Тема: Признаки воспаления десны. Цель: Научить оценивать клинические состояния десны с помощью пробы ШиллераПисарева подсчитывать индексы РМА ПИ CPITN КПИ УСП. Визуальное исследование позволяет ориентировочно определить состояние десны. Окраска десны бледнорозовая.
Поделитесь работой в социальных сетях
Если эта работа Вам не подошла внизу страницы есть список похожих работ. Так же Вы можете воспользоваться кнопкой поиск
PAGE 5
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
практических занятий № 6 7
по разделу
IV семестр).
Тема: Признаки воспаления десны. Проба Шиллера-Писарева, её значение. Индекс РМА, его определение, подсчет. Клиническое значение индекса ПИ, CPITN , КПИ, УСП.
Цель: Научить оценивать клинические состояния десны с помощью пробы Шиллера-Писарева, подсчитывать индексы РМА, ПИ, CPITN , КПИ, УСП.
Место занятий: Комната гигиены и профилактики ГКСП №1.
Материальное обеспечение: Типовое оснащение комнаты гигиены, рабочее место стоматолога - профилактика, таблицы, стенды, выставка средств гигиены и профилактики, ноутбук, раствор Шиллера-Писарева.
Продолжительность занятий: по 3 часа (117 мин).
План занятия
Этапы занятия |
Оборудование |
Учебные пособия и средства контроля |
Место |
Время в мин. |
1. Проверка исходных данных. |
План содержания занятия. Ноутбук. |
Контрольные вопросы и задачи, таблицы, презентация. |
Комната гигиены (поликлиники). |
|
2. Решение клинических задач. |
Ноутбук, таблицы. |
Бланки с контрольными ситуационными задачами. |
|| |
74,3% |
3. Подведение итогов занятия. Задание на следующее занятие. |
Лекции, учебники, дополнительная литература, методические разработки. |
|| |
Занятие начинается с инструктажа преподавателя о содержании и целях занятия. В ходе опроса выясните исходный уровень знаний студентов. В процессе занятия со студентами разбираются признаки воспаления, и чем они обусловлены. Далее разбираются специальные методы оценки воспаления. Преподавателем показывается методика проведения пробы Шиллера-Писарева, подсчет индексов РМА, ПИ, CPITN , КПИ, УСП. Далее самостоятельное проведение осмотра слизистой оболочки полости рта, оценка уровня здоровья десен, проведение пробы Шиллера-Писарева, подсчет индексов. Занятие заканчивается решением ситуационных задач и тестовых заданий.
По определению ВОЗ (1980г.) пародонт представляет собой сочетание нескольких тканей, поддерживающих зуб, связанных в своем развитии топографически и функционально.
Пародонт включает десну, цемент, пародонтальную связку (десмодонт или периодонт), альвеолярную кость.
Клиническое обследование пациента позволяет определить состояние пародонта, в первую очередь, его видимой части - слизистой оболочки альвеолярной части или альвеолярного отростка. Визуальное исследование позволяет ориентировочно определить состояние десны. Десневые сосочки в области однокорневых зубов имеют треугольную форму, в области моляров - треугольную и трапециевидную. Окраска десны - бледно-розовая. Атрофия десневого края, гипертрофия десневых сосочков, синюшность, гиперемия, указывают на патологическое состояние пародонта.
Вместе с тем, требуются методы, позволяющие дать количественную характеристику состояния пародонта и объективизировать результаты клинического обследования. Такая потребность возникает для количественной характеристики степени воспаления пародонта, оценки динамики течения заболеваний пародонта и эффективности лечения.
В основе многих методов лежит проба Шиллера-Писарева. Принцип ее заключается в окрашивании раствором Шиллера-Писарева гликогена десны (реакция с йодом). При воспалении происходит накопление гликогена в десне за счет кератинизации эпителия. Поэтому при взаимодействии с йодом воспалённая десна окрашивается более интенсивно, чем здоровая. Она приобретает оттенки от светло-коричневого до темно-бурого. Более интенсивная окраска свидетельствует о большей степени воспаления. Проба Шиллера-Писарева проводится следующим образом: ватным тампоном осушают обследуемый участок десны, изолируют от слюны и смазывают ватным шариком, смоченным в растворе Люголя или в растворе Шиллера-Писарева. Проба Шиллера-Писарева применяется у детей с целью выявления гингивита. Для этого проводят окрашивание десны следующим раствором:
Йодистый калий 2,0
Йод кристаллический 1,0
Вода дистиллированная до 40,0
Здоровая десна этим раствором не окрашивается. Изменение ее цвета под действием данного раствора происходит при воспалении, и тогда проба считается положительной.
Оценка состояния пародонта
Индекс |
Методика определения |
Оценка, баллы |
Расчет индекса |
РМА |
У всех зубов десна смазывается раствором Шиллера-Писарева (прижизненная окраска гликогена). Определяется степень воспаления тканей пародонта. |
0 - нет воспаления, 1 - воспаление на уровне сосочка, 2 - воспаление на уровне маргинальной десны, 3 - воспаление на уровне альвеолярной десны. Оценивается состояние десны у каждого зуба |
В модификации Par ma , % РМА = с 6 до 11 лет составляет 24, с 12 до 14 лет 28, с 15 лет 30. Оценка: 0 30% - легкая степень воспаления 31 60% - средняя степень воспаления 61 100% - тяжелая степень воспаления |
CPITN |
Оценивается состояние десны и измеряется глубина десневой бороздки градуированным зондом с утолщением на кончике в области 11, 16, 26, 31, 36, 46 или 17, 27, 31, 37, 41, 47 зубов при отсутствии первых моляров. |
0 - нет воспаления десны, десневая бороздка физиологической глубины; 1 - десневой край слегка воспален, десневая бороздка физиологической глубины, кровоточивость при введении зонда; 2 - десневой край воспален, над- и поддесневой камень, десневая бороздка 3 мм; 3 - патологический зубодесневой карман 4-5 мм; 4 - патологический зубодесневой карман 6 мм и более. При наличии ряда признаков оценка в секстанте по максимальному показателю. |
CPITN = Оценку нуждаемости в лечении проводят на основании анализа индекса CPITN и его составляющих: 0 - лечения не требуется; 1 обучение гигиене полости рта; 2 обучение гигиене полости рта + удаление зубных отложений; 3 - обучение гигиене полости рта + удаление зубных отложений + консервативная терапия + кюретаж; 4 - обучение гигиене полости рта + удаление зубных отложений + консервативная терапия + лоскутные операции + ортопедическое лечение. |
ПИ (PJ ) |
Учитываются наличие гингивита, подвижность зубов, глубина зубодесневого кармана, предложенный в 1956г Расселом. |
0 воспаления нет, 1 - легкий гингивит (не охватывает всю десну вокруг зуба), 2 воспаление захватывает десну вокруг всего зуба, но повреждения зубодесневого соединения нет, 4 то же, что и при балле 2, но рентгенограмме наблюдается также резорбция костной ткани, 6 - воспаление всей десны с образованием патологического десневого кармана, резорбция костной ткани до ½ длины корня, нарушения функции нет, 8 значительная деструкция тканей пародонта, патологический десневой карман, зуб подвижен, легко смещается, нарушена функция, резорбция альвеолы превышает ½ длины корня. |
ПИ = Оценка: 0,1 1,0 начальная стадия заболевания 1,5 4,0 средняя степень 4,5 8,0 тяжелая степень |
КПИ |
Зондом и зеркалом обследуется пародонт у 20 и более лиц в области 51, 55, 65, 71, 75, 85 зубов в возрасте 34 лет, в области 11, 16, 26, 31, 36, 46 зубов в возрасте 714 лет. При отсутствии зуба обследуется соседний зуб из одной группы. |
0 - здоровый, 1 - зубной налет (любое количество), 2 кровоточивость при легком зондировании зубодесневого желобка, 3 - зубной камень (любое количество), 4 - патологический карман, 5 - патологическая подвижность II III степени. При наличии ряда признаков - оценка по максимальному. |
Индивидуальный КПИ= Средний для группы КПИ= КПИ: 0,1 1,0 риск к заболевания 1,1 2,0 легкая степень заболевания, 2,1 - 3,5 средняя, 3,6 5,0 тяжелая. |
УСП |
Люди делятся на возрастные группы ВОЗ. Обследуются и регистрируются индивидуальный индекс КПУ и число постоянных зубов, не восстановленных протезами, у 20 и более человек |
Определяются: 1) средний КПУ на группу; 2) среднее на группу количество зубов нуждающихся в лечении (к); 3) среднее на группу количество удалённых, непротезированных зубов (А). |
УСП (%) =% Менее 10 % - плохой, 10-49 % - недостаточный, 50-74 % - удовлетворитель-ный, 75 % и более хороший. |
Контрольные вопросы для выявления исходных знаний студентов :
1. Назовите основные клинические признаки воспаления |
|
а) краснота |
Обусловлена воспалительной гиперемией, расширением сосудов, замедлением тока крови. |
б) припухлость |
Обусловлена образованием инфильтрата, перифокальным отеком. |
в) боль |
Обусловлена раздражением экссудатом окончаний чувствительных нервов. |
г) повышение температуры |
За счет усиленного притока артериальной крови |
д) нарушение функции |
Возникает в очаге воспаления, часто страдает весь организм. |
2. Что накапливается в десне при воспалении? |
|
3. Для чего применяется проба Шиллера-Писарева? |
|
4. На чем основано проведение пробы Шиллера-Писарева? |
|
5. В какие тона окрашивается воспаленная часть десны? |
|
6. Состав раствора, который используют для проведения пробы Шиллера-Писарева? |
Схема ориентировочной основы действия
определения клинического состояния десны.
Патологические изменения десны |
|
1. Цвет |
Гиперемия, бледность, желтушность, могут быть очаговые изменения цвета, наличие форменных элементов. |
2. Увлажнённость |
Сухость при заболевании слюнных желез, при сахарном диабете, гиперсаливация при заболеваниях ЖКТ, эндокринные нарушения. |
3. Анатомическая форма |
Отечность, наличие язв, атрофия при заболеваниях пародонта. Наличие патологического кармана: А) увеличение глубины Б) наличие грануляций В) наличие камня Г) гноетечение |
Ситуационные задачи
- Ребёнок 10 лет, после проведения пробы Шиллера-Писарева появилась коричневая окраска десневых сосочков у 4 зубов, маргинальной десны у 8 зубов, альвеолярной десны у 2 зубов. Подсчитайте индекс ПМА.
- Больной К. Индекс ПМА равен 75%. Оцените состояние десен. Можно ли сказать о глубине поражения тканей пародонта?
- Индекс ПИ равен 3,8 балла. Какова степень поражения пародонта?
Список литературы для подготовки к занятиям по разделу
«Профилактика и эпидемиология стоматологических заболеваний»
кафедры стоматологии детского возраста ОмГМА (IV семестр).
Учебно-методическая литература (основная и дополнительная с грифом УМО), в том числе подготовленная на кафедре, электронные учебные пособия, сетевые ресурсы:
Профилактический раздел.
А. ОСНОВНАЯ.
- Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство: [с прил. на компакт-диске] / ред.: В.К.Леонтьев, Л.П.Кисельникова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 890с. : ил.- (Национальный проект «Здоровье»).
- Канканян А.П. Болезни пародонта (новые подходы в этиологии, патогенезе, диагностике, профилактике и лечении) / А.П. Канканян, В.К.Леонтьев. - Ереван, 1998. 360с.
- Курякина Н.В. Стоматология профилактическая (руководство по первичной профилактике стоматологических заболеваний) / Н.В.Курякина, Н.А. Савельева. М.: Медицинская книга, Н.Новгород: Издательство НГМА, 2003. - 288с.
- Курякина Н.В. Терапевтическая стоматология детского возраста / под ред. Н.В.Курякина. М.: Н.Новгород, НГМА, 2001. 744с.
- Лукиных Л.М. Лечение и профилактика кариеса зубов / Л.М.Лукиных. - Н.Новгород, НГМА, 1998. - 168с.
- Первичная стоматологическая профилактика у детей. / В.Г. Сунцов, В.К.Леонтьев, В.А. Дистель, В.Д.Вагнер. Омск, 1997. - 315с.
- Профилактика стоматологических заболеваний. Учеб. Пособие /Э.М.Кузьмина, С.А.Васина, Е.С. Петрина и др. М., 1997. 136с.
- Персин Л.С. Стоматология детского возраста /Л.С. Персин, В.М. Емуарова, С.В. Дьякова. Изд. 5-е переработанное и дополненное. М.: Медицина, 2003. - 640с.
- Справочник по детской стоматологии: пер. с англ. / ред. А.Камерон, Р.Уидмер. 2-е изд., испр. И доп. М.: МЕДпресс-информ, 2010. 391с.: ил.
