Питание в инфекционном отделении что можно. Диетотерапия при инфекционных болезнях. Принципы построения диеты при инфекционном заболевании

Особенности метаболических нарушений при инфекционном процессе
Инфекционный процесс характеризуется усилением процессов катаболизма, выраженными нарушениями обмена веществ, особенно белкового, энергетического, водно-электролитного.

При остром инфекционном заболевании возникает гипертермия (лихорадка). Вследствие этого повышается интенсивность основного обмена, увеличивается потребность в энергии, которая в первую очередь должна обеспечиваться углеводами. Однако резервы углеводов в организме ограничены (запасов гликогена хватает на 12–24 ч при полном голодании), поэтому в энергетический обмен активно вовлекаются тканевые белки, в первую очередь белки скелетных мышц. Доказано, что за 3 недели тяжелого течения острого инфекционного энтероколита больные могут терять до 10-15% от исходной мышечной массы. При этом происходят потери также и жировой массы. Однако при нормальной исходной массе тела больного запасов жира хватает примерно на 1 месяц голодания.

При инфекционном процессе не только усиливается катаболизм (распад), но и угнетается синтез белка в организме больного. Возникает отрицательный азотистый баланс. При ряде инфекционных заболеваний, сопровождающихся тяжелой интоксикацией, лихорадкой, диареей потери белка могут составлять до 150–200 г/сутки. Белковая недостаточность приводит к нарушению синтеза пищеварительных ферментов, антител, снижению бактерицидной активности сыворотки крови, уменьшению функции тимуса вплоть до его дистрофии и атрофии, истощению эндокринной системы.

При острых инфекционных заболеваниях часто наблюдают нарушение водно-электролитного обмена. При диарее теряется большое количество калия, при рвоте – натрия и хлора, кроме того, происходит обезвоживание организма за счет усиленного потоотделения при повышении температуры тела. Особенно выражено обезвоживание при острых кишечных инфекциях.

Выделяют 4 степени обезвоживания организма: I степень – потеря 3% массы тела, II степень – 4–6%, III степень – 7–9%, IV степень – 10% и более.

У большинства инфекционных больных на фоне интоксикации и лихорадки наблюдается снижение аппетита вплоть до развития анорексии. В связи с этим снижается поступление нутриентов и энергии. Возможен сдвиг кислотно-основного состояния организма в сторону ацидоза.

В связи с уменьшением поступления витаминов с пищей, ухудшением их всасывания из кишечника и повышенной потребностью в них организма развивается витаминная недостаточность.

Также может развиваться анемия различного генеза.

Таким образом, важнейшим принципом лечебного питания при инфекционных заболеваниях является восполнение увеличенных энергозатрат, полноценное обеспечение организма основными нутриентами, витаминами и минеральными веществами.

Любые инфекционные заболевания чаще развиваются у лиц с недостаточным питанием. Течение инфекционного процесса у больных с дефицитными состояниями более тяжелое и прогноз более сомнителен.

Лечебное питание при острых кишечных инфекциях
К острым кишечным инфекциям относят заболевания, протекающие с синдромом диареи (поносом).

Под диареей понимают учащенное (как правило, более 2–3 раз в сутки) опорожнение кишечника с выделением жидких и кашицеобразных испражнений. Содержание воды в кале при диарее увеличивается до 85–95% и масса фекалий составляет более 200 г/сутки. Иногда при поносах частота стула не превышает 1–2 раз в сутки, но кал имеет более жидкую, чем в норме, консистенцию. О синдроме острой диареи принято говорить в тех случаях, когда ее продолжительность не превышает 2–3 недель.

По МКБ-10 в группу кишечных инфекций входят холера, брюшной тиф, паратифы, другие сальмонеллезы, шигеллез (дизентерия), эшерихиоз, кампилобактериоз, иерсиниоз, клостридиоз и другие бактериальные инфекции, а так же ряд кишечных инфекций, возбудителями которых являются вирусы и простейшие.

