соединением эффективны при хронических формах заболевания. Этот муколитик влияет на организм напрямую, разжижает мокроту, а при продолжительном использовании сокращает генерирование лизоцима, IgA, что приводит к большей реактивности бронхолегочной системы у трети больных в трехлетнем возрасте и старше.

Острый угол

Бронхообструктивный синдром у детей

Д.Ю. Овсянников

Д.м.н., заведующий кафедрой педиатрии Российского университета дружбы народов

“Бронхообструктивный синдром” (БОС) - это патофизиологическое понятие, характеризующее нарушение бронхиальной проходимости у пациентов с острыми и хроническими заболеваниями. Термин “бронхообструктивный синдром” не обозначает самостоятельный диагноз, так как БОС является гетерогенным по своей сути и может быть проявлением многих заболеваний (табл. 1).

К основным патогенетическим механизмам бронхиальной обструкции относятся: 1) утолщение слизистой оболочки бронхов в результате воспалительного отека и инфильтрации; 2) гиперсекреция и изменение реологических свойств бронхиального секрета с образованием слизистых пробок (обтурация, основной механизм бронхиальной обструкции при бронхиоли-те); 3) спазм гладкой мускулатуры бронхов (значимость этого компонента увеличивается с возрастом ребенка и при повторных эпизодах бронхиальной обструкции); 4) ремоделирование (фиброз) подсли-зистого слоя (необратимый компонент бронхиальной обструкции при хронических заболеваниях); 5) вздутие легких, усиливающее обструкцию из-за сдавления дыхательных путей. Указанные меха-

низмы выражены в различной степени у детей разного возраста и с разными заболеваниями.

Общие клинические признаки бронхиальной обструкции включают в себя тахипноэ, экспираторную одышку с участием вспомогательной мускулатуры, шумное свистящее дыхание (в англоязычной литературе этот симптомокомп-

лекс получил название wheezing), вздутие грудной клетки, влажный или приступообразный, спастический кашель. При тяжелой бронхиальной обструкции может наблюдаться цианоз и другие симптомы дыхательной недостаточности (ДН). Аускультативно определяются рассеянные влажные мелкопузырчатые хрипы, сухие свистящие

Таблица 1. Заболевания, протекающие с БОС у детей

Острые заболевания Хронические заболевания

Острый обструктивный бронхит/острый бронхиолит Аспирация инородных тел (острая фаза) Гельминтозы (аскаридоз, токсокароз, легочная фаза) Бронхиальная астма Бронхолегочная дисплазия Бронхоэктатическая болезнь Аспирационный бронхит Муковисцидоз Облитерирующий бронхиолит Врожденные пороки развития бронхов и легких Сосудистые аномалии Врожденные пороки сердца с легочной гипертензией Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Таблица 2. Классификация ДН по степени тяжести

Степень ДН PaO2, мм рт. ст. SaO2, % Кислородотерапия

Норма >80 >95 -

I 60-79 90-94 Не показана

II 40-59 75-89 Кислород через назальные канюли/маску

III <40 <75 ИВЛ

Обозначения: ИВЛ - искусственная вентиляция легких, Ра02 - парциальное давление кислорода.

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Таблица 3. Дифференциально-диагностические признаки ООБ и острого бронхио-лита у детей

Признак Острый обструктивный бронхит Острый бронхиолит

Возраст Чаще у детей старше 1 года Чаще у детей грудного возраста

Бронхообструктивный синдром С начала заболевания или на 2-3-й день заболевания На 3-4-й день от начала заболевания

Свистящее дыхание Выраженное Не всегда

Одышка Умеренная Выраженная

Тахикардия Нет Есть

Аускультативная картина в легких Свистящие, влажные мелкопузырчатые хрипы Влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация, диффузное ослабление дыхания

хрипы, перкуторно-коробочный оттенок легочного звука, сужение границ сердечной тупости. При проведении рентгенографического исследования грудной клетки могут быть выявлены признаки эмфиземы легких. Объективизировать степень ДН и определить показания для проведения кислородо-терапии позволяет транскутанная пульсоксиметрия, на основании которой определяют степень насыщения крови кислородом (сатурацию, SaO2) (табл. 2).

Бронхообструктивный синдром при респираторных инфекциях

При респираторных инфекциях БОС может быть проявлением острого обструктивного бронхита (ООБ) или острого бронхиолита - инфекционно-воспалительных заболеваний бронхов, сопровождающихся клинически выраженной бронхиальной обструкцией. Острый бронхиолит - это вариант ООБ с поражением мелких бронхов и бронхиол у детей первых двух лет

жизни. Основными этиологическими факторами ООБ и острого бронхиолита являются респираторные вирусы, чаще респираторносинцитиальный вирус.

Начало заболевания острое, с катаральных явлений, температура тела нормальная или субфебриль-ная. Клинические признаки БОС могут появиться как в первый день, так и через 2-4 дня от начала заболевания. У младенцев, особенно недоношенных, может возникнуть апноэ, как правило в начале заболевания, до того, как манифестируют симптомы поражения дыхательной системы. Различия в клинической картине ООБ и бронхиолита представлены в табл. 3.

Бронхообструктивный синдром при бронхиальной астме

Бронхиальная астма (БА) является самым распространенным хроническим заболеванием легких у детей. В настоящее время БА у детей рассматривают как хроническое аллергическое (атопическое) воспалительное заболевание дыхательных

путей, сопровождающееся повышенной чувствительностью (гиперреактивностью) бронхов и проявляющееся приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенного сужения бронхов (бронхиальной обструкции). В основе БОС при БА лежит бронхоспазм, повышенная секреция слизи, отек слизистой оболочки бронхов. Бронхиальная обструкция у больных БА обратима спонтанно или под действием лечения.

Вероятность наличия у ребенка БА увеличивают следующие признаки:

Атопический дерматит на первом году жизни;

Развитие первого эпизода БОС в возрасте старше 1 года;

Высокий уровень общего/специфических иммуноглобулинов Е (^Е) или положительные результаты кожных аллергопроб, эозино-филия периферической крови;

Наличие у родителей и, в меньшей степени, у других родственников атопических заболеваний;

Наличие в анамнезе трех и более эпизодов бронхиальной обструкции, особенно без повышения температуры тела и после контакта с неинфекционными триггерами;

Ночной кашель, кашель после физической нагрузки;

Частые острые респираторные заболевания, протекающие без повышения температуры тела.

Кроме того, необходимо оценивать эффект элиминации и применения Р2-агонистов - быстрая положительная динамика клинических симптомов бронхиальной обструкции после прекращения контакта с причинно-значимым

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

аллергеном (например, при госпитализации) и после ингаляции.