- Стоматология детей и подростков: Пер. с англ. / под ред. Ральфа Е. Мак-Дональда, Дейвида Р. Эйвери. - М.: Медицинское информационное агентство, 2003. 766с.: ил.
- Сунцов В.Г. Основные научные работы кафедры стоматологии детского возраста / В.Г. Сунцов, В.А.Дистель и др. - Омск, 2000. - 341с.
- Сунцов В.Г. Применение лечебно профилактических гелей в стоматологической практике /под ред. В.Г. Сунцова. - Омск, 2004. 164с.
- Сунцов В.Г. Стоматологическая профилактика у детей (руководство для студентов и врачей) / В.Г.Сунцов, В.К.Леонтьев, В.А.Дистель. М.: Н.Новгород, НГМА, 2001. 344с.
- Хамадеева А.М., Архипов В.Д. Профилактика основных стоматологических заболеваний / А.М.Хамдеева, В.Д.Архипов. - Самара, СамГМУ 2001. 230с.
Б. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ.
- Васильев В.Г. Профилактика стоматологических заболеваний (Часть 1). Учебно-методическое пособие / В.Г.Васильев, Л.Р.Колесникова. Иркутск, 2001. 70с.
- Васильев В.Г. Профилактика стоматологических заболеваний (Часть 2). Учебно-методическое пособие / В.Г.Васильев, Л.Р.Колесникова. Иркутск, 2001. 87с.
- Комплексная программа стоматологического здоровья населения. Сонодент, М., 2001. 35с.
- Методические материалы для врачей, воспитателей детских дошкольных учреждений, учетелей школ, студентов, родителей / под ред. В.Г. Васильева, Т.П. Пинелис. Иркутск, 1998. 52с.
- Улитовский С.Б. Гигиена полости рта - первичная профилактика стоматологических заболеваний. // Новое в стоматологии. Спец. выпуск. 1999. - №7(77). 144с.
- Улитовский С.Б. Индивидуальная гигиеническая программа профилактики стоматологических заболеваний / С.Б. Улитовский. М.: Медицинская книга, Н.Новгород: Издательство НГМА, 2003. 292с.
- Фёдоров Ю.А. Гигиена полости рта для всех / Ю.А. Фёдоров. СПб, 2003. - 112с.
Сотрудниками кафедры стоматологии детского возраста издана учебно-методическая литература с грифом УМО
С 2005 года
- Сунцов В.Г.Руководство к практическим занятиям по детской стоматологии для студентов педиатрического факультета / В.Г.Сунцов, В.А.Дистель, В.Д.Ландинова, А.В.Карницкий, А.И.Матешук, Ю.Г.Худорошков. Омск, 2005. -211с.
- Сунцов В.Г. Руководство по детской стоматологии для студентов педиатрического факультета / В.Г.Сунцов, В.А.Дистель, В.Д.Ландинова, А.В.Карницкий, А.И.Матешук, Ю.Г.Худорошков. - Ростов на Дону, Феникс, 2007. - 301с.
- Применение лечебно-профилактических гелей в стоматологической практике. Руководство для студентов и врачей / Под редакцией профессора В.Г.Сунцова. - Омск, 2007. - 164с.
- Стоматологическая профилактика у детей. Руководство для студентов и врачей / В.Г.Сунцов, В.К. Леонтьев, В.А. Дистель, В.Д. Вагнер, Т.В.Сунцова. - Омск, 2007. - 343с.
- Дистель В.А. Основные направления и методы профилактики зубочелюстных аномалий и деформаций. Пособие для врачей и студентов / В.А.Дистель, В.Г.Сунцов, А.В.Карницкий. Омск, 2007. - 68с.
Электронные учебные пособия
Программа для текущего контроля знаний студентов (профилактический раздел).
Методические разработки к практическим занятиям студентов 2 курса.
«О повышении эффективности оказания стоматологической помощи детям (проект приказа от 11.02.05)».
Требования к сан-гигиеническому, противоэпидемическому режимам и условиям труда работающих в негосударственном ЛПУ и кабинетах частнопрактикующих врачей стоматологического профиля.
Структура Стоматологической Ассоциации федерального округа.
Образовательный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов.
Иллюстрированный материал к государственным междисциплинарным экзаменам (04.04.00 «Стоматология»).
С 2005 года сотрудниками кафедры изданы электронные учебные пособия:
Учебное пособие кафедры стоматологии детского возраста ОмГМА по разделу «Профилактика и эпидемиология стоматологических заболеваний» (IV семестр) для студентов стоматологического факультета /В.Г.Сунцов, А.Ж.Гарифуллина, И.М.Волошина, Е.В.Екимов. Омск, 2011. 300 Mb .
Видеофильмы
- Обучающий мультфильм по чистке зубов фирмы «Колгейт» (детская стоматология, раздел профилактика).
- «Скажите доктор», 4 научно-практическая конференция:
Г.Г. Иванова. Гигиена полости рта, средства гигиены.
В.Г. Сунцов, В.Д. Вагнер, В.Г. Бокая. Проблемы профилактики и лечения зубов.
Другие похожие работы, которые могут вас заинтересовать.вшм> |
|||
3682. | Клинические признаки здоровой и измененной эмали. Строение эмали. Определение проницаемости, проба с метиленовой синью, её проведение | 19.96 KB | |
Тема: Клинические признаки здоровой и измененной эмали. Строение эмали. Цель: Разработать и научить студентов критериям оценки здоровой и патологически измененной эмали зубов. В процессе занятия со студентами разбираю эндогенные и экзогенные факторы влияющие на изменение цвета целостности эмали. | |||
3198. | Факультативные признаки субъективной стороны преступления и их значение | 4.72 KB | |
Факультативные признаки субъективной стороны преступления и их значение. Факультативные признаки субъективной стороны преступления: Мотив преступления обусловленные определенными потребностями и интересами внутренние побуждения которые вызывают у лица решимость совершить ПРе и которыми оно руководствовалось при его совершении. Цель преступления это мысленная модель будущего результата к достижению которого стремится лицо при совершении преступления. Цель преступления возникает на основе преступного мотива а вместе мотив и цель... | |||
3082. | Понятие соучастия в угол. праве, его признаки и значение | 5.07 KB | |
Понятие соучастия в прести умышленное совместное участие 2х или более лиц в совершении умышленного престия ст. Соучастие в престях следует отличать от случаев совершения престий вследствие случайного стечения действий нескольких лиц направлх на один и тот же объект посягатва но действующих отдельно друг от друга и не объединенных единым умыслом. Соучастие возможно на любой стадии совершения преступления но обязательно до момента его окончания фактического прекращения посягательства на соотвий объект. Признаки соучастия в... | |||
3290. | Факультативные признаки объективной стороны преступления и их троякое значение | 3.7 KB | |
Факультативные признаки объективной стороны преступления и их троякое значение. Факультативные признаки объективной стороны престия: время совершения преступления это определенный промежуток времени в течение которого совершается престе например самовольное оставление части или места службы а равно неявка в срок без уважительной причины на службу при увольнении из части при назначении переводе из командировки отпуска или лечебного учреждения продолжительностью свыше 2х суток но не более 10ти суток совершенное... | |||
3456. | Понятие состава преступления и его значение. Признаки и элементы состава. Виды состава | 8.93 KB | |
Понятие состава преступления и его значение. признаков характщих ООД как престние. Признак состава ПРя обобщенное юрки значимое свво присущее всем престниям дан. части УК а признаки присущие всем престниям в Общей части УК. | |||
14558. | АУТОИММУННЫЕ БОЛЕЗНИ И БОЛЕЗНИ С СИНДРОМАМИ ИММУННОГО ВОСПАЛЕНИЯ | 25.99 KB | |
Старение и некоторые заболевания приводят к тому что появляются антитела и Tлимфоциты направленные против собственных антигенов развиваются аутоиммунные реакции. Для диагностики аутоиммунных заболеваний применяют разнообразные исследования. В развитии аутоиммунных заболеваний играют роль наследственная предрасположенность неблагоприятное действие факторов окружающей среды нарушения иммунитета. Важную роль в развитии аутоиммунных заболеваний играют факторы окружающей среды например ультрафиолетовое излучение при СКВ и бактериальная... | |||
2422. | Основные признаки слова | 6.87 KB | |
Основные признаки слова: Слово представляет собой звуковое структурное единство созданное по законам фонетики данного языка; Слово оформлено по законам грамматики данного языка и всегда выступает в одной из своих грамматических форм; Слово единство звучания и значения и в языке нет слов лишенных значения; Слово обладает свойством непроницаемости то есть внутрь слова нельзя вставить вклинить другое грамматически оформленное слово; Каждое слово относится к тому или иному лексикограмматическому разряду слов; Слово не... | |||
4342. | Понятие государства и его признаки | 4.48 KB | |
Понятие государства и его признаки. В самом общем виде понятие государства представляет собой особую организацию власти которая осуществляет управление обществом обеспечивает в нем порядок в интересах всех его членов но может при этом преимущественно защищать интересы господствующих классов. Ему присущи следующие признаки: Территория это пространственная основа государства его физическая материальная опора. На территории государства проживает население где в полной мере действует власть политическая. | |||
4767. | Понятие и признаки преступления | 37.31 KB | |
Материальным признается такое определение преступления, в признаки которого включаются блага и ценности, защищаемые уголовным законом путем угрозы применения уголовного наказания. В соответствии с этим определением преступление - это деяние, которое опасно для общества при посягательстве на указанные объекты | |||
15027. | Объективные и субъективные признаки кражи | 36.09 KB | |
Объективная оценка криминологической обстановки в настоящее время позволяет констатировать тот факт что современное состояние преступности и уровень борьбы с ней являются одними из естественных факторов дестабилизирующих социально-экономическую и политическую ситуацию в стране... |
Проба Шиллера-Писарева
Пробу Шиллера-Писарева применяют для определения интенсивности воспаления десны. Проба основана на выявлении содержания гликогена в десне, содержание которого повышается при воспалении из-за отсутствия кератинизации (обеспечение защитной функции кожного покрова от внешних воздействий) эпителия. Десну смазывают раствором, состав которого: 1 г йода кристаллического, 2 г калия йода и 40 мл дистиллированной воды. Здоровая десна окрашивается в желтоватый цвет. При хроническом воспалении - коричневый цвет. В зависимости от степени воспаления цвет десны варьируется от светло-коричневого до темно-бурого цвета. Для объективности пробу можно выразить количественно: оценить окраску сосочков - 2 балла, окраску края десны - 4 балла, окраску альвеолярной десны - 8 баллов. Полученную сумму баллов необходимо разделить на количество зубов, в области которых проводят исследование (обычно это 6 зубов). Оценка значений: до 2,3 баллов - слабо выражено воспаление, от 2,677 до 5 баллов - умеренно выраженное воспаление, от 5,33 до 8 баллов - интенсивное воспаление.
Данный метод позволяет определить симптомы хронического воспаления десен. Проба предварительной подготовки не требует.
Побочных действий после этого вида диагностики не наблюдалось.
ИК диафаноскопия
Все вышеприведенные виды диагностики либо не могут обнаружить воспаление мягких тканей, либо воспаление прошло стадию первичного повреждения.
Поэтому следующий вид диагностики может определять воспаление тканей пародонта на ранней стадии - инфракрасная диафаноскопия.
Диафаноскопия - просвечивание узким пучком света околокожных образований.
Этот метод диагностики проводят в затемненном помещении со специальным источником света (в данном случае - лазерный диод, так как необходимо излучение инфракрасного диапазона). Прибор вводят полость рта пациента, излучение проходит сквозь мягкие ткани пародонта. Здоровая ткань будет рассеивать излучение и иметь красноватый цвет. Воспаленные же области не смогут просвечивать, а будут лишь поглощать излучение, соответственно, при диагностике врач будет видеть темные участки в области поражения. Так как прибор находится в полости рта, то его размеры должны быть невелики, прибор должен быть водостойким и устойчивым к температуре 37±0,5 ?С.
Рис. 19.
БОв - биообъект врач
БОп - биообъект пациент
Последняя схема показывает взаимодействие врача, пациента и диафаноскопа. Перед началом процедуры врач запускает источник ИК излучения, который испускает пучок света (излучения). Далее пучок проходит оптическую систему, которая включает в себя линзы, диафрагмы и зеркало, чтобы создать узкий направленный пучок света. С полостью рта контактирует медико-биологическое стекло. Вся конструкция водостойка. Врач вводит в полость рта диафаноскоп так, что излучение проходит сквозь ткани, просвечивает (без нагрева) необходимый участок полости рта, и может видеть неравномерную освещенность. Области, которые поглощают излучения - образованы более плотными тканями. Что и позволяет сделать предположение о наличии ранней стадии воспаления. Именно это позволяет предполагать наличие заболеваний. Чаще всего так можно оценить болезни пародонта.