Для острых кишечных инфекций характерно развитие органических и функциональных изменения желудочно-кишечного тракта.

Для острых кишечных инфекций характерна секреторная или гиперэкссудативная диарея с разными патогенетическими механизмами. При секреторной диарее происходит усиление секреции воды и натрия в просвет кишки, стул при этом водянистый и обильный. Такая диарея бывает при холере, эшерихиозе, клебсиеллезе. При гиперэкссудативной диарее происходит выпотевание плазмы, сывороточных белков, крови, слизи в просвет кишки; стул у больных жидкий, с примесью слизи и крови. Этот вид диареи наблюдается при воспалительных процессах в кишечнике, в том числе при дизентерии, кампилобактериозе, сальмонеллезе, клостридиозе.

Существуют различные мнения по питанию больных в первые дни развития острых кишечных инфекций: ряд авторов рекомендует больным голод, а другие ученые больных в питании не ограничивают.

Одной из важнейших целей лечебного питания при развитии острых кишечных инфекций является регидратация и коррекция нарушений водно-электролитного баланса. Для этого больному дают глюкозо-электролитные растворы, подсоленный мясной бульон, процеженный крупяной отвар. Иногда питье таких жидкостей маленькими глотками может способствовать прекращению рвоты. Регидрационный раствор можно приготовить в домашних условиях: в 1 стакан апельсинового сока (источник сахаров и калия) добавляют 1/2 чайной ложки поваренной соли и 1 чайную ложку питьевой соды, после чего кипяченой водой доводят общий объем раствора до 1 л. Этот раствор следует пить по 1 стакану каждый час. ВОЗ рекомендует использовать стандартный пероральный регидратационный раствор следующего состава (г/л): натрия хлорид – 3,5; калия хлорид – 1,5; натрия цитрат – 2,9; глюкоза – 20,0.

Вместо глюкозы или сахара можно применять питьевые смеси из риса и других злаков в виде пудры с добавкой солей калия и натрия. Такие смеси способствуют повышению эффективности оральных регидратационных растворов и снижению потребности в них. Объем выпиваемой жидкости должен быть не менее 2–3 л/сут, но при тяжелом обезвоживании (потере более 10% массы тела в течение 24 ч) необходимо внутривенное введение полиионных кристаллоидных растворов (регидрон, цитроглюкосалан, глюкосалан), которые также можно принимать и через рот. Пероральные и парентеральные регидратационные растворы предотвращают последствия обезвоживания организма, но они не уменьшают частоту стула.
- Классификация продуктов питания по их воздействию на моторику кишечника
  При составлении диеты больным с острыми кишечными инфекциями необходимо учитывать влияние продуктов и блюд на моторику кишечника.
  
  Все продукты делятся на три группы:
  1. Продукты, усиливающие моторику кишечника – черный хлеб, сырые овощи и фрукты, сухофрукты, особенно чернослив, курага и урюк, хлеб, содержащий отруби, бобовые, овсяная, гречневая и ячневая крупы (по сравнению с манной и рисовой), жилистое мясо, соления, маринады, закусочные консервы, копчености, газированные напитки, пиво, квас, жирная пища, очень сладкие блюда, особенно в сочетании с органическими кислотами, кисломолочные напитки, кумыс, кислые сорта ягод и фруктов, холодная пища.
  2. Продукты, ослабляющие моторику кишечника – продукты, богатые таннином (черника, черемуха, крепкий чай, какао на воде, кагор), вещества вязкой консистенции (слизистые супы, протертые каши, кисели), теплые и горячие блюда.
  3. Индифферентные продукты– паровые блюда из нежирных и нежилистых сортов мяса и птицы (суфле, кнели, котлеты), отварная нежирная рыба, пшеничный хлеб из муки высшего сорта черствый или в виде сухариков, свежеприготовленный пресный творог.
- Этапы диетотерапии при острых кишечных инфекциях

