Лечение аппендицита всегда подразумевает под собой проведение операции. Перед хирургическим вмешательством пациенту назначают подготовительные мероприятия: берут анализы, делают рентген и УЗИ, изучают анамнез. Только после получения результатов обследования приступают к аппендэктомии. Существует несколько разновидностей этой операции. О них мы более подробно поговорим в сегодняшней статье.

Что такое аппендицит?

Это острое хирургическое заболевание, проявляющееся болью в области живота и симптомами интоксикации. Оно характеризуется воспалением червеобразного отростка — аппендикса. В детском возрасте он принимает активное участие в местном иммунитете. Однако со временем эта функция утрачивается. Червеобразный отросток становится бесполезным образованием. Поэтому его удаление не несет в себе негативных последствий для организма.

Аппендицит обычно диагностируется у молодых людей. Причины развития воспалительного процесса до сих пор неизвестны. Медики высказывают различные предположения и гипотезы. При кажущейся простоте диагноза выявить его на начальном этапе достаточно сложно. Патология часто «маскируется» под другие заболевания, имеет нетипичное течение. Вне зависимости от того, по какой причине возник аппендицит, аппендэктомия — это единственный вариант его лечения.

Показания к операции

Аппендэктомия относится к категории вмешательств, которые проводятся в экстренном порядке. При этом основное показание к операции — воспалительный процесс в острой форме. Планово хирургическое вмешательство назначается в случае Это патология, при которой червеобразный отросток сливается с участками кишечника, сальника или брюшины. После ее стихания (примерно через 2-3 месяца от начала заболевания) проводится операция. Если симптомы интоксикации нарастают стихийно, происходит разрыв абсцесса с последующим перитонитом, пациент нуждается в экстренном вмешательстве.

Подготовка к процедуре

Операция аппендэктомия длится не более часа. Во время вмешательства используется общий или Выбор конкретного варианта зависит от возраста больного, его состояния и наличия сопутствующих патологий. Например, детям и людям с избыточным весом, а также при психических заболеваниях или нервном перевозбуждении рекомендуется общий наркоз. Пациентам с худощавым телосложением предпочтительнее местная анестезия. К этой же категории относятся беременные женщины, поскольку общий наркоз негативно воздействует на плод.

Аппендэктомия — это экстренная операция. Она не предполагает достаточно времени, чтобы подготовить пациента. Поэтому перед вмешательством назначается минимальное количество обследований: анализы крови и мочи, УЗИ, рентген. Для исключения патологий придатков женщинам дополнительно рекомендуется консультация у гинеколога.

Непосредственно перед самой операцией в мочевой пузырь устанавливается катетер, выполняется промывание желудка. При запорах показана клизма. Весь подготовительный этап длится не более 2 часов. После подтверждения диагноза врач также определяет конкретный вариант вмешательства. Сегодня проведение данной операции возможно несколькими способами (традиционный, лапароскопический и транслюминальный).

О каждом из них будет подробно рассказано чуть ниже.

Традиционная аппендэктомия

Лечение аппендицита этим способом принято делить на две части. Сначала врач получает оперативный доступ, а затем переходит к процедуре выведения слепой кишки. Вмешательство длится не более одного часа.

Чтобы получить доступ к воспаленному отростку, хирург делает разрез на коже в правой Его длина обычно составляет 7 см. Ориентиром служит точка Мак-Бурнея. После рассечения кожи и жировой клетчатки врач проникает непосредственно в полость живота. Мышцы отодвигаются в стороны без разрезов. Последним препятствием является брюшина. Ее также рассекают между зажимами.

Если спайки и сращения в брюшине отсутствуют, хирург приступает к выведению слепой кишки с червеобразным отростком. Извлечение аппендикса возможно двумя способами: ретроградно и антеградно. Последний вариант используется чаще всего. При этом специалист перевязывает сосуды брыжейки, накладывает зажим на основание отростка, а после его ушивает и отсекает. Ретроградная аппендэктомия осуществляется в иной последовательности. Сначала отсекается червеобразный отросток, его культя помещается в кишку, накладываются швы. После этого специалист поэтапно ушивает сосуды брыжейки, она удаляется. Необходимость проведения такой операции обусловлена локализацией аппендикса в забрюшинном пространстве или наличием многочисленным спаек.

Транслюминальная аппендэктомия

Это Доступ к воспаленному отростку осуществляется посредством гибких инструментов, которые врач вводит через естественные отверстия на теле.

Проведение вмешательства возможно двумя способами: трансвагинально или трансгастрально. В первом случае инструменты вводят через маленький разрез во влагалище, а во втором — в стенке желудка. Такая операция обладает множеством преимуществ. Она характеризуется сравнительно небольшим реабилитационным периодом, быстрым выздоровлением и отсутствием видимых косметических дефектов. К сожалению, подобную процедуру выполняют не в каждой клинике и исключительно на платной основе.

Лапароскопическая аппендэктомия

Данная относится к категории щадящих методов терапии. Она обладает следующими преимуществами:

• низкая травматичность;
• отсутствие косметического дефекта;
• быстрый восстановительный период;
• возможность использования местной анестезии;
• малая вероятность развития осложнений.

С другой стороны, лапароскопическая аппендэктомия имеет несколько недостатков. Например, для ее проведения требуется наличие дорогостоящего оборудования, а врач должен обладать соответствующими знаниями. В особо серьезных клинических случаях, особенно при перитоните, она нецелесообразна и даже опасна.

Из каких ключевых моментов состоит лапароскопическая аппендэктомия? Ход операции включает:

1. Выполнение небольшого прокола в области пупка. Через него врач вводит лапароскоп и осматривает полость изнутри.
2. В зоне лобка и правого подреберья дополнительно делают несколько разрезов. Они необходимы для введения хирургических инструментов. Врач захватывает аппендикс, перевязывает кровеносные сосуды и отсекает брыжейку. После этого отросток удаляется из организма.
3. Специалист проводит санацию брюшной полости, при необходимости устанавливает дренаж.

Лишь в редких случаях сопровождается осложнениями лапароскопическая аппендэктомия. Ход процедуры контролируется сразу несколькими врачами, поэтому косметический эффект определяется их стараниями и умениями.

Восстановительный период

Во время реабилитации особое значение играет уход за раной. Перевязки осуществляются через сутки, а при наличии установленных дренажей — ежедневно.

Многие пациенты жалуются на дискомфорт и даже боль спустя несколько часов после вмешательства. Такие симптомы считаются естественными, пугаться их не стоит. В случае острой необходимости врач назначает больному анальгетики.

Большинство пациентов в период восстановления предпочитает соблюдать строгий ссылаясь на слабость. Это неправильно. Чем раньше больной начнет двигаться, тем меньше риск развития осложнений. Даже короткая прогулка по палате или больнице позволяет кишечнику быстрее включиться в работу.