Возможные заболевания пародонта подробно описаны выше.
Попробуем свести все в таблицу.
Табл. 3. - Соотношения видов диагностики с возможными заключениями.
Вид диагностики Параметр |
Интраоральная камера |
Ультразвуковая диагностика/ Внутренняя сонография |
Реодонтография |
Проба Шиллера-Писарева |
ИК диафаноскопия |
Воспаления желез |
|||||
Воспаления лимф |
|||||
Воспаления мягких тканей пародонта |
|||||
Наличие кист |
|||||
Сосуды (кровообращение) |
|||||
Сосуды (эластичность, тонус) |
|||||
Пародонтит |
|||||
Гингивит |
|||||
Пародонтоз |
|||||
Пародонтом |
|||||
Облучение |
|||||
Засвеченные области |
|||||
Наложение одной ткани на другую |
|||||
Поражение тканей эл. током |
|||||
Нагрев тканей |
|||||
Размер всего аппарата |
300х290х100 мм |
500х400х200 мм |
100х150х100 мм |
||
Размер контактирующей части |
25 мм; 200 мм |
||||
Масса аппарата |
|||||
Время диагностики |
Таблица 3 отображает возможности обнаружения заболеваний полости рта и заболеваний пародонта с помощью вспомогательных методов диагностики мягких тканей. Так же приведены данные о вредных воздействиях каждого метода. И технические характеристики.
Табл. 4. - Сравнение видов диагностики.
Используемый метод |
Этап обследования |
Информация |
Опрос больного |
Выяснение наличия возможных этиологических факторов, особенности течения патологического процесса и анализ эффективности раннего лечения |
|
Пальпация лимфатических узлов |
Оценка размеров узлов, консистенции, подвижности, болезненности |
|
Основной метод |
Осмотр полости рта |
Оценка цвета десны, консистенции, контура, расположение десневого края, кровоточивость. Взаимоотношение зубов, наличие назубных отложений, степень стертости коронок, качество пломб, определение прикуса |
Пальпация десен |
Оценка консистенции, болезненности, кровоточивости |
|
Определение подвижности зубов |
Смещение зуба в вестибулярном направлении не более 1 мм, в вестибулярном и медиодистальным более 1-2 мм, смещение зуба во всех направления |
|
Исследование клинических карманов |
Выявление назубных отложений, оценка состояния поверхности корня зуба, измерение глубины пародонтальных карманов |
|
Перкуссия |
Определение состояния пародонта при помощи постукивания по зубу вдоль оси зуба или в боковом направлении |
|
Интраоральная камера |
Получаемая информация аналогична осмотру полости рта |
|
Вспомогательный метод |
Проба Шиллера-Писарева |
Обнаружение воспаления мягких тканей |
ИК диафаноскопия |
Обнаружение начальной стадии воспаления мягких тканей |
Таблица 4 показывает, какую информацию получает врач от каждого метода и конкретного этапа обследования. В вспомогательные методы вынесены лишь те из рассмотренных выше, которые используются для диагностирования лишь мягких тканей пародонта.
Принцип ее заключается в окрашивании раствором Шиллера-Писарева гликогена десны (реакция с йодом). При воспалении происходит накопление гликогена в десне за счет кератинизации эпителия . Поэтому при взаимодействии с йодом воспалённая десна окрашивается более интенсивно, чем здоровая. Она приобретает оттенки от светло-коричневого до темно-бурого. Более интенсивная окраска свидетельствует о большей степени воспаления.
Проба Шиллера-Писарева проводится следующим образом: ватным тампоном осушают обследуемый участок десны, изолируют от слюны и смазывают ватным ша-риком, смоченным в растворе Люголя или в растворе Шиллера-Писарева. Проба Шиллера-Писарева применяется у детей с целью выявления гингивита. Для этого проводят окрашивание десны следующим раствором: йодистый калий - 2,0 йод кристаллический -1,0 вода дистиллированная - до 40,0. Здоровая десна этим раствором не окрашивается. Изменение ее цвета под действием данного раствора происходит при воспалении, и тогда проба считается положительной.
Индекс PMA - Папиллярно - Маргинально - Альвеолярный индекс.
Для оценки тяжести гингивита и регистрации динамики воспалительных процессов в десне используют индекс ПМА. Оценивают состояние десны каждого зуба визуально, после окрашивания её раствором Шиллера-Писарева. При этом воспаленные участки десны приобретают коричневую окраску за счёт присутствия в них гликогена.
Оценка индекса РМА проводится по следующим кодам и критериям:
0 - отсутствие воспаления (десна не окрашивается раствором Шиллера - Писарева)
1 - воспаление только десневого сосочка (Р)
2 - воспаление маргинальной десны (М)
3 - воспаление альвеолярной десны (А)
Индекс РМА равен сумме баллов исследованных зубов деленное на произведение числа 3 на число исследуемый зубов в процентном отношении.
Индекс PMA рассчитывают по формуле:PMA = (сумма баллов) / (3 * число обследованных зубов) * 100%
Количество целостности зубов, при сохранении целостности зубных рядов, учитывается в зависимости от возраста:
6 - 11 лет - 24 зуба
12 - 14 лет - 28 зубов
15 лет и старше - 30 зубов
Если есть отсутствующие зубы, то делят на число имеющихся в полости рта зубов.
В идеале индекс РМА стремится к нулю. Чем больше цифровое значение индекса, тем выше интенсивность гингивита.
17661 0
Индекс РМА. — Проба Шиллера—Писарева. — Десневой индекс GI. — Коммунальный периодонпгальный индекс CPI. — Комплексный периодонпгальный индекс КПИ. — Индекс рецессии десны. — Индекс потери десневого прикрепления. — Диагностика факторов риска развития патологии периодонта и составление плана профилактических мероприятий.
Оценивая состояние периодонта при помощи визуальных и тактильных методов, обращают внимание на состояние десны (цвет, размеры, форма, плотность, кровоточивость), на наличие и расположение зубодесневого соединения относительно эмалево-цементной границы (т.е. на наличие и глубину карманов), на устойчивость зуба.
Для более тонких исследований состояния периодонта применяют рентгенографию (параллельная техника, ортопантомограмма, томограмма), реже используют электронные приборы для определения степени подвижности зубов, проводят диагностические бактериологические тесты (см. далее). В периодонтологической практике заполняют специальную карту, в которой фиксируют степень патологических изменений в области каждого зуба при первичном обследовании пациента, отмечают динамику состояния в ходе лечения.
Для стандартизации и упрощения регистрационных записей, производимых в клинических и эпидемиологических целях, в нашей стране и в мире принято использование десневых и периодонтальных индексов, которые более или менее полно описывают состояние всего периодонта или его «знаковых» участков.
Индекс РМА (Шур, Масслер, 1948 г.)
Индекс предназначен для клинического определения состояния периодонта по распространенности визуальных признаков воспаления — гиперемии и отечности тканей десны. Считают, что на ранних стадиях патологии воспаление ограничивается лишь сосочком (в названии индекса Р — papilla, 1 балл), при усугублении процесса страдает не только сосочек, но и край десны (М — marginum, 2 балла), а при тяжелых периодонтитах заметны клинические признаки воспаления прикрепленной десны (А — attached, 3 балла). Обследуется медиальный десневой сосочек, край и прикрепленная десна в области всех (или выбранных исследователем) зубов. Индивидуальный индекс определяется по формуле:
где n — количество обследованных зубов, 3 — максимальная оценка воспаления в области одного зуба.
Считают, что при значении РМА от 1 до 33% у пациента имеет место легкое воспаление периодонта, от 34 до 66% — среднетяжелое, выше 67% - тяжелое.
Проба Шиллера-Писарева
Предназначена для уточнения границ и степени воспаления при помощи витального окрашивания тканей. При воспалении в тканях накапливается гликоген, избыток которого может быть обнаружен качественной реакцией с йодом: через несколько секунд после аппликации йодсодержащего препарата (чаще всего это раствор Шиллера—Писарева) ткани воспаленной десны изменяют свой цвет в диапазоне от светло-коричневого до темно-бурого в зависимости от количества гликогена, т.е. от тяжести воспаления.Проба может быть оценена как отрицательная (соломенно-желтое окрашивание), слабо положительная (светло-коричневое окрашивание) или положительная (темно-бурое окрашивание).
Данная проба не может быть использована для диагностики патологии периодонта у детей младше 6 лет, поскольку у них в здоровой десне содержится большое количество гликогена.
Десневой индекс GI (Лое, Силнесс,1963 г.)
Индекс предполагает оценку состояния периодонта по клиническим признакам воспаления десны — гиперемии, отечности и кровоточивости при прикосновении атравматичным зондом в области шести зубов: 16, 21, 24, 36, 41, 44.Изучают состояние четырех участков десны возле каждого зуба: медиальный и дистальный сосочек с вестибулярной стороны, край десны с вестибулярной и язычной стороны. Состояние каждого участка десны оценивают следующим образом:
0 — десна без признаков воспаления;
1 — небольшое изменение цвета, легкая отечность, нет кровоточивости при исследовании (легкое воспаление);
2 — покраснение, отек, кровоточивость при исследовании (умеренное воспаление);
3 — выраженная гиперемия, отек, изъязвления, тенденция к спонтанным кровотечениям (тяжелое воспаление).
Интерпретация:
0,1—1,0 — легкий гингивит;
1,1—2,0 — гингивит средней тяжести;
2,1—3,0 — тяжелый гингивит.
Коммунальный периодонтальный индекс CPI (1995)
Индекс CPI (Community Periodontal Index) предназначен для определения состояния периодонта при эпидемиологических исследованиях. Ситуация оценивается по следующим признакам: по наличию поддесневого камня, кровоточивости десны после щадящего зондирования, по наличию и глубине карманов. Для определения индекса необходимо иметь специальные зонды, унифицирующие и облегчающие эпидемиологические обследования. Зонд для определения CPI имеет стандартные параметры: относительно небольшую массу (25 г) для снижения агрессивности диагностического зондирования, шкалу для определения глубины поддесневого пространства и пуговчатое утолщение на кончике, служащее одновременно и защитой от травмы эпителия зубодесневого соединения, и элементом шкалы.Шкала зонда устроена следующим образом: диаметр «пуговки» равен 0,5 мм, на расстоянии от 3,5 мм до 5,5 мм располагается черная метка, на расстоянии 8,5 и 11,5 мм — два кольца (рис. 6.12).
Рис.6.12. Периодонтальный пуговчатый зонд.
Для определения состояния периодонта зуба по индексу CPI выполняют следующие действия.
1. Рабочую часть зонда размещают параллельно длинной оси зуба в одном из четырех локусов: в дистальном и медиальном участках вестибулярной и оральной поверхностей.
2. Пуговку зонда с минимальным давлением (до 20 г) вводят в пространство между зубом и мягкими тканями до ощущения препятствия, т.е. до зубодесневого соединения. Ограничения давления необходимы для предотвращения разрушения зубоэпителиального соединения. Поскольку объективные измерения давления в этой ситуации невозможны, остается тренировать проприоцептивный контроль мышечных усилий исследователя. Для этого исследователь должен положить пуговчатый зонд на свой ноготь и зафиксировать в мышечной памяти усилие, достаточное для ишемизации ногтевого ложа, но безболезненное.
3. Отмечают глубину погружения зонда: если край десны закрывает только «пуговку» и небольшую часть светлого промежутка шкалы между «пуговкой» и черной меткой — десневой желобок имеет нормальную глубину, если под десну погружена какая-то часть черной метки - патологический карман имеет глубину 4—5 мм. Если погружается вся темная часть зонда — карман имеет глубину более 6 мм.
4. При извлечении зонд прижимают к зубу, чтобы определить, имеется ли на нем поддесневой камень.
5. Движения повторяют, продвигая зонд к медиальной поверхности зуба.
6. Исследование проводят на оральной поверхности зуба.
7. По окончании зондирования выжидают 30—40 с и наблюдают за десной для определения кровоточивости.
Регистрация данных индекса проводится по следующим кодам:
0 — здоровая десна, нет признаков патологии;
1 — кровоточивость через 30—40 с после зондирования при глубине кармана менее 3 мм;
2 — поддесневой зубной камень;
3 — патологический карман глубиной 4—5 мм;
4 — патологический карман глубиной 6 мм и более.
При наличии нескольких симптомов патологии регистрируют наиболее тяжелый из них.