Лечебное питание при инфекционно-токсическом синдроме без поражения желудочно-кишечного тракта
Принципы лечебного питания при инфекционных заболеваниях, протекающих с инфекционно-токсическим синдромом вызывают споры до настоящего времени. Часть клиницистов утверждает, что необходимо усиленное питание, чтобы покрыть большой расход белка при остром инфекционном процессе. Другие специалисты рекомендуют сократить питание до минимума, учитывая аутоинтоксикацию и ослабление функций пищеварительной и выделительной систем у больных. Однако, в дальнейшем появились обширные статистические данные, указывающие, что достаточное питание при острых инфекционных заболеваниях не увеличивает летальность.
- Основные правила лечебного питания инфекционного больного
  Основоположник отечественной диетологии М. И. Певзнер, разработал диету № 13 для инфекционных больных, и рекомендовал выполнять следующие правила при составлении рациона инфекционному больному:
  - Нельзя допускать, чтобы лихорадящий больной голодал. Он должен получать достаточное количество пищи, но маленькими порциями за один раз.
  - Всякое перекармливание противопоказано, даже если у больного есть аппетит.
  - По возможности следует исключать из рациона пищу, механически сильно раздражающую органы пищеварения.
  - Необходимо следить за функцией выделительных органов и при запорах включать в пищевой рацион продукты, действующие послабляющим образом (сахар, мед, соки сырых овощей, фруктов и ягод), а при поносах исключать молоко в чистом виде, холодные напитки и ограничить количество сахара.
  - При почечных симптомах необходимо исключать из рациона крепкие бульоны, экстрактивные вещества, пряности.
  - Необходимо учитывать состояние нервной системы больного, допуская введение в пищевой рацион только незначительного количества питательных веществ, раздражающих нервную систему (крепкий кофе, чай, очень крепкий бульон), или даже полностью их исключая.
  М. И. Певзнер – единственный автор, поднимавший вопрос о применении алкоголя при острых инфекционных заболеваниях. Он рекомендовал больным, которые хорошо переносят алкоголь, давать 30–40 мл коньяка, добавляя его в чай или воду с сахаром и лимоном, кагор, натуральные красные или белые вина пополам с водой. При отсутствии хороших натуральных вин можно использовать водку или 25% спирт.
- Принципы построения диеты при инфекционном заболевании
  - Суточное количество белков при инфекционных заболеваниях дают примерно из расчета 1 г/кг массы тела. В основной стандартной диете оно составляет 85–90 г, из них 50-60% белков животного происхождения. Количество белков увеличивают при белково-энергетической недостаточности.
  - Содержание жиров уменьшают до нижней границы физиологической нормы, так как жиры являются трудно перевариваемыми продуктами и могут вызывать диспепсические явления и метаболический ацидоз. В основной стандартной диете содержится 70–80 г жиров, из них 25–30% растительных. Животные жиры поступают в организм больного в составе молочных продуктов и сливочного масла, причем сливочное и растительное (до 10 г) масла следует добавлять в готовые блюда, а не использовать для жаренья.
  - Общее количество углеводов должно соответствовать физиологической норме, а долю простых углеводов (моно- и дисахаридов) целесообразно увеличить. Сложные углеводы в рационе представлены овощами, фруктами, крупами и мучными изделиями. Ограничивают лишь продукты, усиливающие процессы брожения в кишечнике и содержащие грубую клетчатку.