Противопоказания

Данная операция практически не имеет противопоказаний. Однако для безопасного проведения процедуры врач должен оценить состояние больного. Например, лапароскопическая аппендэктомия не рекомендуется в следующих случаях:

1. Прошло более 24 часов с момента появления первых признаков недуга.
2. Наличие сопутствующих воспалительных процессов в органах ЖКТ.
3. Диагностированные ранее серьезные заболевания сердечной или легочной систем.

В перечисленных случаях лапароскопическая техника аппендэктомии заменяется традиционной.

Возможные осложнения

Появление осложнений после вмешательства возможно, поэтому за пациентом требуется постоянное наблюдение. Сама операция протекает благополучно, а негативные последствия чаще всего обусловлены необычной локализацией отростка в брюшной полости.

Какие осложнения аппендэктомии могут ожидать пациентов? Наиболее распространенным последствием операции считается нагноение шва. С такой проблемой приходится сталкиваться каждому пятому пациенту. Также не исключено развитие перитонита, тромбоэмболии, спаечной болезни. Самым опасным осложнением является сепсис, когда гнойное воспаление приобретает хронический характер.

Стоимость процедуры и отзывы пациентов

Аппендэктомия — это операция, которая обычно проводится в экстренных случаях. При человек может умереть. Поэтому говорить о стоимости подобного рода терапии нелогично. Традиционная аппендэктомия осуществляется бесплатно. Социальный статус больного, его возраст и гражданство не имеют значения. Такой порядок заведен во всех современных государствах.

Врачи могут спасти жизнь человека, сделав ему операцию. Однако последующее наблюдение и диагностика часто требуют дополнительных расходов. Например, общий анализ крови или мочи стоит около 500 рублей. За консультацию у профильного специалиста придется отдать чуть больше 1 тыс. рублей. Затраты после вмешательства, связанные с необходимостью продолжения лечения, обычно покрываются страховкой.

Аппендэктомия — это незапланированная операция. Поэтому мнения пациентов о пройденной терапии часто варьируются. Если патология имела ограниченный характер, а медицинская помощь была оказана качественно и своевременно, отзывы будут положительными. Особенно хорошие впечатления оставляет после себя лапароскопия. Ведь буквально через несколько дней после вмешательства пациент может возвращаться к привычной жизни. Осложненные формы болезни переносятся значительно хуже, а негативные воспоминания у пациентов остаются навсегда.

Воспаление отростка слепой кишки (аппендикса) - одно из самых распространенных заболеваний. Его называют аппендицитом.

Единственный метод лечения - удаление. Может проводиться традиционная операция, а также лапароскопия аппендицита. Если затянуть с хирургическим вмешательством, то у человека может начаться перитонит, перфорация стенок кишечника, а это может привести к попаданию гноя в брюшную полость.

Применение лапароскопии для диагностики и удаления аппендицита

Лапароскопия отличается от классической операции тем, что все манипуляции осуществляются через отверстия небольшого размера - до 1,5 см. Проведение операции традиционным способом требует больших разрезов в несколько сантиметров длиной с послойным рассечением тканей.

Лапароскопия применяется как для диагностики, так и для удаления аппендикса. При таком методе у врача есть возможность обстоятельно исследовать состояние внутренних органов, точно определить местонахождение воспаления.

Лапароскопия нередко позволяет объединить диагностику и операцию, что сокращает время на удаление аппендицита.

Достоинства и недостатки данного метода

Лапароскопия имеет ряд преимуществ перед традиционной операцией:

• реабилитация занимает намного меньше времени;
• меньшее повреждение тканей, чем при полостной операции;
• эстетичные шрамы (маленькие, незаметные);
• более быстрое восстановление трудоспособности;
• пациент испытывает меньше боли, она быстрее проходит после проведения операции;
• работа кишечника скорее восстанавливается;
• снижение риска возникновения осложнений, появления спаек;
• сокращение срока пребывания в стационаре.

Есть у метода и отрицательные стороны. В основном это затруднения в работе врача:

• искажается восприятие глубины;
• мало места для управления инструментами;
• притупляются тактильные ощущения;
• сложнее контролировать инструменты и свои движения;
• существует ряд абсолютных и относительных противопоказаний.

Почему назначают именно лапароскопию

Данный метод широко популярен при проведении гинекологических операций. Также его используют при необходимости других манипуляций в области живота.

Лапароскопия проводится в следующих случаях:

• острый аппендицит;
• хроническая форма заболевания с ярко выраженной симптоматикой и сильными болями.

Если воспаление успело вызвать перитонит или абсцесс, то показана полостная операция.

Кому показана лапароскопия

Выделяют несколько групп пациентов, которым предпочтительнее удалить аппендикс лапароскопическим методом:

• когда при диагностике неясно, аппендицит это или другое заболевание; при этом диагностическая лапароскопия становится лечебной;
• если женщина в будущем собирается беременеть и рожать детей;
• при некоторых сопутствующих заболеваниях, повышающих риск развития осложнений (нагноения, образования спаек и пр.), например, сахарном диабете или ожирении;
• детям, так как снижается риск появления спаек;
• желание больного избежать больших грубых шрамов (только если отсутствуют противопоказания).

Как подготовиться к операции

Обычно удалять червеобразный отросток слепой кишки приходится в срочном порядке. У пациента и врачей есть минимум времени. Подготовка к операции занимает 2-3 часа.

Перед аппендэктомией придется пройти некоторые обследования: УЗИ брюшной полости, общий анализ мочи и крови, реакция на ВИЧ, СПИД, гепатиты. При необходимости делается ЭКГ.

Могут добавляться дополнительные лабораторные исследования в зависимости от показаний.

Когда получены результаты анализов, уточнен диагноз и дано согласие на хирургическое вмешательство, пациента начинают готовить к операции. На это уходит около 2 часов. За это время подготавливают операционную, пациенту вводят антибиотики, успокоительные и погружают в общий наркоз.

Затем в районе пупка делают небольшой разрез и через иглу наполняют живот углекислым газом. Это необходимо для того, чтобы врач смог рассмотреть внутренние органы, а также не задевал во время манипуляций стенки брюшной полости.

Хирург проводит осмотр и принимает окончательное решение о возможности выполнения лапароскопии.

Как проводится операция

Само удаление аппендицита лапароскопическим методом занимает от 30 минут до нескольких часов. Все зависит от состояния пациента и течения болезни.

При проведении лапароскопии используют общий наркоз, т. к. вместе с ним можно ввести вещества, расслабляющие мышцы. Местную анестезию применяют только при наличии противопоказаний к общей.

Во время операции больной лежит на спине, стол при этом несколько отклоняется влево. За счет этого естественным образом убираются кишечные петли и сальник, облегчая доступ к аппендиксу.