Для оценки состояния периодонта в целом необходимо провести исследование в каждом из трех секстантов (граница между дистальным и фронтальным секстантом проходит между клыком и премоляром) на обеих челюстях. У взрослых лиц (старше 20 лет) изучают состояние периодонта 10 зубов: 11, 16 и 17, 11, 26 и 27, 31, 36 и 37, 46 и 47, но в каждом секстанте регистрируют состояние периодонта только одного зуба, фиксируя зуб с наиболее тяжелым клиническим состоянием периодонта. Чтобы избежать гипердиагностики, из исследования исключают периодонт недавно прорезавшихся вторых моляров: улиц от 15 до 20 лет изучают CPI зубов 11, 16, 26, 36, 31, 46. По этой же причине при осмотре детей (лиц младше 15 лет) глубину десневых желобков не исследуют, учитывают только кровоточивость десен и наличие камня.
При анализе учитывают количество секстантов с кодами 0, 1,2, 3, 4 (без расчета средних показателей). При эпидемиологических исследованиях рассчитывают долю лиц, имеющих то или иное количество секстантов с тем или иным кодом.
Т.В.Попруженко, Т.Н.Терехова
ДАГЕСТАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА СТОМАТОЛОГИИ ФАКУЛЬТЕТА ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ ВРАЧЕЙ И ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПЕРЕПОДГОТОВКИ СПЕЦИАЛИСТОВ
___________________________________________________________
А.И. Абдурахманов, Г.-М.Г. Муртазалиев, Г.Г.Абдурахманов,
А.М.Нурмагомедов, М.М. Салихова
МЕТОДЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО В КЛИНИКЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
(Учебное пособие)
Махачкала 2012
Учебное пособие составлено сотрудниками кафедры стоматологии ФПК и ППС Дагмедакадемии:
А. И. Абдурахманов – заведующий кафедрой.
Г.-М. Г. Муртазалиев – доцент кафедры.
Г.Г. Абдурахманов – ассистент кафедры терапевтической стоматологии.
А. М. Нурмагомедов – доцент кафедры.
М. М. Салихова – доцент кафедры.
Предлагаемый учебный материал рассчитан на конечный результат, базируется на единой методической основе. Он призван помочь в проработке необходимой информации и управлять внеаудиторной подготовкой по изучаемой теме.
Пособие предназначено для врачей-интернов и клинических ординаторов, врачей циклов усовершенствования.
В предлагаемом учебно-методическом пособии представлены вопросы дополнительного обследования в стоматологии без понимания, которых невозможны успешная диагностика и лечение стоматологических заболеваний. Рассмотрены основные методики проведения дополнительного исследования, показания к их использованию в различных областях стоматологической практики, схемы анализа полученных результатов.
Рецензент:
К. М. Расулов – заведующий кафедрой ортопедической стоматологии, профессор, д. м.н.
Э.А. Курбанова – доцент кафедры терапевтической стоматологии.
^ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
БОЛЬНОГО В КЛИНИКЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ
СТОМАТОЛОГИИ
Цель: научить обучающихся ориентироваться в проработке необходимой информации и помочь в теоретической подготовке к предстоящему практичес-кому занятию по данной теме.
Результатом достижения данной цели является знание:
Показаний проведения вспомогательных исследований.
Методик необходимых для обследования стоматологического больного.
Задание:
Подробно изучить дополнительные методы обследования больного в клинике терапевтической стоматологии.
Составить ситуационные задачи по данной теме.
Диагностика заболеваний твердых тканей зубов.
Витальное окрашивание.
Стоматоскопия.
Определение рН ротовой жидкости.
Определение активности кариеса по типу лактобактерий ротовой полости. Лактобацилон-тест.
Определение сопротивления эмали воздействию кислот.
Рентгенография.
Диагностика заболеваний тканей пародонта
Гигиенические индексы.
Индекс нуждаемости в лечении пародонта.
Рентгенография.
Функциональные пробы.
Полярографическое исследование.
Бактериологическое исследование.
Биохимическое исследование.
Метод визуального исследования
^ Метод витального окрашивания зуба
Поверхность зубов тщательно очищается от зубного налета, высушивается. На подготовленную поверхность зуба наносится рыхлый ватный тампон, пропитанный 2% водным раствором метиленового синего на 3 мин. (Л.А. Аксамит, 1973). После удаления тампона и смывания с поверхности зуба краски водой с помощью тампонов или полоскания проводится оценка интенсивности окрашивания очага поражения. Различают легкую, среднюю и высшую степени окраски (в зависимости от степени деминерализации).
3. Стоматоскопия в ультрафиолетовом освещении показана для диагностики степени активности и распространенности (по площади) деминерализации при видимых кариозных пятнах. Проводится в затемненной комнате с помощью флюореспентного стоматоскопа. Предварительно поверхность поврежденного зуба очищают от налета. Здоровые зубы в УФ-лучах дают свечение голубоватым цветом, а для кариозных пятен характерно как бы гашение люминесценции с более четким проявлением контуров очага поражения.
^ 4. Метод определения рН ротовой жидкости
Измеряют рН ротовой жидкости при помощи электронного рН-метра модели 340. Ротовую жидкость собирают натощак утром в количестве 20мл. Измерение одного и того же образца производят трижды, после чего определяют средний показатель. Считают, что снижение рН ротовой жидкости является прогностическим симптомом активного прогрессирующего кариеса зубов.
^ 5. Метод определения вязкости слюны определяют вязкозиметром Освальда. Слюну собирают в пробирки емкостью 20-30мл через 2-3 часа после приема пищи и исследуют в аппарате. Делают не менее 3 исследований у одного больного и получают средние цифры.
Считают, что у кариесневосприимчивых лиц вязкость слюны 4,16±0,22ед. У кариесвосприимчивых слюна более вязкая - 9,58±0,48 единицы.
^ Определение активности кариеса по титру лактобактерий ротовой полости
Увеличение лактобактерий ротовой жидкости свидетельствует об активном развитии кариеса и может служить прогнозом возникновения кариозных полостей.
^ Метод определения сопротивления эмали воздействию
Принцип основан на способности определения количества хлористо-водородной кислоты, нанесенной на поверхность эмали при помощи индикаторной бумаги диаметром 2мм. растворить эмаль зуба и изменить окраску индикаторной бумаги.
Методика. Губную поверхность исследуемого зуба очищают смесью порошка пемзы и мела и подсушивают, затем на поверхность зуба накладывают кружочек индикаторной бумаги, смоченной 1,5 мкм хлористо-водородной кислоты. Время, которое пройдет с момента нанесения кислоты до изменения окраски индикатора от светло-зеленого до фиолетового, устанавливают по секундомеру и считают его «относительной мерой» определения устойчивости эмали к кислотам. Во время определения применяется искусственное освещение (операционная лампа мощностью 50 Вт). Исследуемый зуб - левый или правый резец (при повторных исследованиях - соответствующий зуб другой стороны челюсти).
^ Определение папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса
Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) позволяет судить о протяженности и тяжести гингивита. Индекс может быть выражен в абсолютных цифрах или в процентах.
Оценку воспалительного процесса производят следующим образом:
воспаление сосочка - 1 балл;
воспаление края десны - 2 балла;
воспаление альвеолярной десны - 3 балла.
Где 3 - коэффициент усреднения.
Число зубов при целостности зубного ряда зависит от возраста обследуемого: 6-11 лет - 24 зуба; 12-14 лет - 28 зубов; 15 лет и старше - 30 зубов. При потере зубов исходят из фактического их наличия.
Значение индекса при ограниченной распространенности патологического процесса достигает 25 %; при выраженных распространенности и интенсивности патологического процесса показатели приближаются к 50 %, а при дальнейшем распространении патологического процесса и увеличении его тяжести - от 51 % и более.
^ Определение числового значения пробы Шиллера – Писарева (йодное число Свракова). Для определения глубины воспалительного процесса Л.Свраков и Ю.Писарев предложили смазывать слизистую оболочку йод-йодидно-калиевым раствором. Окрашивание происходит в участках глубокого поражения соединительной ткани. Это объясняется накоплением большого количества гликогена в местах воспаления. Проба достаточно чувствительна и объективна. При затихании воспалительного процесса или его прекращении интенсивность окраски и ее площадь уменьшаются.
При обследовании больного смазывают десну указанным раствором. Определяют степень окраски и фиксируют в карте обследования. Интенсивность потемнения десны можно выражать в цифрах (баллах): окраска десневых сосочков – 2 балла, окраска десневого края – 4 балла, окраска альвеолярной десны – 8 баллов. Общую сумму баллов делят на число зубов, в области которых проведено исследование (обычно 6):
Йодное число =
,
слабовыраженный процесс воспаления - до 2,3 балла;
умеренно выраженный процесс воспаления - 2,3-5,0 баллов;
интенсивный воспалительный процесс - 5,1-8,0 баллов.
Проба Шиллера - Писарева. Проба Шиллера-Писарева основана на выявлении гликогена в десне, содержание которого резко возрастает при воспалении за счет отсутствия кератинизации эпителия. В эпителии здоровых десен гликоген либо отсутствует, либо имеются его следы. В зависимости от интенсивности воспаления окраска десен при смазывании видоизмененным раствором Шиллера-Писарева меняется от светло-коричневого до темно-бурого цвета. При здоровом пародонте разницы в окраске десен нет. Проба может также служить критерием эффективности проведенного лечения, так как противовоспалительная терапия снижает количество гликогена в десне. Для характеристики воспаления принята следующая градация:
окрашивание десны в соломенно-желтый цвет - отрицательная проба;
окрашивание слизистой оболочки в светло-коричневый цвет - слабоположительная проба;
окрашивание в темно-бурый цвет - положительная проба.
В отдельных случаях проба применяется с одновременным использованием стоматоскопа (увеличение в 20 раз). Пробу Шиллера-Писарева проводят при заболеваниях пародонта до и после лечения; она не является специфической, однако, если невозможно использовать другие тесты, может служить относительным показателем динамики воспалительного процесса в ходе лечения.
^ Исследование параметров десневой жидкости
Десневая жидкость - среда организма, имеющая сложный состав: лейкоциты, слущенные эпителиальные клетки, микроорганизмы, электролиты, белки, ферменты и другие вещества.
Существует несколько способов определения количества десневой жидкости. Г.М. Барер и соавт. (1989) предлагают делать это при помощи полосок фильтровальной бумаги шириной 5 мм и длиной 15 мм, которые вводят в десневую борозду на 3 мин. Количество адсорбированной десневой жидкости измеряют путем взвешивания полосок на торсионных весах или определения зоны пропитывания 0,2 % спиртовыми раствором нингидрина. Однако эта методика требует последующего использования специальных реактивов и затрат времени, так как нингидрин окрашивает полоску лишь через некоторое время (иногда через 1 - 1,5 ч) в зависимости от температуры воздуха в помещении.
Л.М. Цепов (1995) предложил изготавливать измерительные полоски из универсальной индикаторной бумаги, предварительно окрашенной в синий цвет раствором с рН 1,0. Учитывая, что рН десневой жидкости колеблется от 6,30 до 7,93 независимо от степени воспаления, участок бумаги, пропитанный десневой жидкостью, окрашивается в желтый цвет. Установле-1 но, что гигроскопичность фильтровальной и индикаторной бумаги одинакова, т. е. результаты обоих методов сопоставимы. Окрашенные полоски могут длительно храниться, не изменяя цвета, при комнатной температуре.
Разработан шаблон для определения количества десневой жидкости. Экспериментальным путем выведена зависимость площади пропитывания и массы десневой жидкости, адсорбированной стандартной полоской [Барер Г.М. и др., 1989]. Имеются данные о возможности использования параметров десневой жидкости с диагностической целью, а также для контроля за эффективностью лечебных и профилактических мероприятий.
В клинике отмечается значительная положительная корреляция между индексами воспаления, кровоточивости десен, гигиены и количеством десневой жидкости. В то же время следует помнить, что определение количества десневой жидкости наиболее информативно при начальных изменениях в пародонте. При развившемся пародонтите количество ее коррелирует с глубиной клинических карманов, что снижает дифференциально-диагностическую ценность метода, и интерес представляет в основном изучение качественного состава десневой жидкости.
^ Микробиологическое исследование содержимого
пародонтальных карманов
При заболеваниях пародонта проводят микробиологическое исследование для установления состава микрофлоры пародонтальных карманов, определения ее чувствительности к антибиотикам и другим лекарственным препаратам для контроля за эффективностью лечения.
Для исследования можно брать гной и отделяемое пародонтальных карманов, ротовую жидкость, материал, полученный при кюретаже пародонтальных карманов.