  - Поваренную соль ограничивают до 8–10 г/сут, но при значительных потерях натрия (с потом) количество поваренной соли увеличивают до 12–15 г/сут.
  - Необходимо вводить большое количество жидкости (2–2,5 л) с целью дезинтоксикации.
  - При острых инфекциях значительно возрастает потребность организма в витаминах. Особую ценность представляют витамины, которые тем или иным образом влияют на состояние иммунитета. Наиболее богаты витамином С шиповник, черная смородина, цитрусовые, облепиха. Пищевые источники витамина А: печень, икра зернистая белужья, желток яйца, масло сливочное, твердые сыры. Витамин В2 (рибофлавин) в большом количестве содержится в субпродуктах, дрожжах, миндале, сырах, яйцах, твороге. Витамин В6 (пиридоксин) содержится в субпродуктах, мясе, фасоли, сое, рисе, пшене, картофеле. D улучшает состояние противотуберкулезного и противогрибкового иммунитета. Пищевые источники витамина D: жир из печени рыб и морских животных, лосось, сельдь, скумбрия, икра, тунец, яйцо, сливки, сметана.
  - Среди микроэлементов важнейшим для состояния иммунной системы является цинк, дефицит которого развивается при энтеритах, особенно у пациентов, злоупотребляющих алкоголем. Пищевые источники цинка: моллюски, грибы, яичный желток, печень, мясо. В бобовых, кунжуте, арахисе также много цинка, но он связан с фитиновой кислотой. Суточная потребность в цинке – 15–25 мг.
- Этапы диетотерапии при инфекционном заболевании
  - На фоне высокой лихорадки вполне допустимо только питье утоляющих жажду напитков в течение 1–2 дней, не следует насильно заставлять больного принимать пищу. Если лихорадка продолжается более 5–7 дней, то необходимо назначить энтеральное или парентеральное питание .
  - При улучшении состояния больного после падения температуры тела часто отмечается повышение аппетита. Однако, не надо стремиться с самого начала его полностью удовлетворить, так как в первые 3–4 дня некоторое время отмечаются температурные колебания, нарушена выработка ферментов желудочно-кишечного тракта. Вот почему в эти 3–4 дня не следует резко расширять применяемую диету.
  - При дальнейшем расширении рациона наибольшее внимание должно быть уделено восполнению белковой и витаминной недостаточности. Применяется либо диета № 11 либо диета № 15 . Количество белка в рационе должно составлять 1,5 г/кг идеальной массы тела, в то время как квота жиров и углеводов соответствует нормам рационального питания. Реконвалесцентам назначают диету с ограничением продуктов, возбуждающих центральную нервную систему (крепкий кофе, чай, крепкие бульоны, специи, шоколад) и продуктов, содержащих грубую клетчатку и эфирные масла (брюква, репа, чеснок, редис, редька). Не показаны торты, пирожные, изделия из песочного теста. Разрешают все виды кулинарной обработки: варка, тушение, запекание и жаренье без панировки. Режим питания 3–4-разовый.
  - Иногда у реконвалесцентов на фоне быстрого расширения диеты могут возникнуть диспепсические явления. В этом случае необходимо назначить разгрузочный день (вареные овощи без соли и масла, печеные яблоки) и проверить, правильно ли составлен пищевой рацион, учтено ли наличие у больного сопутствующих хронических заболеваний органов пищеварения, и при необходимости внести соответствующие коррективы.