Кожу обрабатывают антисептическим средством .

Возле пупка делают небольшой разрез, через него нагнетают углекислый газ в область живота. Затем через это же отверстие вводят 1 троакар - специальный хирургический инструмент, которым протыкается брюшная полость, при этом сохраняется ее герметичность.

С помощью троакара проводятся различные манипуляции внутри полости без нарушения герметичности.

Затем делают еще надрез в левой подвздошной области или ниже пупка посередине. Через это отверстие вводят 2 троакар под лапароскоп. Через 2 этих отверстия можно детально рассмотреть расположение и состояние червеобразного отростка.

После этого делают 3 надрез и вводят 3 троакар. Если расположение аппендикса нетипично или присутствуют какие-либо препятствия (например, спайки), может понадобиться 4 троакар. Никаких больших грубых разрезов не делается. Отверстия под троакары больше напоминают проколы.

Если не обнаружено противопоказаний к проведению лапароскопии, то приступают к операции. Сначала аппендикс фиксируют. Затем делают небольшой надрез, через который накладывают лигатуру. Через 1,5 см накладывают 2 лигатуру. Между ними хирург отрезает отросток и аккуратно извлекает его, не задевая другие внутренние органы.

Производится ушивание слепой кишки. Завершается лапароскопическая операция контрольным осмотром брюшной полости и санацией. Все кровоточащие сосуды ушивают. Если есть гной, появились какие-либо признаки осложнения, то проводится дренирование.

Какие могут быть осложнения и последствия

В ходе операции может выясниться, что из-за проведенных ранее хирургических вмешательств возникли спайки. Это повышает риск повреждения других органов во время лапароскопии.

Если аппендэктомия проведена верно, то риск возникновения осложнений минимален. Они возникают из-за тяжелого течения аппендицита, общего плохого состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний, ошибок хирурга.

В целом риск развития осложнений после лапаротомии в несколько раз ниже, чем при традиционной аппендэктомии. Для снижения их вероятности может использоваться бандаж.

В редких случаях бывают следующие проблемы:

• кровотечение в животе;
• развитие перитонита;
• появление спаек;
• развитие абсцессов;
• острый тифлит;
• гипотония;
• появление грыжи на передней стенке брюшной полости;
• развитие вторичной инфекции.

Кому противопоказана лапароскопия

Она становится все популярнее и в некоторых случаях даже считается предпочтительным методом удаления аппендикса. Однако есть ряд случаев, когда такое оперативное вмешательство невозможно или нежелательно.

Абсолютное противопоказание:

• 3 триместр беременности;
• забрюшинная флегмона;
• непереносимость наркоза;
• плохая свертываемость крови;
• инфильтрат;
• аппендикс не воспален, клиническую картину дает другое заболевание.

Относительные противопоказания:

Восстановление после операции

Восстановительный период после лапароскопии занимает мало времени. Период полного ограничения физической активности ограничивается несколькими часами. На следующий день пациенту уже разрешают вставать с постели и передвигаться, например, самостоятельно дойти до кабинета, где делается перевязка.

Но не стоит чрезмерно увлекаться: давать полную нагрузку организму можно будет только через 2 месяца, когда заживет обрезанный кишечник. Особенно строги ограничения на перенос тяжестей.

В первые несколько суток возможны боли после лапароскопии в области проколов и наложения швов. Поэтому пациенту будут давать анестетики.

Снятие швов проводят через 7-10 дней. Делают это в поликлинике или в отделении, где проводилась операция. Многих беспокоит, больно ли снимать швы. Благодаря тому, что они небольшие, процедура проходит практически незаметно.

Возможно использование саморассасывающихся нитей. Тогда снимать швы не придется.

Что можно кушать после операции? В первые сутки после лапароскопии больному будут давать в основном питье и жидкую пищу. В последующие несколько дней показано щадящее питание. Однако буквально через неделю можно будет перейти на обычное меню.

Но это не относится к алкоголю ! Употреблять спиртные напитки можно не раньше чем через 1,5-2 месяца после аппендэктомии. Начинать лучше с легких напитков в небольших количествах, например, 100 мл красного вина для первого раза будет достаточно. Алкоголь должен быть качественным.

Как ускорить процесс восстановления

Умеренные физические нагрузки стимулируют выздоровление. Они являются профилактикой развития осложнений в послеоперационный период.

Пациенту советуют совершить первые несколько шагов через несколько часов после лапароскопии. На следующий день двигательная активность расширяется, можно делать небольшие прогулки. Постепенно объем нагрузки нужно увеличивать.

Полностью организм восстановится только через 2 месяца. Этот период потребуется телу на то, чтобы зажили рубцы, оставшиеся после удаления аппендикса.

Чтобы они не разошлись, нужно воздерживаться от поднятия тяжестей и выполнения упражнений, повышающих внутрибрюшное давление. К такого рода действиям можно вернуться только после прохождения полного курса реабилитации.

Если работа не требует больших физических усилий, то больной может приступить к ней через 1-2 недели.

Вырезание аппендицита – рядовая операция. Она одна из самых массовых и ни в коем случае не является приговором. После нее трудоспособность человека восстанавливается полностью.

По поводу острого аппендицита нами оперированы лапароскопическим способом 124 пациента в возрасте от 15 до 78 лет (средний возраст 31,3 года). Старше 50 лет были 12 пациентов, старше 60 лет – 4. Лиц мужского и женского пола было соответственно 50 и 50%. В сроки до 6 ч от начала заболевания госпитализированы 29 (23,3%) пациентов, от 7 до 12 ч – 33 (26,7%), от 13 до 24 ч – 31 (25%), от 25 до 48 ч – 24 (19,1%), более 48 ч – 7 (5,9%). У 76% пациентов диагноз при поступлении “острый аппендицит” вызывал определенные сомнения. Среднее время с момента поступления до операции составило 4 ч 53 мин.

У 42 (34%) пациентов имелось ожирение I-III степени, у 4 – сахарный диабет, у 8 сопутствующими диагнозами были ишемическая болезнь сердца, стенокардия, гипертоническая болезнь. Среди прооперированных были 2 женщины с беременностью 14 и 16 нед.

Температура тела при поступлении была ниже 37 °С у 36 (29%) пациентов, в интервале 37-38 °С – у 84 (68%), выше 38 °С – у 4 (3%).

Из методик лабораторной диагностики в большинстве случаев определяли лишь количество лейкоцитов крови. Оно было ниже 910/л у 12 (10%) пациентов, в интервале (9-15)10/л у 88 (71%), выше 1510/л у 24 (19%).

Длительность операции составила от 8 до 95 мин (в среднем 35,1 мин).