Наиболее удобна методика, предложенная В.В. Хазановой и соавт. (1991). Перед взятием материала пациента просят прополоскать рот, зуб отмывают стерильным изотоническим раствором натрия хлорида, обкладывают стерильными валиками и высушивают. Затем стерильный стандартный диск (диаметр 6 мм) из целлофановой пленки (толщина 40 мкм) вводят в пародонтальный карман при помощи пуговчатого зонда так, чтобы диск был согнут пополам. Содержимое кармана заполняет пространство
^ Рентгенологическое исследование
Метод является ведущим в повседневной стоматологической практике как для диагностики заболеваний, так и для оценки эффективности проведенных лечебных мероприятий. Рентгенограммы, выполненные в динамике, позволяют своевременно выявить возможные осложнения.
Существует множество рентгенологических методик: внутриротовые и внеротовые снимки, томограммы, панорамные рентгенограммы, радиови-зиограммы, компьютерные томограммы.
Наиболее широко используют внутриротовые (контактные и вприкус) снимки, менее известны интерпроксимальные (по Раперу) и снимки с большим фокусным расстоянием.
В поликлинических условиях чаще всего применяют внутриротовую близкофокусную контактную рентгенографию.
Большую помощь врачу оказывает рентгенография при лечении корневых каналов зубов (по рентгеновскому снимку определяют их направление, степень заполнения, проходимость), определении состояния окружающих корень зуба тканей, выявлении патологических процессов в костной ткани, ее структуры.
Принцип метода состоит в том, что в зависимости от плотности тканей на исследуемом участке рентгеновские лучи в большей или меньшей степени задерживаются ими. Если на пути лучей встречаются плотные ткани (например, минерализованные: кость, зубы), то они поглощают лучи и на снимке (негатив) будет светлый участок. В местах, где поглощение меньше, лучи воздействуют на пленку и на снимке образуется темное изображение. Качество изображения в значительной степени зависит от направления лучей. Для получения наиболее точного изображения - исключения удлинения или укорочения зуба - желательно, чтобы он находился в фокусе, а центральный пучок лучей был направлен перпендикулярно на объект и пленку.
Рентгеновский снимок помогает, определить состояние ткани только в том случае, если он выполнен в соответствии с основными требованиями. Снимок должен иметь достаточную контрастность, что позволяет отличить одну ткань от другой (при их различной плотности); соседние участки не должны быть наложены на исследуемую ткань или орган; размер изображения должен максимально соответствовать действительному размеру обследуемого объекта - корня зуба. Выполнение внутриротовых контактных рентгенограмм требует соблюдения определенных правил: биссектрисы и касательной. Нарушение их приводит к грубым искажениям (удлиненные или «Укороченные зубы, проекционное наслаивание смежных зубов).
При получении контактных рентгенограмм верхних резцов целесообразно использовать больший угол наклона, учитывая, что периапикальные изменения часто располагаются позади верхушек корней.
Для получения раздельного изображения щечного и небного корней необходимо выполнение снимка в косой проекции.
Избежать наложения скуловой кости на корни второго и третьего моляров удается при направлении центрального луча через подвисочную ямку.
Эмаль зуба дает плотную тень, а дентин и цемент - менее плотную. Полость зуба определяют по очертаниям контура альвеолы и цемента, корень - по проекции корня зуба и компактной пластинки альвеолы, которая имеет вид равномерной более темной полоски шириной 0,2-0,25 мм.
На хорошо выполненных рентгенограммах отчетливо видна структура костной ткани. Рисунок кости обусловлен наличием в губчатом веществе и кортикальном слое костных балок, или трабекул, между которыми располагается костный мозг. Костные балки верхней челюсти расположены вертикально, что соответствует оказываемой на нее силовой нагрузке. Верхнечелюстная и лобная пазухи, носовые ходы, глазница представляются в виде четко очерченных полостей. Пломбировочные материалы вследствие различной плотности на пленке имеют неодинаковую контрастность. Так, фосфат-цемент дает хорошее, а силикатный цемент - плохое изображение. Пластмасса, композиционные пломбировочные материалы плохо поглощают рентгеновские лучи, и, следовательно, на снимке получается их нечеткое изображение.
Рентгенография позволяет определить состояние твердых тканей зубов (скрытые кариозные полости на поверхностях соприкосновения зубов, под искусственной коронкой), ретинированных зубов (их положение и взаимоотношение с тканями челюсти, степень сформированности корней и каналов), прорезавшихся зубов (перелом, перфорация, сужение, искривление, степень сформированности и рассасывания), инородные тела в корневых каналах (штифты, обломанные боры, иглы). По рентгенограмме можно также оценить степень проходимости канала (в канал вводят иглу и делают рентгеновский снимок), степень пломбирования каналов и правильность наложения пломбы, состояние околоверхушечных тканей (расширение периодонтальной щели, разрежение костной ткани), степень атрофии костной ткани межзубных перегородок, правильность изготовления искусственных коронок (металлических), наличие новообразований, секвестров, состояние височно-нижнечелюстного сустава.
По рентгеновскому снимку можно измерить длину корневого канала. Для этого в корневой канал вводят инструмент с ограничителем, установленным на предполагаемой длине канала. Затем делают рентгеновский снимок. Длину канала зуба рассчитывают по формуле:
К=
,
где ^ I - фактическая длина инструмента; К 1 , - рентгенологически определяемая длина канала; I 1 - рентгенологически определяемая длина инструмента.
В настоящее время для определения длины корневого канала используют электронные приборы «Detometer» и «Forameter» и др. Применение таких приборов исключает воздействие на пациента рентгеновских лучей.
Методика контактной рентгенографии вприкус (окклюзионная) позволяет получить изображение участка альвеолярного отростка, включающего 4-5 зубов, уточнить пространственные особенности патологического очага (ретинированный зуб, киста больших размеров). Ее применяют для обследования детей, подростков, больных с ограниченным открыванием рта и повышенным рвотным рефлексом. С помощью этой методики можно оценить состояние больших отделов твердого неба, дна полости рта, а также обнаружить конкременты в поднижнечелюстной и подъязычной слюнных железах. Она позволяет уточнить локализацию перелома, состояние наружной и внутренней кортикальных пластинок при новообразованиях, кистах.
^ Панорамная рентгенография получила широкое распространение. Особенностью этого метода является то, что на пленке одновременно получается изображение всех зубов и костной ткани верхней или нижней челюсти. На панорамных рентгенограммах изображение увеличено в 1,5-2 раза и хорошо отображена структура костной ткани. Их применяют для оценки общего состояния, зубочелюстной системы, определения состояния пародонта в области всех имеющихся зубов. Однако для уточнения отдельных деталей иногда возникает необходимость сделать «прицельные» рентгеновские снимки (внутриротовые).
Ортопантомография дает возможность получить увеличенное на 30 % изображение изогнутых верхних и нижних челюстей на одной пленке. Это позволяет произвести сравнение состояния костной ткани на разных участках. Метод информативен, его рекомендуется использовать при травмах, воспалительных заболеваниях, кистах, новообразованиях, системных поражениях челюстей, множественном кариесе, заболеваниях пародонта, протезировании и ортодонтическом лечении.
Радиовизиография - дентальная компьютерная рентгенография, ее выполняют с соблюдением правил биссектрисы и касательной. В последнее время широко используют как альтернативу традиционного рентгенологи-ческого исследования. Быстрота выполнения исследования, снижение дозы ионизирующего излучения в 2-3 раза, отсутствие необходимости в фотолаборатории - все это несомненные преимущества методики. Следует отметить, что изображение на экране компьютера более информативно, чем отпечатанное с помощью принтера.
Томография позволяет получить рентгеновское изображение опреде-ленного слоя кости и составить представление о послойном строении ткани. Применяется для выявления ограниченных очагов поражения, расположенных в глубоких слоях.
^ Рентгеновская компьютерная томография (КТ) позволяет выявить патологические процессы в костной ткани при изменении ее плотности на 5 %, а обычные рентгенограммы – на 30 %. Наиболее часто КТ применяют при заболеваниях верхней челюсти. Методика позволяет определить распространение процесса в крылонебную и подвисочную ямки, глазницу и кость решетчатого лабиринта.
Зонографию - послойное исследование с углом качания трубки 8° в вертикальном положении больного - используют для обнаружения выпота и оценки состояния слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.
^ Электрорентгенография (ксерорент-генография) достаточно информа-тивна при выявлении травматических повреждений, опухолевых и воспалительных заболеваний челюстей, более экономична и ускоряет процесс получения снимка. В основе метода лежит снятие электростатического заряда с поверхности пластины, покрытой селеном, с последующим напылением цветного порошка и переносом изображения на бумагу. На каждой пластине можно получить в среднем 1000-2000 снимков. Однако низкая чувствительность селеновых пластин вынуждает увеличивать напряжение и лучевую нагрузку на пациента, что ограничивает использование электрорентгенографии при обследовании детей и женщин.
Сиалография - метод рентгеноконтрастного или радиоизотопного исследования больших слюнных желез. Противопоказанием служит острое воспаление слизистой оболочки рта и выводного протока слюнной железы, а также повышенная чувствительность к йоду. В проток, пройдя затупленной инъекционной иглой 10 мм, медленно вводят йодолипол, пропитодол или водорастворимые контрастные препараты (50-60 % гипак, урографин и др.), предварительно подогретые до температуры тела. Контрастные вещества вводят до появления у больного ощущения распирания железы (обычно 0,5-1,0 мл) и затем производят снимки в прямой и боковой проекциях.
С помощью рентгенографии определяют наличие слюнного камня в протоке. В таких случаях используют меньшую экспозицию.
На дентальном аппарате можно выполнить рентгенограммы височно-нижнечелюстного сустава, тела и ветви нижней челюсти в боковой проекции, рентгенограммы в косых тангенциальных и контактных проекциях по Воробьеву и Котельникову.
^ Трансиллюминационный метод
Метод трансиллюминации позволяет оценить тенеобразования, наблюдаемые при прохождении через объект исследования безвредного для организма холодного луча света.
Исследование проводят в темной комнате, используют световод из органического стекла, присоединенный к стоматологическому зеркалу. Метод можно применять для диагностики кариеса, пульпита, выявления поддесневых зубных отложений, трещин в эмали, а также для контроля качества подготовки полостей к пломбированию, наложения пломбы и удаления зубных отложений с передних зубов.
В трансиллюминационном освещении при кариесе определяется отграниченная от здоровых тканей полусфера коричневого цвета. При остром пульпите коронка пораженного зуба выглядит несколько темнее коронок здоровых зубов, при хроническом пульпите наблюдается сравнительно тусклое свечение твердых тканей зуба.
^ Люминесцентная диагностика
Метод люминесцентной диагностики основан на способности тканей и их клеточных элементов изменять свой естественный цвет под действием ультрафиолетовых лучей. Его можно использовать для определения краевого прилегания пломб, распознавания начального кариеса, а также некоторых заболеваний слизистой оболочки рта и языка.
Для люминесцентной диагностики медицинская промышленность выпускает приборы (ОЛД-41) и микроскопы, снабженные кварцевой лампой с фильтром из темно-фиолетового стекла (фильтр Вуда).
В лучах Вуда здоровые зубы флюоресцируют снежно-белым оттенком, а пораженные участки и искусственные зубы выглядят более темными с четкими контурами. Язык здорового человека флюоресцирует в оттенках от апельсинового до красного. У одних людей это отмечается по всему языку, у других - только в передней его части. Неполное свечение языка наблюдают при гиповитаминозе В 1 . Свечение языка ярко-голубым цветом свидетельствует о появлении лейкоплакии. Очаги поражения при типичной форме красного плоского лишая дают беловато-желтое свечение, участки гиперкератоза при красной волчанке, даже плохо различимые визуально, - белоснежно-голубоватые. Очаги застойной гиперемии на красной кайме губ приобретают темно-фиолетовый цвет, гиперкератотические чешуйки выглядят беловато-голубыми. Эрозии и язвы вследствие примеси крови имеют темно-коричневое окрашивание, серозно-кровянистые корки - желтовато-коричневое.
Исследование с помощью лучей Вуда проводят в затемненном помещении после адаптации глаз к темноте. Исследуемую поверхность освещают с расстояния 20-30 см.
Помимо визуальной оценки изменения очагов поражения в лучах Вуда, применяют люминесцентно-гистологические методы диагностики с использованием флюорохрома и люминесцентного микроскопа.
^ ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ИНДЕКСЫ
Для определения нуждаемости в лечении болезней пародонта существует индекс CPITN, предложенный ВОЗ. При этом необходимо обследовать окружающие ткани в области 10 зубов (17,16,11,26,27, что соответствует зубам 7,6,1,6,7 на верхней челюсти и 37,36,31,46,47, что соответствует 7,6,1,6,7 зубам нижней челюсти).
Формула индекса 17 16 11 26 27
В соответствующих ячейках регистрируют состояние лишь 6 зубов. При обследовании этих зубов участвуют коды, соответствующие более тяжелому состоянию.