Большим достижением в разработке диагностических критериев БА у детей явились международные рекомендации рабочей группы, включающей 44 эксперта из 20 стран, PRACTALL (Practical Allergology Pediatric Asthma Group). Согласно этому документу, пер-систирующая БА диагностируется при сочетании бронхиальной обструкции со следующими факторами: клиническими проявления -ми атопии (экзема, аллергический ринит, конъюнктивит, пищевая аллергия); эозинофилией и/или повышенным уровнем общего IgE в крови (в этой связи необходимо отметить, что эксперты GINA (The Global Initiative for Asthma - Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы) не считают повышение уровня общего IgE маркером атопии в связи с высокой вариабельностью этого показателя); специфической IgE-опосредованной сенсибилизацией к пищевым аллергенам в грудном и раннем детском возрасте и к ингаляционным аллергенам в последующем; сенсибилизацией к ингаляционным аллергенам в возрасте до 3 лет, прежде всего при сенсибилизации и высоком уровне экспозиции бытовых аллергенов в домашних условиях; наличием БА у родителей.

Ряд клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных признаков увеличивают вероятность диагностической гипотезы о том, что БОС у данного пациента не является БА, а служит проявлением других заболеваний (см. табл. 1).

К этим признакам относятся следующие:

Начало симптомов с рождения;

Искусственная вентиляция легких, респираторный дистресс-синдром в неонатальном периоде;

Неврологическая дисфункция;

Отсутствие эффекта от терапии глюкокортикостероидами;

Свистящие хрипы, связанные с кормлением или рвотой, затруднение глотания и/или рвота;

Плохая прибавка массы тела;

Длительная кислородотерапия;

Деформация пальцев рук (“барабанные палочки”, “часовые стекла”);

Шумы в сердце;

Стридор;

Локальные изменения в легких;

Необратимость обструкции дыхательных путей;

Персистирующие рентгенологические изменения.

При рецидивировании брон-хообструктивного синдрома ребенок нуждается в углубленном обследовании для уточнения диагноза и исключения бронхиальной астмы.

Таким образом, при рецидиви-ровании БОС ребенок нуждается в углубленном обследовании для уточнения диагноза. До недавнего времени в России наряду с термином “острый обструктивный бронхит” использовался термин “рецидивирующий обструктивный бронхит” (в соответствии с классификацией бронхолегочных заболеваний у детей 1995 г.). В пересмотре этой

классификации 2009 г. данный диагноз был исключен в связи с тем, что под маской рецидивирующего обструктивного бронхита часто протекают БА и другие хронические болезни, требующие своевременной диагностики.

Лечение БОС у детей

Препаратами первого ряда при БОС являются ингаляционные бронходилататоры. Ответ на эти лекарственные средства с учетом гетерогенности этиологии и патогенеза БОС вариабелен и зависит от имеющегося у пациента заболевания. Так, не существует доказательств эффективности бронхо-дилататоров у пациентов с острым бронхиолитом (как ингаляционных, так и пероральных, включая кленбутерол и сальбутамол в составе комплексных препаратов).

Для лечения БА у детей используются такие же классы лекарственных средств, как и у взрослых. Однако применение существующих препаратов у детей связано с определенными особенностями. В большой степени эти особенности относятся к средствам доставки ингаляционных препаратов в дыхательные пути. У детей использование дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) с бронходи-лататорами нередко затруднено в связи с недостатками ингаляционной техники из-за возрастных особенностей и/или тяжести состояния, что оказывает влияние на дозу препарата, попадающую в легкие, и, следовательно, на ответную реакцию. Применение ДАИ требует точной техники, которой не всегда способны овладеть не только дети,

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Ипратропия бромид:

Фенотерол*

М-холинолитик селективный Р2-агонист

Особенности фармакологического действия компонентов Беродуала (ипратропия бромид 21 мкг + фенотерол 50 мкг). * Действие преимущественно в проксимальных отделах дыхательных путей. ** Действие преимущественно в дистальных отделах дыхательных путей.

но и взрослые. Чем крупнее частицы аэрозоля и чем выше их начальная скорость, тем большая их часть останется в ротоглотке, соударяясь с ее слизистой оболочкой. Для усиления эффективности использования ДАИ необходимо снизить скорость струи аэрозоля, что достигается путем использования спейсера. Кроме того, в период обострения БА при использовании спейсера требуется меньшая координация вдоха. Спей-сер представляет собой дополнительное устройство к ДАИ в виде трубки (реже другой формы) и предназначается для улучшения доставки лекарственного средства в дыхательные пути. Спейсер имеет два отверстия - одно предназначено для ингалятора, через другое аэрозоль с лекарством попадает в ротовую полость, а затем в дыхательные пути.

Для купирования остро возникших нарушений бронхиальной проходимости у больных БА используются Р2-агонисты (формо-терол, сальбутамол, фенотерол), антихолинергические препараты (ипратропия бромид), метилксан-тины. Основными механизмами

обратимой бронхиальной обструкции у детей с БА являются спазм гладкой мускулатуры бронхов, гиперсекреция слизи и отек слизистой оболочки. Отек слизистой оболочки бронхов и гиперсекреция слизи - ведущие механизмы развития бронхообструкции у детей младшего возраста, что в клинической картине проявляется преобладанием влажных хрипов. Вместе

Применение ипратропия бромида в комбинации с Р2-агонистами в лечении детей с обострением бронхиальной астмы улучшает функцию дыхания, уменьшает время выполнения и число ингаляций, сокращает частоту последующих обращений.

с тем влияние бронходилататоров на указанные механизмы развития БОС различно. Так, Р2-агонисты и эуфиллин оказывают преимущественное действие на бронхоспазм, а М-холинолитики - на отек слизистой оболочки. Такая неоднородность действия разных бронхо-дилататоров связана с распределе-

нием адренергических рецепторов и М-холинорецепторов в респираторном тракте. В бронхах мелкого калибра, в которых доминирует бронхоспазм, преимущественно представлены Р2-адренорецепторы, в средних и крупных бронхах с преобладающим развитием отека слизистой оболочки - холи-норецепторы (рисунок). Этими обстоятельствами объясняются необходимость, эффективность и преимущества комбинированной (Р2-агонист/М-холинолитик) бронхолитической терапии у детей.

Применение ипратропия бромида в комбинации с Р2-агонистами в лечении детей с обострением БА в отделении неотложной помощи способствует улучшению функции дыхания, уменьшению времени выполнения и числа ингаляций, сокращению частоты последующих обращений. В обзорном исследовании у детей до 2-летнего возраста не был доказан достоверный эффект от применения аэрозоля антихо-линергического препарата, но отмечался эффект от использования комбинации ипратропия бромида и Р2-агониста. В систематическом обзоре 13 рандомизированных контролируемых исследований, включавших детей с БА в возрасте от 18 мес до 17 лет, было выявлено, что при тяжелых приступах заболевания применение нескольких ингаляций ипратропия бромида в сочетании с Р2-агонистом (например, фенотеролом) улучшает показатель объема форсированного выдоха за 1-ю секунду и снижает частоту госпитализаций в большей степени, чем монотерапия Р2-агонистом. У детей с легкими и среднетяже-

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

лыми приступами такая терапия также улучшала показатели респираторной функции. В связи с этим ингаляция ипратропия бромида рекомендуется у детей с обострением БА, особенно при отсутствии положительного эффекта после начального использования ингаляционных Р2-агонистов.