Лечебное питание при инфекционных заболеваниях с преимущественным поражением центральной нервной системы
При острых инфекционных заболеваниях с преимущественным поражением центральной нервной системы (энцефалит, менингоэнцефалит, ботулизм и др.) из-за тяжелого (иногда бессознательного) состояния больных обычный путь питания просто невозможен. Нередко больные с тяжелым течением острых кишечных инфекций и других инфекционных заболеваний на определенном этапе не могут естественным путем получать адекватное количество пищи. В этих случаях необходимо назначение искусственного питания: парентерального или энтерального .

Основная задача энтерального и парентерального питания состоит в обеспечении пластических потребностей организма и компенсации энергетического и водно-солевого баланса.

На первом этапе лечения основной целью является нормализация центральной и периферической гемодинамики, коррекция содержания газов крови, улучшение реологических свойств крови. Во избежание обезвоживания организма проводят контролируемую гидратацию.

На втором этапе терапии требуется восполнение энерготрат и нормализации пластических процессов. Лечение начинают с инфузионной терапии, дополняют введением сред для парентерального питания и, в дальнейшем энтеральным питанием.

При парентеральном питании потребность в белке инфекционного больного колеблется от 0,8 до 1,5 г/кг массы тела, а в некоторых случаях до 2 г/кг. Обеспечение водно-солевого баланса в организме достигают введением соответствующих электролитных растворов. Широко употребляются для дегидратации и восполнения потерь солей в организме изотонический (0,9%) раствор натрия хлорида, а также 5% раствор глюкозы.

При улучшении состояния больного переводят на диету № 13 . При дальнейшем расширении рациона наибольшее внимание должно быть уделено восполнению белковой и витаминной недостаточности. Применяется либо диета № 11 либо диета № 15 .

Лечебное питание при туберкулезе
Туберкулез – это хроническое рецидивирующее инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (МБТ), которое характеризуется образованием в различных органах и тканях (преимущественно в легких) специфических воспалительных гранулем, а также полиморфной клинической картиной.

Туберкулез называют социальным заболеванием. Чаще всего туберкулез встречается в местах лишения свободы, потому что условия нахождения в них соответствуют факторам, способствующим развитию туберкулезного процесса в организме.

Только комплексная терапия (сочетание лечебного питания и антибактериальной терапии, воздействующей на возбудителя) с повышением качества жизни будет эффективно и радикально решать непростую проблему выздоровления.

Самое серьезное значение в терапии туберкулеза имеет проблема полноценного, патогенетически сбалансированного питания, как в процессе лечения заболевания, так и на этапе реабилитации. У болезни хроническое, рецидивирующее течение, поэтому постоянно существует опасность возобновления активности процесса.

При разработке диетотерапии должны учитываться следующие факторы: пол, возраст, первоначальная масса тела и рост больного, степень похудания, род занятий. Необходимо вычислить основной обмен и необходимое количество потребляемой энергии. Необходима оценка состояния питания (пищевого статуса, антропометрических данных и состава тела) и оценка энергетических потребностей больного.

Нужно учитывать, что при туберкулезе значительно повышается количество потребляемой энергии за счет длительного заболевания, повышения процессов катаболизма, распада белков и ухудшения обмена жиров и углеводов, длительной лихорадочной реакции. Это объясняет необходимость повышения энергетической ценности пищи.