Например, если в области зуба 17 обнаружена кровоточивость, а в области 16 - зубной камень, то в ячейку заносят код-2, обозначающий зубной камень. Если какой-либо из указанных зубов отсутствует, то осматривают зуб, стоящий рядом в зубном ряду. При отсутствии и рядом стоящего зуба ячейка зачеркивается диагональной чертой и не участвует в сводных результатах.
Оценка CPITN проводится по следующим кодам:
0-нет признаков заболевания; 1-кровоточивость десны после зондирования; 2-наличие над- и поддесневого зубного камня; 3-патологи-ческий карман глубиной 4-5мм; 4-патологический карман глубиной 6мм и более.
Для качественной оценки различных компонентов гигиенического состояния полости рта существуют индексы. Грин и Вермильона (1964) предложили упрощенный индекс гигиены (УИГ) полости рта. Для этого определяют наличие зубного налета и зубного камня на щечной поверхности первых верхних моляров, язычной поверхности первых нижних моляров и губные поверхности верхних резцов
61 | 16 |
6 | 6 |
На всех поверхностях указанных зубов вначале определяют зубной налет, а затем зубной камень. При этом используют следующие оценки: 0- отсутствие зубного налета; 1-зубной налет покрывает не более 1/3 поверхности зуба; 2-зубной налет покрывает 2/3 поверхности зуба.
Индекс зубного налета (ИЗН) определяется:
ИЗН =
Показатель 0-на хорошее гигиеническое состояние полости рта.
Оценку индекса зубного камня (И.З.К.) проводят также как и зубного налета:
0-нет камня; 1-наддесневой камень на 1/3 поверхности зуба; 2-поддесневой камень на 2/3 поверхности зуба; 3-поддесневой камень покрывает 2/3 поверхности зуба, поддесневой камень опоясывает шейку зуба.
УИГ=ИЗН+ИЗК
При определении индекса гигиены полости рта по Федорову-Володкиной раствором йода или йода калия смазывают вестибулярные поверхности 6 фронтальных зубов нижней челюсти. Количественную оценку проводят по пятибалльной шкале: окрашивание всей поверхности коронки - 5 баллов; ¾ поверхности - 4 балла; ½ поверхности - 3 балла; отсутствие окрашивания - 1 балл.
Расчет среднего значения индекса ведут по форме:
Кср.=
Показатель 1-1,5 указывает на хорошее гигиеническое состояние, а показатель 2-5 - на неудовлетворительное состояние полости рта.
Индекс гингивита (И.Г.) по (Loe и Silness, 1967).
Исследуется десна в области 11, 16, 24, 44, 31, 36 зубов
Критерии оценки индекса: 0-нет воспаления, 1-легкое воспаление.
4|16 (небольшое изменение в цвете), 2 - умеренное воспаление (отек, гиперемия, возможна гипертрофия), 3 - тяжелое воспаление (выраженная гиперемия, изъязвление).
И.Г. =
Интервал ИГ по тяжести гингивита: 0,1-1,0 - легкий гингивит; 1,1-2,0 - средний гингивит; 2,1-3,0 - тяжелый гингивит.
Пародонтологический индекс, предложенный Russel (1956).
Оценивают степень выраженности воспалительно-деструктивных изменений. Критерии оценки следующие: 0-нет изменений; 1-гингивит легкий; 2-гингивит без клинического кармана; 6-гингивит с карманом, зуб неподвижен; 8-выраженная деструкция всех тканей пародонта (зуб подвижен, имеется пародонтальный карман).
Степень тяжести пародонтита в соответствии с пародонтальным индексом оценивают следующим образом: 0,1-1,0 - легкая; 1,5-4,0 - средняя; 4,0-8,0 - тяжелая.
Рентгенологический метод является обязательным в обследовании больного с патологией пародонта. Он позволяет определить степень выраженности патологических изменений костной ткани челюстей, характер этих изменений. Используют различные методы рентгенологического исследования: контактный (внутриротовой), увеличенную панорамную рентгенографию, ортопонамографию. Все эти методы дополняют друг друга и позволяют создать четкое представление о патогенезе косных изменений, локализации их и степени выраженности.
^ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ
1.Волдырная проба характеризует гидрофильность тканей и применяется с целью выявления скрытого отечного состояния слизистой оболочки полости рта. Производится она следующим образом:
0,2 мл. физиологического раствора тонкой иглой водят в слизистую оболочку нижней губы, десны или щеки непосредственно под эпителий. Образуется прозрачный пузырек, который в норме рассасывается через 50-60 мин. Ускоренное рассасывание, меньше чем за 25 мин., свидетельствует о повышенной гидрофильности тканей.
^ 2.Гистаминная проба. Применяется для определения чувстви-тельности больных к гистамину. Внутрикожно на сгибательной поверхности предплечья вводят тонкой иглой 0,1 мл гистамина в разведении 1:10000. образовавшуюся папулу через 10 мин. Измеряют в 2-х направлениях, выводят среднюю величину. В норме диаметр папулы равен 12 мм. Увеличение гистаминной папулы наблюдается при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, при рецедивирующем афтозном стоматите, при многоформной экссудативной эритеме.
^ 3.Проба Кавецкого-Базарновой. В слизистую нижней губы вводят 0,1 мл 0,25 % раствора трипанового синего. Диаметр пятна измеряют сразу и через 3 часа после его образования. Коэффициент пробы вычисляют как отношение квадрата радиуса пятна в момент введения краски к его радиусу через 3 часа.
В норме он имеет значение от 5 до 7, коэффициент ниже 5 - свидетельствует об угнетении, выше - об активности функционального состояния системы соединительной ткани.
^ 4.Проба Роттера. Тканевую насыщенность аскорбиновой кислотой определяют следующим образом: внутрикожно в область предплечья вводят 0,1мл 0,1% нормального раствора 2,6 дихлорфенолиндофенола (краска Тильманса).
Время обесцвечивания пятна, превышающее 10 минут, говорит о недостатке витамина С в тканях организма.
^ 5.Проба Кулаженко. Основана на определении стойкости и проницаемости капилляров с помощью дозированного вакуума. При патологии гематома на слизистой оболочке образуется в срок до 50 секунд, в то время как в норме до 100 секунд.
6.Капилляроскопия. Применяется для отделения капиллярной сети слизистой оболочки рта. Капилляроскопию проводят при пародонтозе, стоматитах, гингивита.
7.Реография. Это функциональный метод исследования кровоснабжения тканей организма, основанный на регистрации электрического сопротивления тканей при прохождении через них тока высокой частоты.
С помощью метода реографии представляется возможным выявить как состояние сосудистой стенки, так и состояние кровоснабжения тканей пародонта. Для реографического исследования необходимо иметь приставку (реограф), регистрирующую систему (электрокардиограф-осциллограф) и электроды.
^ 8.Полярографическое исследование. Дает представление об интенсивности тканевого дыхания с помощью определения уровня кислорода в десне.
9.Аллергологическое исследование - проводится для выявления сенсибилизации организма к инфекционным очагам.
Используется следующие методики.
Методика аппликационных кожных проб. Сложенную в 4 слоя марлю (2x2) пропитывают раствором испытуемого в концентрации, не вызывающей в норме раздражения кожи.
На обезжиренную сухую кожу (обычно предплечье) накладывают эту марлю, а рядом при точно таких же условиях - марлю, пропитанную растворителем, накрывают целлофаном и фиксируют пластырем. Результаты проб учитывают через 24-28 часов. Положительная реакция характеризуется появлением дерматита.
Методика внутрикожной пробы. Исследуемый раствор вводят иглой внутрикожно или делают скарификацию. Если результат положительный, то реакция возникает через 5-10 минут после введения: на гепиремированном фоне возникает пузырь и через 1-2 часа исчезает. На контрольном участке при этом видна только полоска или точка вкола иглы. Эту пробу проводить необходимо с большой осторожностью, имея под рукой противошоковые средства.
Реакция лейкопителиза - основана на выявлении деформирующего действия бактериальных аллергенов на лейкоциты периферической крови. Специфическая аллергия деформирует и разрушает 14% и более нейтрофилов, неспецифическая деформация (контроль не превышает 10%).
^ Бактериологическое исследование. Проводился во всех случаях, когда нужно уточнить причину заболевания, при гнойных процессах, для определения бациллоносительства (туберкулез, сифилис, гонорея, проказа, сектинорикоз, грибковые заболевания).
^ Цитологическое исследование. По характеру обнаруженных клеток позволяет определить сущность патологического процесса, состояние тканей при том или ином заболевании, их иммунность, реактивность.
^ Биохимические анализы крови, мочи. На содержание сахара при клиническом подозрении на сахарный диабет (сухость в полости рта, хронический рецидивирующий кандидомикоз, пародонтопатия).
В некоторых случаях приходится прибегать к анализу желудочного сока (например, при подозрении на гипо- или витаминов В12) к определению фосфора и кальция в крови.
^ Клинический анализ. Исследуют морфологическую картину крови, выявляют количественные и качественные изменения форменных элементов крови, определяют РОЭ.
^ Проба Ясиновского. Проводят для подсчета эмигрировавших лейкоцитов и слущенных эпителиальных клеток в смешанной слюне.
Методика проведения. После чистки зубов, натощак, больной поласкает рот 10мл изотонического раствора по 2мл за З0сек., с перерывами 5мин.
Первые три порции выплевывают, последние 2 порции собирают, разводят троекратно в физическом растворе, центрифугируют, окрашивают 0,1% раствором трипановой, синим раствором Конгорот, затем наполняют камеру Горяева и вычисляют по формуле: Х= а * б, где X -количество в * г форменных элементов, в - количество квадратов, г - объем камеры. В норме 90-150 лейкоцитов, из них 20% мертвых лейкоцитов и 100 эпителиальных клеток.
Выявление зубных отложений проводится окрашиванием их с помощью реактива Шиллера-Писарева, 1-2 процентным раствором метиленового синего или краской по специальной прописи: йодида цинка - 12,0; йода кристаллического - 40,0; дистиллированной воды - 49мл., глицерина - 80мл. С этой целью за рубежом используются и специальные таблетки, которые, растворяясь в слюне, окрашивают зубные отложения. Применение красителей удобно при снятии зубных отложений, поскольку окраска их позволяет более тщательно провести эту манипуляцию, без которой применение других лечебных мероприятий может не дать желаемого эффекта.
^ Проба Шиллера-Писарева относится к методу прижизненной окраски гликогена десны, содержание которого увеличивается при хроническом воспалении ее. Более интенсивная окраска десны после смазывания ее раствором (кристаллического йода - 1,0; йодида калия -2,0; дистиллированной воды- 40мл.) указывает на воспалительные явления.
Стоматоскопия может быть использована не только для оценки состояния десны, но и для контроля результатов лечения больных, а также дифференциальной диагностики поражений пародонта. Для выявления изъязвления внутри зубодесневого кармана применяют следующий состав: 40% раствор фармолина - 5мл., глицерина - 20мл. и дистиллированная вода - до 100мл. Раствор вводят в зубодесневой карман на турунде или шприцом. При изъязвлении возникает кратковременная сильная боль.
Для определения наличия гноя рекомендуется пользоваться следующим раствором: бензидин - 0,5 грамм; полиэтилен глюколь - 10,0; раствор уксусной кислоты 1:1000 - 15мл. Одну каплю раствора смешивают с одной каплей 3% раствора перекиси водорода и вводят в зубодесневой карман на турунде, происходит окрашивание ее в зеленый, голубовато-зеленый цвет в зависимости от количества гноя в кармане.
^ Определение стойкости капилляров десны основано на принципе учета времени, в течение которого на ней образуются гематомы. Время, в течение которого возникают гематомы, свидетельствует о стойкости капилляров десны. По данным Кулаженко В.М., в норме гематомы образуются за 50-60 секунд. Повторное исследование дает возможность определить динамику процесса под влиянием лечения.
Глубину пародонтального кармана измеряют с помощью градуированного зонда.
Что касается морфологического исследования биопсийного материала, то для постановки более точного диагноза оно очень важно, а в некоторых случаях (эозинофильная гранулема, коллагенозы, идеопатические формы поражения пародонта) является одним из основных методов диагностики.
^ Определение степени ороговения десны имеет важное значение, поскольку оно характеризует барьерную функцию десны. Для определения индекса кератинизации подсчитывают общее количество ороговевших и не ороговевших клеток: число ороговевших клеток умножают на 100 и делят на общее количество клеток. Уменьшение кератинизации свидетельствует о снижении защитной функции маргинального пародонта.