Согласно рекомендациям GINA (2014) и российской Национальной программы “Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика” (2012), фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида (Беродуал) является препаратом выбора в терапии обострений, хорошо зарекомендовавшим себя у детей начиная с раннего возраста. При одновременном применении двух активных веществ расширение бронхов происходит путем реализации двух разных фармакологических механизмов, таких как комбинированное спазмолитическое действие на бронхиальные мышцы и уменьшение отека слизистой оболочки.

Для эффективного бронхоли-тического действия при использовании указанной комбинации требуется более низкая доза в-адренергического препарата, что позволяет максимально уменьшить количество побочных явлений и

Использование Беродуала позволяет снизить дозу в2-адрено-миметика, что уменьшает вероятность побочных эффектов и позволяет подбирать режим дозирования индивидуально для каждого ребенка.

подбирать режим дозирования индивидуально для каждого ребенка. Небольшая доза фенотерола и сочетание с антихолинергическим препаратом (1 доза Беродуала Н - 50 мкг фенотерола и 20 мкг ипра-тропия бромида) обусловливают высокую эффективность и низкую частоту побочных эффектов Беро-дуала. Бронхолитический эффект Беродуала выше, чем у исходных препаратов по отдельности, раз-

вивается быстро (через 3-5 мин) и характеризуется продолжительностью до 8 ч.

На данный момент существуют две фармацевтические формы этого лекарственного средства - ДАИ и раствор для ингаляций. Наличие различных форм доставки Беродуала как в виде ДАИ, так и в виде раствора для небулайзера позволяет использовать препарат в различных возрастных группах начиная с первого года жизни.

И.В. Лещенко

Бронхообструктивный синдром (БОС), несмотря на его различные клинико-функциональные и цитоморфологиче-ские проявления, является типичным для бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких. Для оказания неотложной помощи при остром БОС необходимы ингаляционные короткодействующие бронходилатато-ры (КДБД) и глюкокортикостероиды. Беродуал является лидером среди КДБД при оказании неотложной помощи при остром БОС. Установлены несомненные клинические преимущества небулайзерной терапии острого БОС Бероду-алом и Пульмикортом. При тяжелом остром БОС при небулайзерной терапии в качестве рабочего газа применяется кислород.

Ключевые слова: острый бронхообструктивный синдром, ингаляционные короткодействующие бронходилататоры, глюкокортикостероиды, кислородотерапия.

Введение

Бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в связи с высокой распространенностью и продолжающимся возрастанием заболеваемости наряду с сердечно-сосудистой патологией относятся к наиболее частым неинфекционным болезням XXI века. Бронхообструктивный синдром (БОС), несмотря на его различные клинико-функциональные и цитоморфологические проявления, является типичным для БА и ХОБЛ. И хотя в настоящее время достигнуты определенные успехи в базисной терапии БА и ХОБЛ, применение короткодействующих брон-холитических препаратов для оказания неотложной помощи при развитии БОС сохраняет свою актуальность.

Обострение БА

Хорошо известно, что при оказании неотложной помощи больным с БОС препаратами первого ряда являются бронхолитические средства короткого действия и глюкокортикостероиды (ГКС). Ингаляционные бронхоли-тические препараты короткого действия назначаются при обострении, угрозе развития обострений или в качестве симптоматической терапии при БА, и необходимость в их назначении отражает, наряду с клинико-функциональными признаками, тяжесть течения заболевания (контролируемая, частично контролируемая, неконтролируемая БА) . Безусловно, важная роль при оказании неотложной помощи больным с БОС принадлежит и ГКС.

В опубликованном совместном заявлении рабочей группы ATS/ERS (American Thoracic Society - Американское торакальное общество/European Respiratory Society - Европейское респираторное общество) указано, что в клинической практике обострения БА определяются как явления, характеризующиеся изменением предшествующего состояния пациента .

Обострение БА - это прогрессирующее усиление ее симптомов (кашля, свиста, стеснения в груди и/или одышки), которое не проходит после применения препа-

Игорь Викторович Лещенко - профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии Уральской государственной медицинской академии, науч. рук. Медицинского объединения "Новая больница", Екатеринбург.

рата для облегчения симптомов и беспокоит пациента, вынуждая его:

Применять ГКС (таблетки, суспензию или инъекции), или

Повышать в течение хотя бы 3 дней стабильную поддерживающую дозу ГКС, назначенного лечащим врачом по месту жительства, или

Применять системные ГКС (СГКС) в течение хотя бы 3 дней.

Обострение БА считается завершившимся через 7 дней после приема последней дозы перорального или небули-зированного ГКС (через 10 дней после введения инъекционного ГКС). Состояние, при котором по истечении этого периода опять возникает необходимость в применении ГКС, рассматривается как новое обострение.

Тяжесть обострения БА

Так называемые легкие обострения БА врачу в практической работе невозможно отличить от преходящей утраты контроля БА. В связи с этим определение "легкое обострение БА" утратило свое значение. Умеренное обострение рассматривается как ухудшение симптомов, требующее приема системных или небулизированных ГКС. Тяжелое обострение рассматривается как ухудшение симптомов, требующее назначения кислородотерапии или респираторной поддержки, приема системных или небулизиро-ванных ГКС и помещения в отделение реанимации и/или интенсивной терапии (ОРИТ).

В табл. 1 представлены критерии тяжелого обострения БА.