Все пациенты оперированы по поводу деструктивного аппендицита: 6 – гангренозно-перфоративного, 4 – гангренозного, 2 – эмпиемы аппендикса, остальные – по поводу флегмонозного аппендицита.

Специалисты подошли к выполнению первой лапароскопической аппендэктомии (в 1992 г.) через длительный период диагностического применения лапароскопии при “остром животе”. В 1988 г. была произведена 71 диагностическая лапароскопия, в 1989 г. – 265, в 1990 г. – 350. По мере того как расширялось применение лапароскопии, снижался удельный вес “катаральных” аппендэктомий. В 1988 г. аппендэктомии по поводу катарального аппендицита составили 24% от их общего количества, в 1989 г. – 19%, в 1990 г. – 14%. В последние годы данный показатель доведен до 3-4%. Мы считаем этот факт важным, учитывая, что именно напрасные аппендэктомии влекут за собой наибольшее число послеоперационных неприятностей.

В этот период мы стали применять также методику, которую с некоторой натяжкой можно назвать “лапароскопически ассистированной аппендэктомией”. Суть ее в следующем. При лапароскопии устанавливается диагноз острого деструктивного аппендицита, оцениваются предполагаемые операционные условия (выраженность спаечного перипроцесса, подвижность брыжейки червеобразного отростка, выраженность и распространенность деструкции), определяется проекция основания аппендикса на переднюю брюшную стенку, после чего делается минимальный для каждого конкретного случая разрез в поперечном направлении. У не тучных пациентов с заведомо “нетрудным” аппендицитом удавалось производить операцию при кожном разрезе 2,5 см. Поперечное направление разреза при столь малых его размерах позволяло получать очень хороший косметический результат.

В настоящее время у хирургов сложилось отношение к лапароскопической аппендэктомии как к равноценной альтернативе открытой операции при остром аппендиците. Лапароскопическим способом выполняется около 30% аппендэктомий.

Выбор лапароскопического варианта аппендэктомии определяется приверженностью хирурга этому доступу, а в некоторых случаях желанием пациента. Наиболее показанной считается лапароскопическую аппендэктомию пациентам с ожирением, сахарным диабетом, беременностью.

Все операции выполняются под общей анестезией с интубацией трахеи и введением миорелаксантов. Несколько операций, произведенных под внутривенной анестезией, показали, что отсутствие мышечной релаксации существенно затрудняет лапароскопические манипуляции.

Абсолютными противопоказаниями к лапароскопической аппендэктомии являются абсолютные противопоказания к общей анестезии. В то же время можно предположить, что в некоторых ситуациях будет эффективна перидуральная анестезия, однако это пока не подтверждено исследованиями.

Относительными противопоказаниями к лапароскопической аппендэктомии являются:

деструкция основания аппендикса;

разлитой перитонит.

Лапароскопическая аппендэктомия выполняется либо при установленном диагнозе острого аппендицита, либо после диагностической лапароскопии. В последнем случае диагностический этап проводится под местной анестезией. Сохраненный контакт и большая мобильность пациента на операционном столе под местной анестезией облегчают диагностику. Лапароскоп диаметром 5 мм вводим через разрез в пупке. При установлении показаний к операции и перехода на общую анестезию 5-миллиметровый троакар заменяем 10-миллиметровым. В остальном техника идентична.

Операционный стол переводится в положение Тренделенбурга с небольшим поворотом влево для лучшей визуализации правой подвздошной ямки и малого таза. Монитор располагается у ножного конца стола с правой стороны, оператор находится слева, ассистент – справа. В большинстве случаев функции ассистента выполняет операционная сестра.

Инструментальные троакары вводим над лобком (12 мм) и по среднеключичной линии справа на 4-5 см ниже реберной дуги (5 мм). Надлобковый используется для введения рабочих инструментов диаметром 5, 10 и 12 мм, а также для извлечения препарата. Подреберный троакар используется для введения ассистирующего инструмента – атравматичного зажима. Такое расположение троакаров имеет преимущества:

наибольшая по размерам рана оказывается в косметически более выгодном положении;

рабочий инструмент подходит к слепой кишке снизу, со стороны брыжейки аппендикса, что облегчает мобилизацию последнего.

Относительным недостатком является то, что хирург вынужден работать главным образом левой рукой. Если это вызывает у хирурга-правши серьезные затруднения, можно использовать следующий прием: при выполнении наиболее трудоемких этапов операции лапароскоп и рабочий инструмент поменять местами, т.е. лапароскоп расположить над лобком, а рабочий инструмент – в пупочном троакаре. Сохраняя перечисленные выше преимущества, этот простой прием позволяет большую часть времени операции работать правой рукой.

Для выведения аппендикса в поле зрения в качестве рабочего инструмента используется атравматичный зажим. Удобен 10-миллиметровый инструмент типа Babcock для оттеснения прилежащих петель кишечника и большого сальника. Выведенный аппендикс захватываем ассистирующим инструментом за брыжейку либо за ненапряженный участок. При необходимости разделяем сращения диссектором или ножницами. При этом коагуляцию используется минимально. При наличии “старых” васкуляризированных сращений предпочитаем наложение титановых клипс.

Пересечение мезоаппендикса.

При 89 операциях для пересечения мезоаппендикса использовалась электрокоагуляцию (при 10 монополярную, при 79 биполярную), при 5 операциях – эндостеплер СТА-30, при 20 – аппликацию титановых клипс (в 14 случаях как дополнение к другим способам, в 6 как единственный способ), при 24 операциях – «ручное» прошивание.

Прекрасным способом мобилизации аппендикса является пересечение его брыжейки эндостеплером. Однако к этому способу следует прибегать редко в связи с главным и единственным недостатком – высокой стоимостью этого инструмента одноразового использования.

На отдельные сосуды, особенно вблизи кишечной стенки, предпочтительно накладывать титановые клипсы.

Аппендэктомия

В ходе исследования производили аппендэктомию тремя способами:

лигатурным (96 операций);

погружным (8);

аппаратным (28).

Лигатурный способ применяем в большинстве случаев. На основание аппендикса накладываем две кетгутовые эндопетли с предварительно завязанным узлом по Лоебет. Смысл наложения второй лигатуры – повышение надежности. Третью лигатуру накладываем на аппендикс отступя 8-10 мм от двух первых. Аппендикс отсекаем посередине промежутка ножницами с последующей прицельной коагуляцией слизистой культи.

Погружной способ состоит в дополнительном наложении кисетного шва. Он трудоемкий и применяется специалистами редко ввиду отсутствия существенных преимуществ перед лигатурным.

Завершение операции. Малый таз промывают до “чистой воды”. Брюшную полость осушивают. Показания к дренированию брюшной полости не отличаются от таковых при открытой аппендэктомии. После большинства операций дренирования не требуется. Накладываются кожные швы. Только при использовании троакаров большого диаметра (15 и 20 мм) требуется наложение послойных швов на рану.