Для изучения распространения и интенсивности поражения тканей пародонта используют различные индексы, в частности пародонтальный (Р!). Состояние пародонта каждого зуба определяют оценкой от 0 до 8, принимая во внимание степень воспаления десны, подвижность зуба, глубину пародонтального кармана. Полученные оценки складывают и делят на число имеющихся зубов.
Кроме индекса (Р!) состояние тканей пародонта можно оценивать с помощью индекса (РМА). Он может быть использован только для изучения начальных изменений в пародонте и поэтому называется индексом гингивита.
Для оценки гигиенического состояния полости рта предложен ряд индексов: Федорова-Володкина, Федорова-Володкина в модификации Г.Н. Пахомова, упрощенный гигиенический индекс, индекс Рамферда (ВОЗ).
^ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Функциональные методы исследования
Функциональные методы исследования являются вспомогательными средствами диагностики. С их помощью выявляют ранние, скрытые признаки заболевания и стадии его развития, определяют показания к проведению патогенетической терапии, контролируют эффективность лечения и прогнозируют его исход.
Биомикроскопия - исследование микроциркуляции в слизистой оболочке рта на основании визуального наблюдения. Она позволяет измерять линейную скорость кровотока в микрососудах, диаметр и плотность распределения микрососудов, архитектонику сосудистого русла. Метод используют для динамического наблюдения при афтозном стоматите и заболеваниях пародонта.
^ Жевательную пробу проводят для оценки эффективности работы жевательного аппарата. Определяют 3 показателя: жевательную эффективность, жевательный эффект и жевательную способность.
Полярография - определение оксигенации тканей. Метод применяют при нарушении кровоснабжения тканей (травма, операции, заболевания пародонта и др.).
Реодентография - исследование функционального состояния сосудов пульпы зуба (нормальное тоническое напряжение сосудистой стенки, вазо-констрикция, вазодилатация). Метод используют для дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний пульпы зуба при лечении глубокого кариеса, пульпита биологическим методом, препарировании зуба под коронку и местной анестезии.
Реопародонтография - исследование сосудов пародонта, основанное на графической регистрации пульсовых колебаний электрического сопротивления тканей пародонта.
Фотоплетизмография - определение локального кровотока на основании пульсовых изменений оптической плотности ткани. Метод позволяет определять границы очага воспаления в челюстно-лицевой области и - контролировать функциональное состояние сосудов языка, губ, щек при глосситах, стоматитах (исследование может проводиться бесконтактно) и пародонтите.
^ Лабораторные методы исследования
Лабораторная диагностика обеспечивается применением как общеклинических, так и сложных биохимических и морфологических методов. Важную роль играет ряд функциональных методов, позволяющих судить о состоянии функций отдельных систем, а также объективно оценить эффективность проводимого лечения.
Заключение о диагнозе должно основываться на достоверных признаках. Обследование больного, за редким исключением, предполагает проведение дополнительных исследований после расспроса и осмотра.
Диагностическое заключение врач составляет поэтапно. Во время расспроса больного у врача создается представление о характере заболевания, а затем на основании результатов осмотра он конкретизирует свои предположения. Дополнительные методы должны подтвердить или уточнить их. В ряде случаев только лабораторно-инструментальные исследования позволяют установить окончательный диагноз.
Арсенал диагностических средств и методов постепенно пополняется новыми, а старые методы совершенствуются. В стоматологии широко применяют микроскопические и серологические исследования, диагностику лекарственной аллергии, а также общеклинические (клинический анализ крови, мочи и др.) методы.
^ Микроскопические методы исследования. Способы изучения микроскопического строения различных объектов используют в стоматологии для определения клеточного строения раневой поверхности, качественных изменений клеток слизистой оболочки, бактериального состава поверхности слизистой оболочки или раны. В зависимости от цели различают цитологический метод, биопсию и бактериологическое исследование.
^ Цитологический метод основан на изучении структурных особенностей клеточных элементов и их конгломератов. Метод прост, безопасен для больного, достаточно эффективен и надежен, позволяет быстро получить результаты, а при необходимости можно повторить исследование. Цитологический метод применяют для определения эффективности проводимого лечения. Кроме того, цитологическое исследование может быть проведено независимо от стадии и течения воспалительного процесса и -даже в амбулаторных условиях.
Материалом для цитологического исследования могут быть мазок-отпечаток, мазок-перепечаток, мазок-соскоб с поверхности слизистой оболочки, эрозии, язвы, свищей, пародонтальных карманов, а также осадок промывной жидкости, использованной для полоскания полости рта, и пунктат участка, расположенного в глубоколежащих тканях.
Мазки-отпечатки с раневой поверхности могут быть получены двумя способами. Первый способ: хорошо обезжиренное стекло (после длительного хранения в 96 % этиловом спирте) прикладывают к эрозии или язве слизистой оболочки рта, красной каймы губ. Однако этот способ неприемлем, если язва локализуется на труднодоступном участке или материал необходимо получить с глубоколежащего участка язвы. Второй способ: ученическую резинку нарезают длинными узкими столбиками с поперечным размером до 5×5 мм, стерилизуют кипячением и хранят в сухом виде. При необходимости столбик резинки прикладывают к раневой поверхности, а затем делают отпечатки на обезжиренном предметном стекле. Недостатком указанных способов является то, что не всегда удается получить нужное количество материала, нередко преобладают некротические массы. Особые затруднения возникают при необходимости получения материала со дна язв, гиперпластических и опухолевых разрастаний. В таких случаях материал для цитологического исследования целесообразно получать путем мазка-соскоба. С исследуемого участка удаляют некротические массы, а затем стоматологическим шпателем или гладилкой производят соскоб. Кюретажной ложечкой ложечкой пользуются для получения материала из свищевых ходов, с уплотненных краев язв, при этом следует избегать попадания крови на предметное стекло.
При генерализованных поражениях полости рта (гингивит, пародонтит, катаральный стоматит и т.п.), а также для определения степени реактивности элементов ретикулоэндотелиальной системы исследуют осадок промывной жидкости после серийных полосканий полости рта по Ясиновскому.
Пункцию применяют при необходимости получить материал с участка уплотнения, из увеличенных лимфатических узлов и др. Эту манипуляцию производят шприцем вместимостью 5-10 мл, который после обычной стерилизации обезвоживают 96 % спиртом, и инъекционной иглой длиной 6-8 см. Путь инъекционной иглы должен быть наиболее коротким и безопасным. При проведении пункции поверхностно расположенных новообразований и лимфатических узлов их фиксируют большим и указательным пальцами левой руки, а конец иглы вводят на нужную глубину. После этого участок ткани, зажатой пальцами левой руки, слегка разминают, что способствует получению большего количества материала. Затем поршень отводят на 1 – 1,5 см, шприц с иглой разъединяют, а поршень приводят в исходное положение. Манипуляцию повторяют 2-3 раза. После получения пунктата иглу извлекают из ткани, содержимое шприца выдавливают на предметное стекло. Одной-двух капель полученного материала обычно достаточно для изучения клеточного состава тканей на исследуемом участке. При наличии значительного количества крови мазки делают незамедлительно, так как из свернувшегося содержимого трудно приготовить удовлетворительные препараты.
Материал, полученный любым указанным способом, высушивают при комнатной температуре (сушить в пламени горелки или другим способом при высокой температуре не рекомендуется, так как может произойти деформация или разрушение клеток). Препараты фиксируют в метиловом спирте или смеси Никифорова. Окрашивание производят азур-эозином в течение 25 мин. Для срочного окрашивания используют раствор азур-эозина 10-кратной концентрации и обрабатывают им препарат в течение 5 мин.
Цитологическая картина при акантолитической пузырчатке, некоторых вирусных инфекциях, опухолях и туберкулезных язвах имеет свою специфику. При других заболеваниях (травматическая язва, красный плоский лишай и др.) специфические изменения в клетках отсутствуют.
Существует правило, согласно которому при постановке диагноза следует руководствоваться не только результатами цитологического исследования, но и клиническими данными, а при направлении материала на цитологическое исследование необходимо указывать клинический диагноз.
Следует соблюдать осторожность при несовпадении цитологического и клинического диагнозов, особенно при основанном на клинических данных предположении о наличии злокачественного новообразования. Несовпадение может быть результатом неудачного взятия материала (неправильно выбрано место для получения материала, слишком поверхностный соскоб и др.). Практика показала, что диагностика наиболее достоверна в тех случаях, когда цитолог сам берет материал для исследования.
Несовпадение клинического и цитологического диагнозов при пузырчатке служит показанием к повторному цитологическому исследованию. При подозрении на наличие опухоли и неясности цитологической картины
проводят повторное исследование или биопсию.
Объектом исследования в терапевтической стоматологии служат эрозии, язвы, трещины, пузыри и пузырьки. Особое внимание следует уделять эрозиям, язвам и трещинам, характеризующимся длительным течением и наличием признаков гиперкератоза по периферии.
Цитологическая картина при простом герпесе характеризуется появлением гигантских многоядерных клеток. Считают, что они образуются в результате баллонирующей дегенерации, акантолиза и слияния большого количества клеток вследствие частичного расплавления клеточных оболочек.
При всех формах акантолитической пузырчатки в полости рта, как правило, обнаруживают типичные для этой патологии клетки - акантолитические клетки пузырчатки, или клетки Цианка.
Цитологическое исследование соскоба с туберкулезных язв выявляет специфическую картину: клеточные элементы туберкулезного бугорка, эпителиоидные клетки, гигантские клетки Лангханса, элементы неспецифического воспаления (лимфоциты, нейтрофилы, плазматические клетки, макрофаги). Кроме того, обнаруживаются обычная микрофлора полости рта, нередко большое количество нейтрофилов.
При раке слизистой оболочки рта и красной каймы губ цитологическая картина зависит от характера опухоли. Так, при экзофитной форме рака, особенно в ранней стадии, цитологическое исследование может не выявить признаков заболевания. В подобных случаях, когда на основании клинических данных заподозрен рак, показана биопсия. Следует отметить, что строго специфические морфологические признаки, присущие только опухолевой клетке, отсутствуют, но все же имеется совокупность наиболее характерных изменений, свойственных злокачественным новообразованиям. Основным свойством злокачественных клеток является морфологическая и биологическая анаплазия. Злокачественные клетки создают картину клеточного и ядерного полиморфизма. К общим критериям злокачественности относятся изменения клетки, ядра, ядрышек и некоторые другие признаки: размер клетки, ее форма, соотношение между ядром и клеткой и др.
Биопсия - прижизненное иссечение тканей для микроскопического исследования с диагностической целью. Она позволяет с большей точностью диагностировать патологический процесс, так как в материале, предназначенном для исследования, при его правильной фиксации не происходит изменений, связанных с аутолизом. Биопсию производят в тех случаях, когда установить диагноз с помощью других методов не удается, а также при необходимости подтверждения клинических предположений. При биопсии достаточно взять кусочек ткани диаметром 5-6 мм; если пораженный участок небольшой, то его иссекают полностью (тотальная биопсия). Материал помещают в фиксирующий раствор и направляют на гистологическое исследование. В направлении указывают краткие клинические сведения и предположительный диагноз (один или несколько), так как отсутствие его может привести к диагностической ошибке.
Клиницист должен критически относиться к результатам гистологического исследования, особенно если они не соответствуют хорошо обоснованным клиническим данным. Во избежание диагностической ошибки повторно оценивают клинические данные, тщательно изучают материал, полученный при биопсии (это лучше делать другому специалисту), а при необходимости проводят повторную биопсию.
^ Бактериологическое исследование – бактериоскопия материала, получаемого с поверхности слизистой оболочки рта, язв, эрозий. Это исследование проводят во всех случаях, когда нужно уточнить причину поражения слизистой оболочки, при специфических заболеваниях, гнойных процессах, для определения бациллоносительства. Часто установить причину инфекционного поражения слизистой оболочки не удается из-за наличия в полости рта огромного количества микроорганизмов. Возбудителей специфической инфекции (сифилис, туберкулез, гонорейное поражение, актиномикоз, лепра, грибковые заболевания) также определяют с помощью бактериологических исследований.
В лабораторной практике применяют микроскопию нативных и фиксированных препаратов. В первом случае препараты готовят из свежего необработанного материала. Предметные стекла для получения препаратов должны быть прозрачными, чистыми и обезжиренными, толщиной 1- 1,2 мм. Сначала стекла кипятят в 1 % растворе гидрокарбоната натрия, затем промывают водой, хлористоводородной кислотой и еще раз водой. Стекла хранят в 95 % этиловом спирте в банке с притертой пробкой или протертыми досуха в закрытых сосудах.
Более широко используют бактериоскопию фиксированных препаратов, в стоматологии - для подтверждения или исключения грибковых поражений, в частности вызываемых дрожжеподобными грибами Candida. Эти грибы в небольшом количестве встречаются в полости рта как сапрофиты у 50 % здоровых людей.