Согласно GINA (Global Initiative for Asthma - Глобальная инициатива по БА), для своевременного определения необходимости в усилении базисной терапии БА рекомендуется оценивать потребность в повторных ингаляциях Р2-агонистов быстрого действия в течение более 1-2 дней. На всех ступенях лечения БА в состав терапии должен быть включен препарат для купирования приступов . Успех терапии обострения БА зависит от таких факторов, как тяжесть обострения, опыт медицинского персонала, выбор терапии, доступность лекарств, оборудование (устройства) для оказания неотложной помощи. Основой лечения обострения БА является многократное назначение ингаляционных короткодействующих бронходилататоров (КДБД),

Таблица 1. Критерии тяжелого обострения БА

Тяжелое обострение БА Жизнеугрожающее обострение БА

Невозможность произнести фразу на одном выдохе ПСВ <250 л/мин или 50% от лучших значений для данного больного ЧСС >110 в 1 мин ЧД >25 в 1 мин 8р02 <95%, >92% при дыхании комнатным воздухом Аускультативная картина "немого" легкого Цианоз Артериальная гипотензия Синдром "утомления" дыхательной мускулатуры Сознание: оглушение, кома ПСВ <100 л/мин или 30% от лучших значений для данного больного ЧСС <60 в 1 мин Бр02 <92% при дыхании комнатным воздухом Ра02 <60 мм рт. ст. РаС02 >45 мм рт. ст. рН <7,35

Обозначения здесь и в табл. 2: ПСВ - пиковая скорость выдоха; ЧД - частота дыхания; ЧСС - частота сердечных сокращений; РаСО2 -парциальное давление углекислого газа в артериальной крови; РаО2 - парциальное давление кислорода в артериальной крови; рН - кислотно-щелочное состояние; вр02 - степень насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом, измеренная методом пульсоксиметрии.

раннее назначение ГКС, а при тяжелом обострении - обязательное кислородное сопровождение.

Обострение ХОБЛ

Что касается ХОБЛ, то развитие обострений, к сожалению, является характерной чертой течения этого заболевания и одной из частых причин обращения пациентов за медицинской помощью и госпитализации. При обострении ХОБЛ в изменившейся клинической ситуации необходимо более раннее увеличение доз бронхолитических препаратов, решение вопроса о применении ГКС и/или антибактериальных средств. Во всех случаях обострения ХОБЛ, независимо от тяжести обострения и причин, его вызвавших, назначают (если они не применялись ранее) ингаляционные бронхолитические лекарственные средства или увеличивают их дозу и/или кратность приема . Необходимость назначения больным с обострением ХОБЛ бронхолитиче-ских препаратов и увеличения их разовой и суточной дозы связана со способностью бронходилататоров улучшать бронхиальную проходимость дыхательных путей. Даже небольшое улучшение бронхиальной проходимости дыхательных путей у больных с обострением ХОБЛ приводит к снижению сопротивления дыхательных путей, уменьшению работы дыхания и в итоге к улучшению клинических симптомов. Кроме улучшения бронхиальной проходимости, Р2-агонисты стимулируют мукоцилиарный транспорт за счет увеличения частоты биения ресничек клеток эпителия и снижают сосудистое сопротивление в большом и малом круге кровообращения.

Причиной обострений БА и ХОБЛ, как правило, является вирусная инфекция. Вирус гриппа или аденовирус посредством выделяющегося фермента нейраминидазы выводит из строя сбалансированный М-холинергический механизм. Цель медикаментозного воздействия при остром БОС заключается в блокаде М1- и М3-холинорецепторов аэрозолем антихолинергического препарата (АХП) ипратропия бромида (ИБ). Ипратропия бромид нейтрализует эффект поствирусной и бактериальной гиперреактивности вследствие торможения накопления гистамина в клетке. Одновременно ИБ блокирует влияние ацетилхолина на высвобождение лейкотриенов В4, способствует снижению активности ней-трофилов и оказывает противовоспалительное действие.

Оказание помощи при остром БОС

Еще в 1997 г. в Екатеринбурге нами была разработана первая в России программа (территориальный стандарт)

по оказанию неотложной помощи больным БА, которая позднее получила одобрение на заседании коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации (№ 10-5/2376 от 23.12.2003 г.) . За это время и у нас, и в целом по России был накоплен большой опыт по оказанию неотложной помощи больным с острым БОС, развивающимся при БА и ХОБЛ. Прежде чем излагать основные положения, касающиеся тактики ведения больных с острым БОС, остановимся на типичных ошибках врача при оказании неотложной помощи :

Отсутствие кислородотерапии при снижении степени насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (сатурации), измеренной методом пульсоксиметрии ^р02), менее 92% (у беременных при SpO2 <95%);

Недостаточные разовая доза и кратность применения ингаляционных КДБД, особенно в течение 1-го часа неотложной терапии;

Парентеральное использование СГКС с отсроченным началом действия (дексаметазон).

Крайне важным при лечении тяжелого обострения БА является мониторинг клинических симптомов БА, показателей газового состава крови или уровня SpO2 и пиковой скорости выдоха (ПСВ). Определение показателей SpO2 и ПСВ должно быть обязательным у больных с астматиче2 ским приступом, обострением ХОБЛ в условиях скорой медицинской помощи (СМП), в кабинетах терапевта и пульмонолога, в приемном покое, в общей врачебной практике (ОВП), иными словами, в любом лечебном учреждении, где оказывается неотложная помощь при остром БОС.

Бронхолитические препараты короткого действия являются, по сути, универсальными средствами при проведении неотложной ("скоропомощной") терапии при наиболее часто встречающихся в практике интерниста заболеваниях -БА и ХОБЛ . В этой связи врачу или пациенту, если он лечится самостоятельно, для принятия решения об использовании быстродействующих бронхолитических препаратов необходимо понимать, в каких случаях требуется "скоропомощная" терапия. По своему бронхолитическому эффекту Р2-агонисты и АХП существенно не различаются. Преимущество Р2-агонистов по отношению к АХП заключается в более быстром начале бронхолитического действия. Механизм действия Р2-агонистов опосредуется через повышение уровня внутрик2леточного циклического аденозинмо-нофосфата, что приводит к расслаблению гладкой мускулатуры бронхов и повышению бронхиальной проходимости. В основе механизма влияния АХП короткого действия (ИБ)

Рис. 1. Число больных БА, госпитализированных бригадами СМП в Екатеринбурге (в 1997 г. - 1251 госпитализация, в 2012 г. - 115 госпитализаций).

■ Беродуал ■ Фенотерол

■ Ипратропия бромид ■ Сальбутамол

Рис. 2. Соотношение потребления ингаляционных КДБД в Свердловской области в 2012 г.: а - по программе ОНЛП, б - по программе РЛО.

лежит предотвращение увеличения внутриклеточной концентрации ионов кальция в результате взаимодействия ацетилхолина с мускариновыми рецепторами, расположенными в гладких мышцах бронхов. Эту группу препаратов отличают высокая безопасность и хорошая переносимость.

Более эффективной у больных с тяжелым обострением БА и выраженной бронхиальной обструкцией (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) <1,0 л или ПСВ <140 л/мин) была комбинированная терапия небулизиро-

ванными растворами короткодействующих бронхолитиче-ских средств в сочетании с будесонидом, чем аналогичная бронхолитическая терапия в сочетании с СГКС . В мета-анализе, проведенном еще в 1998 г. и включавшем 10 рандомизированных контролируемых исследований, было установлено, что комбинированная терапия по сравнению с монотерапией симпатомиметиками у больных БА приводит к большему приросту ОФВ1, ПСВ, а также к снижению риска госпитализации на 21% .