Результаты

Переход на лапаротомию . Дважды в ходе исследования хирурги переходили на лапаротомию в связи с возникновением интраоперационных осложнений. Оба эти случая, которые относятся к периоду освоения методики, при ретроспективном анализе были связаны с недостатками оснащения.

У одного из пациентов, 23 лет, оперированного по поводу острого флегмонозного аппендицита через 15 ч с момента заболевания, при затягивании лигатуры на инфильтрированном основании аппендикса произошла его ампутация. Была произведена лапаротомия по McBurney, наложены кисетный и Z-образный швы. Послеоперационное течение без осложнений. В настоящее время при наличии выраженных воспалительных изменений основания аппендикса, как уже говорилось выше, показано применение эндостеплера с резекцией купола слепой кишки в пределах здоровых тканей.

Другой пациент, 68 лет, страдающий ожирением, ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, был оперирован по поводу гангренозного аппендицита через 16 ч с момента заболевания (спустя 2 ч после поступления в стационар). Применявшаяся монополярная коагуляция не обеспечила надежного гемостаза на отечной брыжейке аппендикса. Продолжавшееся кровотечение потребовало перехода на открытый метод. Произведена нижнесрединная лапаротомия. Кровотечение остановлено прошиванием брыжейки, брюшная полость дренирована через дополнительный разрез в правой подвздошной области. Послеоперационное течение осложнилось формированием абсцесса брюшной полости в правой подвздошной ямке, что потребовало релапаротомии на 5-е сутки после первой операции. Пациент выздоровел, выписан на 25-е сутки.

Случаев летального исхода не было. У 9 (7,3%) пациентов возникли послеоперационные осложнения. У 3 (2,4%) это были инфекционные осложнения со стороны раны, через которую извлекался препарат. Во всех 3 случаях аппендикс не удалось извлечь без контакта с тканями брюшной стенки, что следует считать грубой технической ошибкой. У 6 (4,8%) пациентов в послеоперационном периоде сформировался абсцесс брюшной полости. Во всех этих случаях для пересечения мезоаппендикса использовалась коагуляция. Абсцесс у всех 6 больных локализовался в зоне коагуляционного струпа брыжейки аппендикса. Несостоятельности культи аппендикса хирурги не отмечали. Анализ показал, что истинная частота формирования абсцесса после коагуляции брыжейки аппендикса составила 6,7%.

Убедившись, что полученные данные соответствуют литературным, можно придти к выводу о недопустимости применения коагуляции значительного массива ткани при наличии очага гнойного воспаления. Отказавшись от применения коагуляции, при последних 24 операциях с прошиванием мезоаппендикса специалисты не наблюдали осложнений.

Из 6 пациентов с послеоперационными абсцессами брюшной полости 2 были оперированы открытым способом, а 4 произведено лапароскопическое дренирование абсцесса.

Средняя длительность пребывания пациента в стационаре составила 4,37 дня (от 1 до 25 дней). Если исключить случаи осложнений, то этот показатель будет равен 3,55 дня. Длительность послеоперационного пребывания на койке составила соответственно 4,16 и 3,33 дня.

Пациентам не потребовалось назначения наркотических анальгетиков. Типичный болевой синдром после пневмоперитонеума легко купировался анальгином.

Обсуждение

К недостаткам лапароскопической аппендэктомии следует отнести высокую стоимость основного оборудования и расходных материалов, особые требования к операционной бригаде, необходимость применения общей анестезии с интубацией трахеи и, несомненно, большую трудоемкость.

Главными преимуществами этой операции являются меньшая травматизация брюшной стенки; исключение контакта инфицированного материала с тканями брюшной стенки и тем самым сведение к минимуму риска раневых осложнений; возможность полноценной ревизии брюшной полости; возможность ограничиться диагностической лапароскопией или выполнить другое лапароскопическое вмешательство по показаниям. Значение таких общеизвестных преимуществ лапароскопической хирургии, как лучшая переносимость операции пациентами, более быстрое возвращение к нормальной жизненной деятельности, высокий косметический результат, в случае лапароскопической аппендэктомии не столь существенно.

Министерство здравоохранения и социального развития РФ.

СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра факультетской хирургии

Заведующий кафедрой: Дыньков С.М.

Преподаватель: Одинцов В.А.

Тема: Эндоскопическая аппендэктомия

Выполнил: студент 4 курса 4 группы педиатрического факультета Бородин В.В.

г. Архангельск 2007 г.

Внедрение в клиническую практику операции эндоскопической аппендэктомии - особая глава эндоскопической хирургии, которая открыта К. Semm (1982) и J. Schrieber (1987). Первый "попутно" удалил червеобразный отросток при гинекологической операции, а потом при хроническом аппендиците, а второй - впервые выполнил при остром аппендиците.

Российские хирурги, в течение почти трех десятилетий применявшие неотложную лапароскопию при острых хирургических заболеваниях, решили многие вопросы эндоскопической диагностики и тактики лечения острого аппендицита. Более того, предпринимались попытки комбинированного способа его удаления, используя небольшой разрез, через который извлекался отросток с куполом слепой кишки с помощью зажима. Но эти факты не стали достоянием гласности, и эндоскопическому лечению острого аппендицита, столь тщательно обсуждавшемуся в кулуарах, не уделили достаточно внимания, так как, с одной стороны, при легких формах хирургическая операция не подвергалась ревизии из-за простоты и кратковременности, а при деструктивных формах, сопровождавшихся перитонитом, неукоснительно соблюдались принципы широкого доступа и тщательной санации брюшной полости.

У российских хирургов нашлись достойные преемники (К. Semm, Р. Gotz, У. Nowzaradan, W Geis, А. Pier), которые преодолели традиционное мышление, внедрили в клинику новый способ удаления червеобразного отростка и накопили большой опыт опера ций при хроническом и остром аппендиците.

Отраден факт, что некоторые наши хирурги-энтузиасты (Ю. И. Галлингер, А. Д. Тимошин, 1993; А. Ф. Дропов с соавт., 1994; В. И. Котлобовский с соавт., 1994; О. Э. Луцевич с соавт., 1994; В. В. Стрижелецкий с соавт., 1994) быстро ликвидировали временную дистанцию и подтвердили возможность и перспективность эндоскопического лечения аппендицита, в т.ч. осложненного перитонитом, чем еще более усугубили контраст с противниками и колеблющимися.

Показания и противопоказания

Эндоскопическая аппендэктомия показана при хроническом и остром аппендиците. Однако показания к операции лапароскопической аппепдэктомии при остром аппендиците необходимо рассматривать с клинической и эндоскопической позиций.