Характер диетотерапии больных туберкулезом определяется особенностью течения туберкулезного процесса, стадией болезни и общим состоянием больного, а также осложнениями со стороны других органов. Безусловно, нужно знать, первично (при первом проникновении) или вторично развилось заболевание. Формы болезни в этих двух случаях различны. Степень активности болезни, общее состояние больного, функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, сопутствующие заболевания и осложнения также могут внести свои коррективы в построение диеты.
- Задачи лечебного питания при туберкулезе
  - Обеспечение организма полноценным питанием в условиях распада белков, катаболизма жиров и углеводов, повышенного расхода витаминов и минеральных веществ.
  - Повышение сопротивляемости организма к инфекции и интоксикации. Диетотерапия больных туберкулезом должна быть направлена на повышение защитных сил организма.
  - Нормализация обмена веществ.
  - Содействие восстановлению тканей, пораженных туберкулезной инфекцией.
- Принципы лечебного питания больных туберкулезом
  - Пищевой режим должен быть разнообразным и по своему химическому составу и энергетической ценности – адекватным динамике туберкулезного процесса и общему состоянию организма.
  - Строгие режимы и ограниченные диеты можно назначать только на короткий срок (при осложнениях и обострениях болезни).
  - На всех этапах лечения (стационарное, санаторное, амбулаторное) питание должно быть дифференцированным в зависимости от характера и стадии туберкулезного процесса, состояния органов пищеварения, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.
- Основные требования к лечебному питанию при туберкулезе
  - Больные должны принимать пищу через каждые 3 часа небольшими порциями.
  - Принимать пищу следует малыми порциями, 5–6 раз в день. Из рациона исключают острые, жареные, трудноперевариваемые продукты.
  - Энергетическая ценность рациона зависит от особенностей течения болезни, массы тела и сопутствующих заболеваний. При обострении туберкулеза и постельном режиме достаточно 2500–2600 ккал/сут. При полупостельном режиме – 2700 ккал; при затихании обострения – 3000–3400 ккал. При легочном туберкулезе с хроническим течением, особенно у людей молодого возраста, рекомендуют питание повышенной калорийности – 3600 ккал. Питание более калорийное не является полезным. Быстрая и большая прибавка массы тела может не улучшить, а ухудшить состояние больного.
  - Больным туберкулезом необходимо вводить с пищей повышенное количество белка (не менее 120–140 г), расход которого у больных туберкулезом повышен. Рекомендуют легкоусвояемые белковые продукты (молоко, рыба, яйца, мясо).
  - Количество жира должно быть в пределах физиологической нормы (100–120 г). Жиры нужно давать легкоусвояемые, богатые витамином А (сливочное масло, сливки, сметана), около трети – в виде растительного жира.
  - Количество углеводов – в пределах физиологической нормы (450–500 г).
  - В ряде случаев при наличии сопутствующей патологии (аллергический диатез, бронхиальная астма, хронические экземы, избыточная масса тела, сахарный диабет), больным нужно ограничить потребление углеводов главным образом за счет легкоусвояемых (сахар, мед, варенье, сироп).
  - При обострении туберкулезного процесса в рацион дополнительно вводят продукты богатые минеральными веществами (молоко, сыр, творог, яйца, инжир, курага, изюм, мясные и рыбные продукты, орехи).
  - При экссудативном плеврите, транссудате, туберкулезном менингите, при увеличении выделений в бронхи, поражения почек, приводящих к отекам, назначается гипонатриевая диета, то есть пища готовится без добавления поваренной соли. Эта диета способствует усилению диуреза, рассасыванию жидкости, накопившейся в полостях, затиханию воспалительного процесса. Жидкость вводят в количестве 900–1000 мл.
  - При большой потере крови, многократной рвоте, поносах, избыточном потоотделении количество поваренной соли увеличивают до 15 г/сут.
  - Больные нуждаются в витаминотерапии (С, А и группы В).
  - Алкоголь больным туберкулезом противопоказан.
В лечебных учреждениях при туберкулезе традиционно используется диета № 11 .

В настоящее время согласно системе стандартных базисных диет рекомендуется вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета).

Рацион больных туберкулезом с сопутствующими изменениями органов пищеварения должен обязательно подвергаться соответствующей коррекции.

Лечебное питание при ВИЧ-инфекции
Цель нутриционой поддержки больных с ВИЧ-инфекцией и СПИДом обеспечение адекватных уровней всех эссенциальных нутриентов, профилактика снижения массы тела и уменьшение симптомов мальабсорбции.

Тяжелая недостаточность питания часто наблюдается при прогрессировании ВИЧ-инфекции и может привести к смерти.

Причины развития белково-энергетической недостаточности у ВИЧ-инфицированных: мальабсорбция; анорексия; сниженное потребление пищи в связи с патологией ротовой полости; желудка, кишечника; взаимодействие лекарств и нутриентов.

Коррекция белково-энергетической недостаточности и восстановление сниженной массы тела у больных СПИДом возможно только после адекватно диагностированных и вылеченных инфекций.
Питание может быть представлено специальными диетами с биологически активными добавками, энтеральным питанием через зонд, в некоторых случаях – парентеральным питанием.