Собственная доказательная база в отношении преимущества фиксированной комбинации ингаляционных короткодействующих фенотерола и ИБ (Беродуал) в сочетании с суспензией будесонида для купирования остро развившегося астматического приступа по сравнению с парентеральной бронхолитической и ГКС-терапией начала формироваться в 1991 г. . В качестве средства доставки был выбран небулайзер, в дальнейшем метод небулайзерной терапии получил повсеместное распространение в лечебных учреждениях Российской Федерации. За 15-летний период применения в качестве средства неотложной помощи небулизированного раствора фиксированной комбинации фенотерола и ИБ количество госпитализируемых больных с астматическим приступом на СМП в Екатеринбурге сократилось в 1,6 раза, при том что число больных бА за этот период увеличилось более чем в 2 раза (рис. 1).

По данным Министерства здравоохранения Свердловской области, Беродуал на протяжении многих лет является несомненным лидером среди бронхолитических препаратов, предназначенных для симптоматической терапии у больных БА и ХОБЛ и отпускаемых по льготным рецептам по федеральной программе "Обеспечение необходимыми лекарственными препаратами" (ОНЛП) и областной программе "Региональное льготное обеспечение" (РЛО): частота его отпуска по этим программам составляет 65,3 и 49,8% соответственно.

На рис. 2 представлено соотношение потребления ингаляционных КДБД по программам ОНЛП и РЛО в Свердловской области в 2012 г.

Одним из очевидных преимуществ указанного препарата является возможность его применения как в виде дозированного аэрозоля, так и с помощью небулайзера. В последнем случае высокая эффективность препарата дополняется преимуществами небулайзерной терапии.

Преимущества небулайзерной терапии хорошо известны, основными из них являются:

Достаточно высокая легочная депозиция (30-45%) ;

Возможность использования при жизнеугрожающих состояниях;

Своевременная доставка терапевтической дозы необходимого лекарственного вещества.

К абсолютным показаниям для проведения небулайзерной терапии относятся :

Невозможность доставки лекарственного препарата в дыхательные пути никаким другим видом ингаляторов;

Необходимость доставки препарата в альвеолы;

Необходимость быстрого достижения лечебного эффекта;

Инспираторный поток менее 30 л/мин;

Неспособность пациента задержать дыхание более 4 с;

Снижение инспираторной жизненной емкости легких менее 10,5 мл/кг (например, <135 мл у больного с массой тела 10 кг при норме 1500 мл);

Двигательные расстройства, нарушения сознания.

При применении небулайзерной терапии требуется соблюдение соответствия небулайзера и компрессора. При случайной комбинации любого небулайзера с любым компрессором не могут быть гарантированы оптимальные

Таблица 2. Алгоритм оказания неотложной помощи при остром БОС у больных БА и ХОБЛ в условиях СМП, ОВП, в поликлинике и приемном покое (по )

Клинико-анамнестические сведения и функциональные показатели

Неотложные лечебные мероприятия

1. Острый БОС средней тяжести

1.1. Жалобы на свистящие хрипы, затруднение разговора (фразы)

1.2. Отхождение мокроты с трудом

1.3. ЧД до 24 в 1 мин

1.4. ЧСС до 110 в 1 мин

1.5. ПСВ >250 л/мин или >

1.6. БрО2 >92,0%

Небулайзерная терапия

1.1. Ингаляции 2,0 мл (40 капель) раствора Беродуала или 2,5 мг (2,5 мл) сальбутамола с суспензией будесонида 1-2 мг

1.2. Повторные ингаляции 2,0 мл небулизированного раствора Беродуала или 2,5 мг сальбутамола с физиологическим раствором 2 мл через 20-30 мин дважды (при необходимости трехкратно в течение 1-го часа)

Терапия с использованием ДАИ

1.3. В случае отсутствия возможности проведения небулайзерной терапии ингаляции с помощью ДАИ (Беродуал, сальбутамол через спейсер 2-4 дозы) в сочетании с преднизолоном (90 мг парентерально или 20 мг внутрь)

1.4. Повторные ингаляции Беродуала или сальбутамола через спейсер

(2-4 дозы) через 20-30 мин (при необходимости трехкратно в течение 1-го часа)

Оценка состояния больного через 30-60 мин от начала неотложной терапии

А. При улучшении состояния

1.7. Жалоб на свистящие хрипы нет, речь свободная

1.8. ЧД <20 в 1 мин

1.9. ЧСС <100 в 1 мин

1.10. ПСВ >320 л/мин или >60,0%

от должной или наилучшей индивидуальной величины

в сутки через небулайзер при наличии его в индивидуальном пользовании или при помощи ДАИ через спейсер в течение 24 ч

1.6. Врачу СМП рекомендовать больному обратиться к участковому терапевту, врачу ОВП в течение 1-2 сут для решения вопроса о госпитализации больного, определения трудоспособности и назначения или коррекции базисной терапии по поводу БА или ХОБЛ

1.7. Врачу ОВП, поликлиники, дежурному врачу приемного покоя решить вопрос о госпитализации больного

Б. При отсутствии улучшения состояния

1.11. Клинико-функциональные показатели не соответствуют указанным выше параметрам

1.8. Повторить ингаляции растворов бронхолитических препаратов

или аэрозолей бронхолитических средств в дозах, указанных в пунктах 1.2 и 1.4, в течение последующего часа

1.9. При отсутствии эффекта - госпитализация в неотложном порядке

2. Острый тяжелый БОС

2.1. Жалобы на свистящие хрипы, затруднение речи (отдельные фразы)

2.2. ЧД >24 в 1 мин

2.3. ЧСС >110 в 1 мин

2.4. ПСВ <250 л/мин или <50,0% от должной или наилучшей индивидуальной величины

2.5. БрО2 <90,0%

Небулайзерная терапия (рабочий газ - кислород)

2.1. Ингаляции 2,0 мл (40 капель) раствора Беродуала или 2,5 мг (2,5 мл) сальбутамола с суспензией будесонида 2 мг

2.2. Повторные ингаляции 2,0 мл небулизированного раствора Беродуала или 2,5 мг сальбутамола с физиологическим раствором 2 мл через 20 мин дважды (всего трехкратно в течение 1-го часа)

Терапия с использованием ДАИ

2.3. Ингаляции увлажненного О2

2.4. В случае отсутствия возможности проведения небулайзерной терапии ингаляции с помощью ДАИ (Беродуал, сальбутамол через спейсер 2-4 дозы) в сочетании с преднизолоном (90 мг парентерально или 20 мг внутрь). Повторное применение ингаляций Беродуала или сальбутамола через спейсер (2-4 дозы) через 20 мин (всего трехкратно в течение 1-го часа)