С клинической позиции можно, вести дискуссию о следующих ситуациях:

диагноз острого аппендицита не ясен и необходимо эндоскопическое его подтверждение; имеется клиническая картина сопутствующего перитонита и необходимость ревизии и санации брюшной полости. Первая ситуация пояснений не требует, вторая - тоже, если исходить из традиционной концепции (закона!), что только широкий хирургический доступ обеспечивает решение проблемы борьбы с перитонитом.

Но как раз в этом и произошло изменение традиционных взглядов хирургов, особенно в детской хирургии. Появилось мнение (В. И. Котлобовский с соавт., 1991; А. Ф. Дропов с соавт., 1993), что лапароскопическая технология обеспечивает тщательный операционный лаваж брюшной полости и неоднократные послеоперационные санации ее при динамической лапароскопии, т.е. были реализованы при гнойном перитоните разработки школ В. С. Савельева и В. М. Буянова 70-80-х гг., касавшиеся эндоскопического контроля за динамикой острых воспалительных изменений в органах (острый холецистит, травма) и лечения химического перитонита.

С позиции эндоскопической решаются несколько вопросов: есть ли аппендицит, можно ли технически произвести аппендэктомию, будет ли адекватной санация брюшной полости?

Лапароскопическая диагностика острого деструктивного аппендицита не представляет сложностей, за исключением ретроцекальной локализации отростка, при которой диагноз базируется на косвенных признаках. При так называемых "катаральных" аппендицитах в пользу аппендэктомии говорят несколько инструментальных симптомов - плотность и ригидность отростка.

Острый аппендицит;

Отсутствие острых воспалений в отростке и исключение других заболеваний при наличии болевого синдрома;

Отсутствие выраженных воспалений в отростке при наличии хирургических (болезнь Крона) и гинекологических заболеваний (предупреждаются сомнения в выборе тактики лечения при последующих рецидивах).

При отсутствии острых воспалительных изменений в отростке и других органах, особенно у детей, аппен-дэктомия нецелесообразна. Динамическая лацароскопия (Г. И. Перминова, 1982) может решить диагностические и тактические проблемы.

Противопоказания

Выделение общих противопоказаний, к которым относят агональное состояние, сердечно-сосудистые, легочные и т.д., вряд ли логично: в одних случаях операция просто нецелесообразна, в других - лапароскопически операцию можно выполнить, применяя технические усовершенствования (безгазовую лапароскопию и интенсивную подготовку больных).

Местные противопоказания, высказываемые многими авторами, можно объединить в следующие группы:

Выраженные деструктивные изменения в брюшной полости, червеобразном отростке и слепой кишке (общий фибринозно-гнойный перитонит, перфорация основания отростка, абсцессы брыжейки, аппепдикулярпый инфильтрат и абсцесс);

Атипическое расположение червеобразного отростка (ретроцекальное, ретроперитонеальное);

Опухоли червеобразного отростка (карциноид, рак);

Наличие сопутствующих заболеваний органов брюшной полости, требующих лечения.

Каждое из этих противопоказаний, естественно, относительно и определяется опытом врачей, технической оснащенностью и другими факторами.

Оборудование и инструменты

Кроме стандартных инструментов, набор для проведения вмешательства зависит от предполагаемого способа операции и включает биполярные зажимы, клипаппликатор, сшивающие аппараты (Endo GIA-30 о СТА - 30, Endopath) с набором кассет, иглодержатель, шовный эндоскопический материал, эндоскопическую петлю Roeder"а (с интра- и экстракорпоральным формированием узла), дренажи.

Подготовка. Премедикация. Анестезия

Обезболивание при лапароскопической аппендэктомии может быть различным и зависит от состояния пациента, характера сопутствующих заболеваний, квалификации анестезиолога и т.д. Возможно выполнение вмешательства под местной анестезией в сочетании с нейролептанальгезией и перидуральной анестезией. Однако методом выбора является общее обезболивание с применением миорелаксантов. Это позволяет создать адекватный пневмоперитонеум, обеспечивает оптимальные условия для выполнения всех этапов операции и ревизии органов брюшной полости и предотвращает неприятные эмоциональные состояния больного.

Расположение персонала, оборудования и больного

Операционная бригада при выполнении операции аппендэктомии состоит из хирурга, ассистента и операционной сестры. Хирург и ассистент-оператор видеокамеры находятся слева от пациента, а видеостойка с монитором на противоположной стороне. Может быть выбрана позиция ассистента и справа от больного. Пациент находится на операционном столе в положении на спине со сведенными ногами, несколько опущенным головным концом и небольшим наклоном стола в левую сторону. Для более тщательного осмотра брюшной полости и ее санации в процессе операции возможны изменения положения стола и больного (перевод в положение Тренделенбурга, Фовлера, повороты на правый бок и т.д.).

Техника

Операция лапароскопической аппендэктомии включает следующие этапы:

Санация брюшной полости;

Мобилизация червеобразного отростка;

Аппендэктомия;

Контрольная ревизия и завершение операции.

В связи с возможностью анте- и ретроградного способов аппендэктомии очередность этапов может меняться.

Операция выполняется из трех или четырех доступов. В области пупочной воронки выполняется небольшой (10 - 11 мм) кожный разрез, через который по стандартной методике с помощью иглы Вереща накладывается пневмоперитонеум и вводится первый 10-мм троакар для лапароскопа. Последующее введение троакаров для инструментов осуществляется под контролем зрения и избирается индивидуально в зависимости от анатомических особенностей брюшной полости пациента. Кроме "умбиликального" в брюшную полость вводят еще два троакара: над лобком по средней линии (5-мм троакар) и в правом подреберье по средне-ключичной линии (10 - 12-мм троакар).

Такой выбор точек операционного доступа продиктован как удобством последующих манипуляций, так и необходимостью сохранения хорошего косметического эффекта операции. При необходимости можно менять место введения троакаров и их число (до 4 и даже 5).

После введения инструментов производится тщательная ревизия брюшной полости и определяются наличие и степень распространенности перитонита, характер расположения и форма червеобразного отростка, морфологические изменения брыжейки, основания отростка и купола слепой кишки, возможность его удаления эндоскопическим способом и технические особенности операции - способы мобилизации и пересечения.

Червеобразный отросток захватывается мягким зажимом за брыжейку, подтягивается кпереди и вниз и "вывешивается" для ревизии брыжейки. В зависимости от опыта хирурга, характера изменений брыжейки и наличия инструментов избирается способ ее пересечения - коагуляционпый, лигатурный, клипировапие и аппаратный.

Нет необходимости выделять и перевязывать отдельно ветви аппендикулярной артерии. Если жировая ткань в брыжейке и инфильтрация не выражены, видны артерия и ее ветви, то можно избрать любой из способов мобилизации и их комбинацию.