Обнаружение бледной трепонемы под микроскопом в темном поле служит самым надежным подтверждением диагноза первичной сифиломы (твердого шанкра). Это основной метод выявления заболевания, так как серологические реакции становятся положительными только через 2-3 нед после возникновения твердого шанкра. Трепонемы содержатся в большом количестве в папулах и эрозиях при вторичном сифилисе.
При язвенном гингивите и стоматите Венсана в 100 % случаев выявляют фузоспирохеты, преобладающие над другой микрофлорой.
^ Серологическое исследование. К серологическим относятся методы изучения определенных антител и антигенов в сыворотке крови больного, а также выявления антигенов микроорганизмов или тканей с целью их идентификации, основанные на реакциях иммунитета.
Реакции Вассермана (реакция свертывания комплемента), Кана и цитохолевую (осадочные реакции) применяют для диагностики сифилиса. При сифилисе серологические реакции становятся положительными через 2-3 недели после возникновения твердого шанкра (спустя 5-6 недель после заражения), при вторичном сифилисе они резко положительные, а при третичном сифилисе положительные в 50-70 % случаев. Следует помнить, что реакция Вассермана иногда может быть отрицательной даже во вторичном периоде сифилиса. В связи с этим во избежание ошибок при подозрении на сифилис стоматолог обязан послать пациента на консультацию к венерологу.
С помощью серологических проб выявляют лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). При подозрении на бруцеллез применяют серологические реакции Райта или Хаддлсона.
^ Диагностика лекарственной аллергии. Диагностика сенсибилизации к лекарственным препаратам достаточно сложна, что обусловлено значительным разнообразием иммунологических механизмов, определяющих клиническую симптоматику. В одних случаях реакцию формирует взаимодействие антигена Е с IgE, фиксированным на мембранах полинуклеаров и макрофагов (аллергические реакции I типа). Для этого механизма типичны анафилактический шок, формирование волдырей, отеков. В других случаях преобладают явления цитолиза вследствие взаимодействия антигена с антителом при участии компонентов комплемента на уровне мембран клеток (аллергические реакции II типа). В результате развиваются гемолиз, лейкопения, тромбоцитопения.
Тип III аллергических реакций характеризуется отложением иммунных комплексов в сосудистой стенке, что обусловливает развитие феномена Артюса, экзантемы с проявлениями на коже и слизистых оболочках и др.
К аллергическим реакциям IV типа относятся синдромы, которые формируют проявления гиперчувствительности замедленного типа - клеточные реакции с участием лимфоцитов, например лекарственные экземы, контактные дерматиты и стоматиты.
В связи с многотипностью аллергических осложнений, наслоением неспецифических токсических проявлений надежность и результативность диагностических тестов довольно низкие.
Условно можно выделить следующие основные методы диагностики лекарственной аллергии: сбор аллергологического анамнеза, постановка кожных и провокационных проб, проведение лабораторных исследований, в том числе неспецифических и специфических тестов.
^ Сбор аллергологического анамнеза - первый этап обследования, который играет очень важную, а возможно, и основную роль в диагностике лекарственной аллергии. Правильно собранный анамнез позволяет установить наличие аллергена и обосновать последующие этапы аллергологического обследования.
При расспросе больного следует выяснить наличие в прошлом аллергических заболеваний (бронхиальная астма, поллиноз, или сенная лихорадка, экзема, ревматизм и др.) у него, его родителей и родственников. Это важно, потому что у лиц, предрасположенных к аллергическим проявлениям, чаще наблюдаются аллергические реакции на лекарственные вещества.
Далее следует выяснить, какое лекарственное средство больной принимал длительное время или часто, так как аллергическая реакция чаще всего возникает на многократно применяемые препараты; имеется ли повышенная чувствительность к отдельным пищевым продуктам, пыльце растений, химическим веществам, укусам насекомых, шерсти животных, духам и другим аллергенам.
Больного расспрашивают о наличии грибковых поражений кожи и ногтей типа эпидермофитии и трихофитии. Известно, что у 8-10 % больных с этими заболеваниями могут возникать острые аллергические реакции на первое введение пенициллина в связи с наличием общих антигенных свойств у трихофитона, эпидермофитона и пенициллина и возможной латентной сенсибилизации к нему. Выясняют, имеется ли у больного профессиональный контакт с лекарственными веществами и с какими.
Собранный аллергологический анамнез врач должен оценить критически, так как информация больного не всегда бывает объективной. Установление связи клинических проявлений аллергоза с приемом определенного лекарственного препарата и угасание (исчезновение) их после отмены этого препарата являются основанием для постановки диагноза.
Следующий этап аллергологического обследования - постановка кожных и провокационных проб с лекарственными веществами или сывороточными препаратами. Достоинства кожных проб - простота постановки и учета, доступность, однако кожные пробы с лекарственными веществами не могут быть рекомендованы для широкого применения, так как их нельзя считать абсолютно специфичными и безопасными.
Различают аппликационные, капельные, скарификационные и внутри-кожные пробы.
Результаты кожных проб, даже выполняемых методически правильно, могут быть как ложноположительными, так и ложноотрицательными. Ложноположительные кожные пробы обусловливают необоснованное ограничение применения ряда эффективных препаратов, а ложноотрицательные не гарантируют от развития аллергической реакции после следующего приема данного препарата.
Для объективной оценки положительных результатов кожных проб предложены тесты с воспроизведением местной эозинофилии и местного лейкоцитоза, которые позволяют статистически достоверно различить истинные и ложные ответы при аллергических реакциях немедленного типа.
Существуют также непрямые кожные тесты (проба Прауснитца-Кюстнера, Кеннеди, Урбаза-Кеннигштейна). Сущность этих во внутрикожном введении сыворотки крови больного здоровому реципиенту. По истечении времени, необходимого для фиксации антител (реагинов) в клетках кожи, в этот же участок вводят испытуемый аллерген (в пробе Кеннеди порядок введения ингредиентов обратный). При наличии у больного аллергии немедленного типа в месте введения сыворотки и аллергена развиваются гиперемия и инфильтрат.
Кожные пробы проводит специально обученный средний медицинский персонал в амбулаторных и обычных стационарных условиях, остальные пробы - в соответствующих лабораториях и стационарах.
При проведении провокационных проб воспроизводят местную очаговую реакцию путем введения в организм больного (в период ремиссии) аллергена, к которому предполагается повышенная чувствительность.
В стоматологической практике используют следующие провокационные пробы:
подъязычную: аллерген вводят под язык и учитывают развитие воспаления слизистой оболочки рта;
лейкопеническую: до и через 20-40 мин после введения аллергена подсчитывают число лейкоцитов. Уменьшение его более чем на 1000 клеток в 1мм 3 является показателем сенсибилизации к данному аллергену;
тромбоцитопенический индекс, основанный на агглютинации тромбоцитов в периферической крови комплексами антиген-антитело и уменьшении их количества после введения аллергена.
Неспецифические тесты:
увеличение количества эозинофилов в отделяемом из очага воспаления и периферической крови;
тромбоцито- и лейкопения вплоть до агранулоцитоза;
увеличение содержания глобулинов в сыворотке, особенно бета- и гамма-глобулинов.
Неспецифические тесты , позволяющие выявить сенсибилизацию организма к тем или иным аллергенам:
кожная и мукозная пробы;
клеточные тесты: реакция лейкоци-толиза, показатель повреждаемости
нейтрофилов, реакция агломерации лейкоцитов, индекс агглютинации тромбоцитов, реакция дегрануляции базофильных лейкоцитов
(по Шелли) и др.
Некоторое практическое значение в диагностике лекарственной аллергии имеет изучение патохимической стадии - определение в крови содержания гистамина, серотонина, ацетилхолина, гепарина, кининов, а также оценка гистамино- и серотонино-пектических свойств сыворотки крови.
Сущность клеточных серологических и биохимических тестов изложена в специальных руководствах.
Следует отметить, что кожные пробы и лабораторные методы исследования имеют значение для диагностики лекарственной аллергии только при учете данных анализа и клинических проявлений заболевания.
Для выявления сенсибилизации к микроорганизмам применяют внутрикожные пробы и лабораторные методы (РБТЛ, РТМЛ, РТММ, ППН и др.) с соответствующими бактериальными аллергенами.
1. Обследование слизистой оболочки полости рта и кожей необходимо для диагностики:
лейкоплаксии;
болезни Боуэна;
сифилиса;
многоформной экссудативной эритемы.
гистологическое;
аллергологическое;
серологическое;
биохимическое.
серологическое и биохимическое;
биохимическое и рентгенологическое;
рентгенологическое и цитологическое.
сбор анализа;
осмотр полости рта;
результаты цитологического исследования.
^ ОБРАЗЦЫ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ
Задача 1.
Больной Н. 24 л. жалуется на боль и подвижность зубов. 1 и 12 зубы повредил во время спортивного соревнования.
Объективно: лицо симметрично. 1 и 12 - интактны, в цвете не изменены. Перкуссия этих зубов болезненна. 1 подвижный -1 степени, 12 - II степени.
Какие дополнительные методы обследования необходимо применить, чтобы установить диагноз и назначить соответствующее лечение?
Задача 2.
Больной Т. 43 л. жалуется на болезненность в области кончика языка. При осмотре стоматолог обнаружил язву. Составьте план обследования больного.
Задача 3.
Больной Д. 25 лет жалуется на запах изо рта и ноющие продолжительные боли в 6. Какие методы исследования необходимо применить для постановки диагноза?
Задача 4.
Больной жалуется на самопроизвольные боли в области одного из зубов верхней челюсти. При осмотре кариозной полости в области зубов верхней челюсти не было обнаружено. Имеются 2 пломбы на жевательной поверхности 6 и 7. Составьте план обследования больного.
Задача 5.
Больной Д. 24 л. жалуется на недомогание, слабость, резкую кровоточивость из десен, подвижность передних зубов и выделение гноя из десен. Какие обследования необходимо провести для установления диагноза?
^ ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ УГЛУБЛЕННОЙ ПРОРАБОТКИ ТЕМЫ
Абдурахманов А.И., Муртазалиев Г.-М.Г., Нурмагомедов А.М., Салихова М.М. Дополнительные методы обследования больного в клинике терапевтической стоматологии. М., 2002.
Боровский Е.В., Барер Г.М. Руководство к практическим занятиям по терапевтической стоматологии. М., 1975.
Боровский Е.В., Копейкин В.Н., Колесов А.А., Шаргородский
А.Г. Стоматология (руководство к практическим занятиям). М. Медицина. 1987.
Грошиков М.М., Патрикеев В.К. Диагностика и лечение кариеса зубов. М., 1978.
Ефанов О.И., Дзаганова Т.Ф. Физиотерапия стоматологических заболеваний. М., 1980.
Задгенидзе Г.А., Шилова-Механик P.C. Рентгенодиагностика
заболеваний зубов и челюстей. М., 1962.
Копельман С.Л., Берман Л.Г. Рентгенологическое исследование в стоматологии. М., 1962.
Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю. «Терапевти-ческая стоматология», М., 2002.
Муртазалиев Г.-М.Г., Абдурахманов А.И., Нурмагомедов А.М. «Практикум по эндидонтии», М., 2009
Прохончуков А.А., Логинова Н.К., Жижина Н.А. Функциональная диагностика в стоматологической практике. М.,1980, 1987.
Расулов М.М., Абакаров С.И., Курбанова Э.А., Муртазалиев Г.-М.Г., Абакарова Д.С., Расулов И.М. «Рентгенодиагностика в стоматологии». М., 2007.
Рубин Л.Р. Физиотерапия. М., 1967.
Рубин Л.Р. Элекгроодонтодиагностика. М., 1976.
Рыбаков А.И., Иванов B.C. Клиника терапевтической стоматологии. М, 1980.
Яковлева В.И., Трофимов Е.К., Давидович Т.П., Просверяк. Диагностика, лечение и профилактика стоматологических заболеваний. Минск, Высшая школа, 1994.
^ КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ УСВОЕНИЯ МАТЕРИАЛА
Диагностические пробы поражения твердых тканей зуба.
Пробы, определяющие резистентность твердых тканей зуба.
Гигиенические индексы.
Индекс нуждаемости лечении заболеваний пародонта.
Функциональные пробы.
Аллергические пробы.
Бактериальное исследование пародонта.
Биохимическое исследование пародонта.
Дополнительные методы обследования больного в клинике
Терапевтической стоматологии………………………………………………….......
Гигиенические индексы………………………………………………………………
Функциональные пробы…………………………………………………………........
Образцы ситуационных задач для усвоения темы……………………………….
Литература для углубленной проработки темы…………………………………….
Контрольные вопросы для усвоения материала…………………………………….