Оценка состояния больного через 60 мин от начала неотложной терапии

А. При улучшении состояния

2.6. Уменьшение свистящих хрипов, речь свободнее (свободные фразы, предложения), улучшение отхождения мокроты

2.7. ЧД <25 в 1 мин

2.8. ЧСС <110 в 1 мин

2.9. ПСВ >250 л/мин или >50,0% от должной или наилучшей индивидуальной величины

2.10. БрО2 >92,0%

2.5. Повторить ингаляции растворов бронхолитических средств через небулайзер или аэрозолей через спейсер в той же разовой дозе (пункт 2.2 или 2.4)

2.6. Продолжить ингаляции увлажненного кислорода под контролем БрО2

Таблица 2. Окончание

Клинико-анамнестические сведения и функциональные показатели Неотложные лечебные мероприятия

Оценка состояния больного через 90 мин от начала неотложной терапии

А. При улучшении состояния

2.11. Немногочисленные свистящие хрипы, речь свободная 2.12. ЧСС <100 в 1 мин 2.13. ПСВ >320 л/мин или >60,0% от должной или наилучшей индивидуальной величины 2.14. SрO2 >92% 2.1. Госпитализация больного в терапевтическое отделение

Б. При отсутствии улучшения состояния через 60 мин от начала неотложной терапии

2.15. Клинико-функциональные показатели не достигли указанных выше параметров 2.8. Экстренная госпитализация больного 2.9. Кислородотерапия

3. Развитие угрожающего для жизни больного состояния

3.1. Спутанность сознания 3.2. Цианоз 3.3. При аускультации картина "немого" легкого 3.4. Брадикардия 3.5. ПСВ <100 л/мин или <30,0% от должной или наилучшей индивидуальной величины 3.6. SрО2 <88,0% 3.1. Экстренная госпитализация больного (при угрозе остановки дыхания интубация) 3.2. Кислородотерапия

Обозначения: ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор.

рабочие качества небулайзерной системы и максимальный эффект. Температура раствора в идеале должна соответствовать температуре тела. Во время ингаляции температура раствора может снижаться на 10°С и более, что увеличивает вязкость раствора и замедляет выход аэрозоля. Кроме того, необходимо учитывать срок службы небулай-зера ("старение" небулайзера), частоту мытья и чистки камеры. При отсутствии обработки небулайзера качество продукции аэрозоля уменьшается в среднем на 40%, снижается скорость воздушной струи и увеличивается диаметр частиц аэрозоля.

В данной статье мы не будем останавливаться на характеристиках различных небулайзеров, однако хотим обратить внимание медицинского персонала, оказывающего неотложную помощь больным с острым БОС, на то, что успех небулайзерной терапии определяется следующими показателями :

Количеством выхода аэрозоля (колебания составляют от 0,98 до 1,86 мл);

Величиной респирабельной фракции аэрозоля (от 22 до 12%);

Скоростью доставки частиц респирабельной фракции препарата (от 0,03 до 0,29 мл/мин);

Средней величиной депозиции препарата в легких (разница в 5 раз для разных типов небулайзеров) и средней орофарингеальной депозицией (разница в 11 раз).

Ранее нами были установлены несомненные клинические преимущества при СМП у больных с астматическим приступом небулайзерной терапии Беродуалом и Пульми-кортом по сравнению с парентеральным введением эуфил-лина и СГКС: при использовании указанных препаратов было отмечено сокращение финансовых расходов на оказание неотложной помощи до 35,8% .

В табл. 2 представлен алгоритм оказания неотложной помощи больным с острым БОС в условиях СМП, ОВП, в поликлинике и приемном покое .

При тяжелом остром БОС у больных БА и ХОБЛ сохраняются те же принципы оказания неотложной помощи.

Ниже приведен алгоритм оказания неотложной помощи при тяжелом остром БОС у больных БА и ХОБЛ в ОРИТ .

1. Ингаляции увлажненного кислорода (скорость потока 2-3 л/мин).

2. Ингаляции небулизированных растворов 0,5-1,0 мг фенотерола (10-20 капель), или 2,5 мг сальбутамола (2,5 мл), или 2,0 мл Беродуала (40 капель) с физиологическим раствором (общее количество раствора 4 мл). Ингаляции повторяют через 20-30 мин. В качестве рабочего газа для небулайзерной терапии используется кислород.

3. Если применяются короткодействующие Р2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), дополнительно назначаются ингаляции ИБ 2 мл (500 мкг) через 6 ч.

4. Ингаляции небулизированных растворов КДБД повторяют каждый час в течение 3-4 ч, затем через 4-6 ч в дозах: 0,5-1,0 мг фенотерола, или 2,5 мг сальбутамола, или 2,0 мл Беродуала.

5. Системные ГКС - преднизолон до 6 мг/кг/сут внутривенно, или 0,50-0,15 мг/кг/сут внутрь, или (предпочтительно) ингаляции небулизированной суспензии будесонида 2 мг (4 мл) 2-4 раза в сутки.

6. В случае применения суспензии будесонида препарат назначается одновременно с растворами КДБД.

Продолжительность лечения небулизированными лекарственными препаратами при тяжелом обострении БА и ХОБЛ составляет 1-10 дней.

Заключение

Небулайзерная терапия при остром БОС является высокоэффективным и доступным методом. При применении КДБД при остром БОС необходимо соблюдение оптимальной кратности, при тяжелом БОС в качестве рабочего газа используется кислород.

Каждый четвертый ребенок в возрасте до 6 лет переносит бронхиальную обструкцию, как правило, на фоне ОРВИ Свистящие хрипы и одышку хотя бы один раз в жизни имели 50% детей. Рецидивирующее течение бронхообструкции – у 25 % детей Clough J.B., 1999 Научно-практическая программа «Бронхиальная астма у детей…» 2012 Распространенность БОС у детей первых 6 лет жизни

Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей раннего возраста гиперплазия железистой ткани секреция преимущественно вязкой мокроты относительная узость дыхательных путей меньший объем гладких мышц низкая коллатеральная вентиляция недостаточность местного иммунитета особенности строения диафрагмы

1. Заболевания органов дыхания Инфекционно-воспалительные Аллергические Бронхолегочная дисплазия Первичная цилиарная дискинезия Респираторный дистресс синдром Врожденные аномалии трахеи и бронхов Муковисцидоз Острый и хронический облитерирующий бронхиолит Туберкулез Опухоли ЭТИОЛОГИЯ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА

1. Заболевания органов дыхания 2. Инородные тела дыхательных путей 3. Заболевания аспирационного генеза 4. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 5. Наследственные заболевания 6. Гельминтозы 7. Заболевания сердечно-сосудистой системы 8. Заболевания нервной системы 9. Иммунодефициты 10. Прочие ЭТИОЛОГИЯ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА Заболева

Основные причины рецидивирующего течения БОС у детей с ОРВИ Наличие гиперактивности бронхов, развившейся вследствие перенесенной респираторной инфекции (в т.ч. - у ЧБД (Часто Болеющих Детей) - при персистирующих инфекциях) Наличие бронхиальной астмы Латентное течение хронического бронхолегочного заболевания (муковисцидоз, синдром Картагенера и пр.) !