У основания отростка в брыжейке диссектором или ножницами создается небольшое отверстие, через которое проводится лигатура, и брыжейка перевязывается с помощью интра- или экстракорпоральной техники. В удобной ситуации (небольшая брыжейка, выражен магистральный сосуд) можно произвести лигирование брыжейки клипаппликатором. При широкой брыжейке и выраженных ветвях артерии можно последовательно их клиппировать и пересекать.

В тех случаях, когда артерия не имеет магистрального ствола, в брыжейке выражена жировая клетчатка и отмечается ее воспалительная инфильтрация, лучше использовать коагуляционный способ биполярным зажимом. Выполняется этот этап последовательно анте- и ретроградно в зависимости от особенностей экспозиции: коагулированная часть брыжейки пересекается ножницами и т.д.

Если обнаруживаются выраженный отек, инфильтрация и микроабсцессы (1), то брыжейку желательно пересекать с помощью сшивающего аппарата, накладывая его как можно проксимальнее.

Хорошим считается лазерный способ пересечения брыжейки, но при его использовании необходимо соблюдать особую осторожность. Им непросто управлять, и имеется опасность повреждения толстой кишки и других органов.

В отличие от открытой хирургии во время эндоскопической аппендэктомии нет необходимости при воспалительных изменениях брыжейки прибегать к значительной мобилизации отростка у купола кишки.

После мобилизации отростка определяется способ аппендэктомии, он может быть традиционным лигатурным и с применением сшивающих аппаратов. Применение последних показано, особенно при инфильтрации и перфорации основания отростка и тифлите, когда возможна краевая резекция купола слепой кишки.

Традиционно уже в эндоскопической хирургии на основание отростка накладываются две лигатуры рядом и, отступя 1 - 1,5 см, - третья. Способы и принципы лигирования общеизвестны. Удобно использовать готовые эндопетли, ускоряющие выполнение этого этапа.

Отсечение отростка производится ножницами с применением электрокоагуляции или высокоэнергетическим лазером. Достигаемая ими стерилизация линии пересечения червеобразного отростка позволяет отказаться от традиционного метода завершения аппендэктомии - перитонизации, погружения его культи в купол слепой кишки различными видами швов. Кстати, этот этап операции открытой аппендэктомии таит в себе известные опасности развития осложнений.

Червеобразный отросток удаляется из брюшной полости через 10-мм троакар. В случае выраженной деструкции отростка с целью профилактики инфицирования передней брюшной стенки в области прокола его необходимо извлекать в специальном пластиковом контейнере.

Некоторые хирурги, следуя традициям открытых вмешательств при остром аппендиците, погружают перевязанную одной лигатурой культю червеобразного отростка в купол слепой кишки дополнительным кисетным швом, сформированным ручным способом.

Ретроградный способ

Определенные трудности могут возникнуть в удалении ретроцекально ретроперитонеально расположенного отростка. В этом случае следует использовать метод ретроградного его удаления: первым этапом отросток отсекается от кишки, а дальнейшее его выделение из забрюшинной клетчатки производится тупым путем с использованием марлевого шарика-тупфера и монополярной электрокоагуляции.

Лапароскопическую операцию закапчивают удалением газа и троакаров из брюшной полости, контролируя отсутствие кровотечения из проколов брюшной стенки через лапароскоп.

Результаты. Неудачи и осложнения

Анализируя и обобщая накопленный опыт операций, который у некоторых авторов (F.Gotz, 1994) превысил тысячу, можно отметить несколько преимуществ эндоскопического метода перед хирургическим: легкое течение послеоперационного периода, нс требующее у 80 - 90% пациентов применения обезболивающих средств; короткий (1-3 дня) период госпитализации и возвращения к трудовой деятельности, меньшее количество (1 - 4 %) послеоперационных осложнений и низкую летальность (0,5 - 0,7%).

Продолжительность операции лапароскопической аппендэктомии, но мере накопления опыта, уменьшается с 40 - 60 минут до 20 - 30.

Операцию лапароскопическую аппендэктомию удается выполнить у 95 - 98% больных. Причинами перехода к лапаротомии являются перитонит, атипическое расположение червеобразного отростка, периаппендикулярный инфильтрат и абсцесс, перфорация основания червеобразного отростка, развитие осложнений (кровотечений из брыжейки, повреждение органон).

Инфекционные осложнения брюшной полости (инфильтрат, абсцесс, продолжающийся перитонит) и передней брюшной стенки - основные проблемы послеоперационного периода, отмечающиеся чаще у больных с деструктивным аппендицитом. Их частота достигает 1,5 - 2,0%. Методом профилактики и лечения являются дренирование и динамическая лапароскопия с санацией брюшной полости, включающая несколько сеансов. При отсутствии опыта эндоскопического ведения больных в послеоперационном периоде показана лапаротомия.

Таким образом, операция лапароскопическая аппендэктомия, как никакая другая операция с использованием эндоскопических технологий, имеет большое значение для практического здравоохранения в связи с большой частотой острого аппендицита. В ряде клиник Европы (А. Pier, F.Gotz, 1993) она почти вытеснила традиционный подход к его лечению, и соотношение эндоскопических и хирургических опе раций составляет 17: 1.

В России уже давно подготовлены условия к применению лапароскопической аппендэктомии в неотложной хирургии, так как большинство лечебных учреждений широко используют лапароскопию в дифференциальной диагностике причин "острого живота" и накопили большой опыт решения тактических вопросов с ее помощью. Очень интересны в этом свете рассуждения некоторых зарубежных хирургов (W. Р. Geis, 1992), обосновывающих применение лапароскопического метода и повторяющих опыт российских хирургов. Они состоят в том, что лапароскопическая технология, обладающая широкими диагностическими и лечебными возможностями и небольшой травматичнстью, наиболее перспективна у женщин, у пациентов с типичным расположением отростка и нетипичной клиникой болезни; у стариков; у пациентов с особыми профессиями (спортсмены, актеры), у лиц, страдающих инфекционными заболеваниями и опасностью инфицирования медицинского персонала, применяющего острые режущие предметы.

Широкое внедрение лапароскопического метода лечения острого аппендицита снова поставило для решения вопрос о тактике при остром "катаральном" аппендиците. В тех случаях, когда визуальные данные неубедитель ные, а результаты инструментальной пальпации (плотность, ригидность отростка) - отрицательные, следует отказаться от проведения аппендэктомии, особенно у детей (А. Ф. Дронов с со-авт., 1993), произвести тщательную ревизию органов брюшной полости с целью диагностики других заболеваний, подвергнуть больного тщательному обследованию после лапароскопии.

Подобная тактика, к применению которой прибегают лишь немногие лечебные учреждения, открывает перспективы исключения диагностических и тактических ошибок, сокращения в 2 - 3 раза проведения напрасных аппен-дэктомий, профилактики послеоперационных осложнений, уменьшения материальных затрат и продолжительности лечения.