Возрастной аспект правомочности диагноза: «ОРИ. Обструктивный бронхит. ДН… » Обструктивным бронхитом (как самостоятельной нозологической формой течения ОРЗ) болеют, как правило, дети первых 4 – 5 лет жизни Обструктивным бронхитом (как самостоятельной нозологической формой течения ОРЗ) болеют, как правило, дети первых 4 – 5 лет жизни

Предрасполагающие факторы: задержка внутриутробного развития недоношенность СДР + ИВЛ (длительность, адекватность) иммунодиатезы: - атопический - атопический -лимфатико-гипопластический -лимфатико-гипопластический экссудативно-катаральный диатез атопический дерматит пассивное курение и т.д.

Клиническая картина - симптомы ОРИ – неспецифические: - симптомы ОРИ – неспецифические:лихорадка катаральные явления (ринит, конъюнктивит – одно - или двусторонний), кашель, боли при глотании и т.п.) интоксикация (нарушение поведения, сна – опасна инверсия, снижение аппетита, снижение толерантности к физической нагрузке, ваготония)

Клиническая картина - симптомы экспираторной одышки на 3-5 день болезни (при повторных эпизодах обструкции одышка может появляться уже в первый день) - симптомы экспираторной одышки на 3-5 день болезни (при повторных эпизодах обструкции одышка может появляться уже в первый день) дыхание жесткое с обилием свистящих и жужжащих хрипов – тотально. Влажные м/п (и с/п) хрипы тем чаще, чем младше ребенок признаки ДН (тем больше выражены, чем младше ребенок) коробочный легочный звук из-за вентиляционной эмфиземы. Грудная клетка увеличена в передне- заднем размере

Лабораторные показатели Лабораторные показатели нейтропения + лимфоцитоз – ОРВИ лейкоцитоз + лимфоцитоз + N СОЭ – коклюш? нейтрофильный лейкоцитоз – присоединение бактериальной флоры цитология носового секрета – эозинофилия? газы крови меняются не резко КОС – по тяжести состояния больного рентген (обязательно) - эмфизема

Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз БА – дебют? муковисцидоз – (пилокарпиновый тест-хлориды) облитерирующий бронхиолит (зональная реография легких) инородное тело микро аспирация клиническая манифестация пороков развития бронхолегочной системы

Бронхиальная астма- педиатрическая проблема БА более распространена среди детей, чем среди взрослых. В детском возрасте на БА приходится более 90% всех случаев бронхообструктивного синдрома. В 27-33% случаев БА начинается до 1 года, в 55% случаев -до 3-х лет, в 80-85%- до 6 лет. В школьном и подростковом возрасте БА дебютирует реже. (Делягин В.М., Румянцев А.Г., 2004 г.) Однако, БА- наиболее частая причина госпитализации в школьном и подростковом возрасте.

Воспаление дыхательных путей при астме Аллерген/ Триггер Воспаление Сужение дыхательных путей (обструкция) Симптомы Свистящее дыхание Одышка Чувство стеснения в груди Кашель Симптомы часто развиваются в ночные часы Медиаторы воспаления Клетки воспаления Эозинофилы T -лимфоциты Дендритные клетки Макрофаги Нейтрофилы >100 типов, включая: хемокины Цистеинил лейкотриены Цитокины (например, IL-1β, TNF-α, IL-3, IL-4, IL-5, GM-CSF) Гистамин Оксид азота Простагландин D2 Тучные клетки Адаптировано из Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention 100 типов, включая: хемокины Цистеинил лейкотриены Цитокины (например, IL-1β, TNF-α, IL-3, IL-4, IL-5, GM-CSF) Гистамин Оксид азота Простагландин D2 Тучные клетки Адаптировано из Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2007. http://www.ginasthma.org. 8">

Клинические критерии БА наличие приступов экспираторной одышки и/или свистящего затрудненного дыхания - при контакте с аллергенами - при воздействии неспецифических факторов; - чаще в ночное время Затрудненный выдох Удушье Кашель Свистящие хрипы при аускультации Разнокалиберные влажные хрипы

Почему сложно поставить диагноз Широкая распространенность эпизодов свистящих хрипов в грудной клетке и кашля у детей, связанных с другими причинами, особенно до 2-х лет. Ограниченные возможности исследовать функцию легких. Диагностика основывается на жалобах, данных анамнеза и осмотра. Оценка клинических проявлений и степени тяжести заболевания основывается обычно на впечатлении 3-го лица. Разные фенотипы астмы.

Трудности диагностики БОС у детей раннего возраста Анамнез (ребенок может находиться без присмотра, «война семей» и пр.) Манифестация БОС различного генеза на фоне ОРВИ Атипичное течение БА Отсутствие высокоинформативных и доступных методов функциональной диагностики

Диагностика у детей младше 5 лет Основывается на данных анамнеза и результатах клинического, но не функционального обследования. У детей грудного возраста, имевших 3 и более эпизодов свистящих хрипов, связанных с действием триггеров, при наличии атопического дерматита и (или) аллергического ринита, эозинофилии в крови, следует подозревать БА, проводить обследование и дифференциальную диагностику.

Группы риска по БА в раннем возрасте Кожные проявления атопии на первом году жизни. Высокие (более 100 МЕ в мл) уровни общего ИГ-Е или положительные кожные пробы. Родители (другие родственники) болеют БА. Три эпизода обструкции и более. Обструктивные эпизоды часто на фоне или после ОРВИ, возникают без температуры и имеют приступообразный характер

Анамнез до 2-х лет: шумное дыхание, рвота, связанная с кашлем; втягивание груди при дыхании; трудности с кормлением (стонущее дыхание, вялое сосание); тахипноэ. Анамнез старше 2-х лет: одышка днем или ночью, утомляемость, плохая успеваемость в школе, снижение интенсивности физической активности, уклонение от других видов активности, реакция на специфические триггеры, курение.