Большие лечебные возможности динамической лапароскопии позволят обезопасить больных с деструктивными формами аппендицита от развития тяжелых послеоперационных осложнений и расширить показания к применению лапароскопической аппендэктомии.

Итак, внедрение в практику операции лапароскопической аппендэктомии открывает новую главу в неотложной хирургии самого распространенного заболевания, каким является аппендицит.

Список использованной литературы

эндоскопическая аппендэктомия инфекционный послеоперационный

·Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии под редакцией С.И.Емельянова. Учебное пособие.

·Интернет-ресурсы.

Острый аппендицит относится к категории одного из самых распространенных острых заболеваний органов брюшной полости. Поэтому проблема диагностики и лечения этого заболевания была и остается актуальной, независимо от уровня развития здравоохранения.

Впервые аппендикс упоминается еще в папирусах египтян, а первую операцию при перфоративном (прободном) аппендиците сделал в 1735 году королевский хирург, основатель госпиталя Святого Георгия в Лондоне Claudius Amyandin. До ХVII ст. это заболевание называлось «перитифлит» и только в 1886 г. K. Fitz ввел термин «аппендицит» и пришел к выводу, что лучшим методом лечения является удаление аппендикса. В 1889 году вышел первый фундаментальный труд по диагностике и лечению острого аппендицита под редакцией Charles Мс Burney.

Длительное время операция по удалению аппендикса выполнялась открытым способом с поперечного, вертикального или косо-переменного доступа в правой подвздошной области. Интересный случай произошел в 1961 году на арктической станции «Новолазаревская». Врач-хирург экспедиции Л. И. Рогозев диагностировал у себя острый аппендицит, и когда выяснилось, что на Антарктиде нет в настоящее время самолета и рядом с материком нет судна, он понял, что если не сделать операцию, то наступит неминуемая смерть. Так как в экспедиции не было другого врача, то доктор сам под местной анестезией выполнил удаление себе аппендикса. Метеоролог подавал инструменты, а инженер механик держал у живота зеркало, операция длилась 105 минут.

Настоящее эпохальное событие произошло в 1983 году, когда немецкий гинеколог Земм впервые удалил аппендикс с помощью лапароскопа. С этого времени видеолапароскопия постепенно начала входить в диагностику и лечение острого аппендицита. Однако лапароскопическая аппендэктомия не получила такого широкого распространения, как лапароскопическая холецистэктомия или лапароскопические операции на придатках матки. В настоящее время в истории развития видеоэндоскопической хирургии период эйфории сменился этапом осмысления, здравомыслящей оценки и критического анализа накопленных результатов. И именно лапароскопия при остром аппендиците может быть одной из лакмусовых бумажек в определении преимуществ и недостатков видеоэндоскопической хирургии.

Лапароскопическая аппендэктомия обладает всеми достоинствами видеохирургических операций: малая травматичность, сокращение сроков реабилитации и стационарного пребывания пациентов, уменьшение частоты и тяжести осложнений, высокая точность дифференциальной диагностики, косметический эффект. Однако, выполнение операции под общим наркозом, необходимость использования дорогостоящего оборудования и наличие подготовленной бригады хирургов, все еще сдерживает широкое распространение данной методики. У худых пациентов сомнительным является и косметический эффект, так как травматизм вмешательства сопоставим что при открытой операции, что при лапароскопической. Однако каждый хирург знает, как часто бывают ситуации с непонятным или сомнительным диагнозом, когда бригада хирургов не может ни подтвердить, ни исключить диагноз «острый аппендицит», а ведь промедление времени чревато серьезными осложнениями. В этой ситуации преимущества диагностической лапароскопии перед другими методами обследования несомненны, а при подтверждении диагноза, лапароскопия переходит в хирургический этап.

С учетом накопленного мирового опыта разработаны клинические рекомендации к выполнению лапароскопической аппендэктомии:

1. Клиническая ситуация требующая диагностической лапароскопии для подтверждения диагноза у пациентов с непонятным диагнозом, особенно у детей и женщин.
2. Острый аппендицит на фоне ожирения, когда классическая операция является очень травматичной.
3. Острый аппендицит на фоне сахарного диабета, когда повышается риск гнойно-септических осложнений.
4. Вовлечение аппендикса в спаечно-воспалительный процесс органов малого таза, когда сохранении его при гинекологической лапароскопической операции не имеет смысла.

Однозначно, что появление видеолапароскопии в хирургическом арсенале расширяет диагностические возможности хирурга при подозрении на острый аппендицит.

Первую лапароскопическую аппендэктомию в Сумской области хирург Р. Николаенко выполнил на базе хирургической клиники «Силмед» весной 2012 года. По настоящее время нами выполнено 12 таких операций. Показательной является последняя лапароскопическая аппендэктомия. За медицинской помощью обратился молодой человек 35 лет с болями в правой подвздошной области и повышение температуры до 37,8 0 С. Болевой синдром появился за 8 часов до момента обращения. Из-за выраженного ожирения, пациент весил 125 кг, кроме умеренных локальных болей в правой подвздошной области, другой симптоматики острой патологии органов брюшной полости не выявлено. При ультразвуковом обследовании в правой подвздошной области выявлено образование 64х52х22 мм. с неравномерно утолщенной, отечной и усиленно васкуляризированной стенкой. При лабораторном обследовании обращало на себя внимание повышение количества лейкоцитов до 14,3х10 9 /л., повышение СОЕ до 40 мм/час и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (22 палочкоядерных нейтрофила). На фоне таких результатов обследования пациент чувствовал себя удовлетворительно и, кроме незначительных болей, его больше ничего не беспокоило. Учитывая результаты обследования, пациенту установлен диагноз «острый аппендицит», и предложено диагностическую лапароскопию, с последующей лапароскопической аппендэктомией, при подтверждении диагноза. После краткосрочной предоперационной подготовки выполнено диагностическую лапароскопию при которой выявлен острый гангренозный аппендицит с перфорацией по брыжеечному краю и формирующимся абсцессом в брыжейке аппендикса. Нам удалось выполнить лапароскопическую аппендэктомию с биполярной коагуляцией брыжейки, лигатурной обработкой основания аппендикса и биполярной коагуляцией его слизистой оболочки с последующей санацией и дренированием полости малого таза силиконовым контурным дренажем. После проведения антибиотикотерапии на шестые сутки пациент выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.

Приведенный случай показывает, как крайняя степень ожирения может осложнить диагностику уже осложненного течения острой хирургической патологии органов брюшной полости и именно видеолапароскопия является очень важным методом диагностики, а в данной ситуации и последующего лечения, этого грозного, угрожающего жизни заболевания.