Критерии диагностики персистирующей БА Бронхообструктивные эпизоды Клинические проявления атопии Эозинофилия и (или) повышение ИГ-Е Специфическая сенсибилизация к пищевым аллергенам в грудном и раннем возрасте и к ингаляционным аллергенам в последующем Сенсибилизация к ингаляционным аллергенам в возрасте до 3-х лет (бытовым) Наличие БА у родителей

Инфекции: Хламидийная Микоплазменная Цитомегаловирусная Герпетическая Пневмоцистная Гельминтозы Вид обследования: Выявление возбудителя (культуральное, вирусологическое) ПЦР Серологическое (Ig M, IgG, Ig A) Обследование на наличие инфекций, провоцирующих бронхообструкцию

1) Атопические заболевания в семье Атопические заболевания у ребенка Сенсибилизация к аэроаллергенам Малые признаки: (>2) Свистящие хр" title="Бронхиальная астма у детей раннего возраста Более 3-х эпизодов свистящего дыхания за 12 месяцев Большие признаки: (>1) Атопические заболевания в семье Атопические заболевания у ребенка Сенсибилизация к аэроаллергенам Малые признаки: (>2) Свистящие хр" class="link_thumb"> 36 Бронхиальная астма у детей раннего возраста Более 3-х эпизодов свистящего дыхания за 12 месяцев Большие признаки: (>1) Атопические заболевания в семье Атопические заболевания у ребенка Сенсибилизация к аэроаллергенам Малые признаки: (>2) Свистящие хрипы без ОРВИ Эозинофилия Сенсибилизация к пище + F.D.Martines,1995 1) Атопические заболевания в семье Атопические заболевания у ребенка Сенсибилизация к аэроаллергенам Малые признаки: (>2) Свистящие хр"> 1) Атопические заболевания в семье Атопические заболевания у ребенка Сенсибилизация к аэроаллергенам Малые признаки: (>2) Свистящие хрипы без ОРВИ Эозинофилия Сенсибилизация к пище + F.D.Martines,1995"> 1) Атопические заболевания в семье Атопические заболевания у ребенка Сенсибилизация к аэроаллергенам Малые признаки: (>2) Свистящие хр" title="Бронхиальная астма у детей раннего возраста Более 3-х эпизодов свистящего дыхания за 12 месяцев Большие признаки: (>1) Атопические заболевания в семье Атопические заболевания у ребенка Сенсибилизация к аэроаллергенам Малые признаки: (>2) Свистящие хр"> title="Бронхиальная астма у детей раннего возраста Более 3-х эпизодов свистящего дыхания за 12 месяцев Большие признаки: (>1) Атопические заболевания в семье Атопические заболевания у ребенка Сенсибилизация к аэроаллергенам Малые признаки: (>2) Свистящие хр">

Трудности ингаляционной терапии БОС у детей Необходимость специальных методов доставки лекарственного средства: Не требующего значительного усилия при вдохе Простого (без синхронизации вдоха) У детей старше 2 лет - без маски (маска уменьшает дозу препарата за счет оседания в полости носа) Небольшого по размеру Не вызывающего отрицательные эмоции у ребенка

Ингаляционная терапия обструктивных заболеваний органов дыхания Достоинства Создание высокой (достаточной) концентрации лекарственного препарата в легких Отсутствие биотрансформации лекарственного препарата (связывание белками крови, модификация в печени и др.) до начала его действия Снижение выраженности системного действия лекарства Уменьшение общей дозы препарата, вводимого пациенту Недостатки Необходимо обучение больного технике выполнения ингаляций Эффективность лечения зависит не только от механизма действия препарата, но и от полноты его доставки к органу "мишени". Возможности местного раздражающего действия Высокий процент (80%) оседания препаратов в ротоглотке Невозможность доставки больших доз Ошибки, допускаемые пациентами

Частота ошибок, допускаемых больными при использовании ДАИ Этапы правильного применения ингалятора Ошибки, допускаемые пациентами (в %) Снять колпачок 7 Встряхнуть ингалятор 43 Выдохнуть 29 Разместить во рту между плотно сжатыми губами 29 Медленный акт вдоха 64 Впрыскивание лекарства в начале вдоха (синхронизация) 57 Продолжение вдоха 46 Задержка дыхания в конце вдоха 43 Медленный выдох 5 (D.Ganderton,1997)

47

Алгоритм лечения собственно обструкции Шаг 1 2 -агонист или 2 -агонист+ипратропия бромид 2 -агонист или 2 -агонист+ипратропия бромид (аэрозоль дозированный - сальбутамол, фенотерол, беродуал) без спейсера – 1 доза, со спейсером 2-4 дозы или раствор через небулайзер (беродуал, сальбутамол, фенотерол - 0,5 - 1,0 мл) или

Алгоритм лечения собственно обструкции Шаг 1 внутрь: сальбутамол, или внутримышечно: орципреналин Оценка через минут: эффект есть – поддерживающее лечение, эффекта нет – Шаг 2

Оценка эффективности терапии обструкции уменьшение ЧД на дыханий в минуту исчезновение дистанционных шумов и уменьшение обилия хрипов при аускультации в дальнейшем – нормализация температуры и (дальнейшее уменьшение обструкции к 5-7 дню при ОБ и к 7-10 дню при бронхиолите)

Алгоритм лечения собственно обструкции Шаг 2 повторная доза 2 -агониста или 2 -агониста+ипратропия бромида: 2 -агониста или 2 -агониста+ипратропия бромида: Оценка через минут: Оценка через минут: эффект есть – поддерживающее лечение, эффекта нет – Шаг 3

Алгоритм лечения собственно обструкции Шаг 3 Системные глюкокортикостероиды в/м: Дексаметазон 0,5 – 0,75 мг/кг или Преднизолон 3 – 5 мг/кг Оценка через минут: Поддерживающая терапия

Алгоритм лечения собственно обструкции Поддерживающая терапия: 2 -агонист+ипратропия бромид (аэрозоль Беродуал) 2 -агонист+ипратропия бромид (аэрозоль Беродуал)или 2 -агонист (аэрозоль, внутрь) 2 -агонист (аэрозоль, внутрь)или Эуфиллин (внутрь) 4 – 5 – 6 мг/кг 3 раза в сутки

Патогенетическое лечение обструкции на этапе поддерживающей терапии ИКС (пульмикорт через небулайзер)– обычно 2 недели - показания (на период сохранения признаков обструкции) У детей с аллергией в семейном анамнезе и/или кожными проявлениями аллергии (на период сохранения признаков обструкции)

Главная цель ведения больного с бронхиальной астмой, объединяющая усилия врача и пациента, - достижение полного контроля. От астмы нельзя вылечиться, но можно и нужно, контролируя свое состояние, жить полноценной жизнью без использования короткодействующих β 2 -агонистов, без обострений болезни, без ночных пробуждений и без осложнений. Этому должна способствовать своевременно назначенная контролирующая (противовоспалительная) терапия

Подбор базисной терапии Базисная терапия направлена на борьбу с основным патогенетическим звеном БА - аллергическим воспалением (синоним- контролирующая или превентивная терапия). В ситуации с каждым больным необходимо стремиться к тому, чтобы базисная терапия обеспечивала полный контроль. Используется ступенчатый подход к лечению. Длительность базисной терапии составляет не менее трех месяцев. Обязательное использование соответствующих возрасту средств доставки.