При проведении энтерального и парентерального питания у таких больных высок риск инфекционных осложнений. Можно использовать средства для энтерального питания перорально, чтобы увеличить энергетическую ценность и питательные свойства рациона. Энергетическая ценность рациона должна превышать должную расчетную величину на 500 ккал. При этом пациенты за 2 месяца могут прибавить 3 кг массы тела. При выраженной мальабсорбции или невозможности принимать пищу через рот проводится тотальное парентеральное питание. Деменция и терминальная фаза заболевания – два состояния, при которых часто используют нутриционную поддержку через наложенную гастростому.
- Принципы нутриционной поддержки ВИЧ-инфицированных больных
  - Оценка нутриционного статуса должна осуществляться у всех ВИЧ-инфицированных пациентов в бессимптомной стадии.
  - У больных СПИДом с необъяснимой потерей массы тела необходимо подсчитать энергетическую ценность и химический состав рациона, чтобы оказать соответствующую нутриционную поддержку.
  - Основные причины белково-энергетической недостаточности должны быть диагностированы и, по возможности, устранены.
  - Лечебное питание должно входить в общий план лечения. Диетические рекомендации и пищевые добавки могут изменяться в зависимости от стадии заболевания: оральная диета, зондовое питание, парентеральное питание.
  - Риск развития инфекционных осложнений при проведении энтерального и парентерального питания должен быть минимальным.

Иногда стоит есть определенные продукты именно для того, чтобы поправиться. Но не в плане веса или дополнительных сантиметров на талии, а с единственной целью – победить болезнь. Что же такого особенного в диете от гриппа, простуды или другого острого инфекционного заболевания? И насколько быстро она помогает восстановить здоровье? Об этом нам расскажет Карлыгаш Омарова, врач-терапевт высшей категории, заведующая отделением профилактики и психосоциальной помощи ГКП на ПХВ«Городская поликлиника №6».

Для большинства острых инфекционных болезней характерны интоксикация организма токсинами микроорганизмов – возбудителей инфекции и продуктами распада белков, лихорадочное состояние, изменение функций ряда органов и систем. Наблюдаются изменения обмена веществ: энергетического – в связи с повышением расхода энергии из-за увеличения основного обмена, белкового – из-за усиленного распада белков, водно-минерального (потеря жидкости и минеральных солей, особенно натрия и калия, при обильном потоотделении, рвотах, поносах), витаминного – в связи с увеличенным расходом витаминов. Возможен сдвиг кислотно-щелочного состояния организма в кислую сторону (ацидоз). Нередко угнетаются функции органов пищеварения.

Ниже представлены основные принципы питания в острый период многих инфекционных заболеваний (грипп, острые респираторные вирусные инфекции, цистит, скарлатина, корь, инфекционный мононуклеоз, болезнь Брила и др.), исключая острые кишечные инфекции.

В острый период болезни диета должна обеспечить поступление достаточного количества пищевых веществ и энергии, чтобы поддержать силы больного, предупредить дальнейшее нарушение обменных процессов и восполнить потери пищевых веществ, особенно белков, витаминов и минеральных солей. В связи с лихорадочным состоянием и снижением функций пищеварительной системы диета должна состоять из легкоусвояемых продуктов и блюд, что требует кулинарной обработки, обеспечивающей механическое и умеренное химическое щажение органов пищеварения. Пищу готовят в рубленом или протертом виде, варят в воде или на пару.

В диете должно быть 60-70 г белка (65% из них – животные), а при удовлетворительном аппетите – до 80 г. Используют протертые или мелкорубленые блюда из мяса, отварную рыбу, яйца всмятку, в виде паровых омлетов и суфле, творог, ацидофилин, кефир, простоквашу, йогурт, а также при переносимости (если не вызывает газообразования и вздутия живота) – молоко. Жиры (50-70 г) должны состоять в основном из легкоусвояемых молочных жиров (сливочное масло, сливки, сметана); при переносимости можно включить в диету 10 г рафинированного растительного масла. Более высокое потребление жиров нежелательно. Углеводы незначительно ограничивают – до 289-300 г, из которых 25-30% легкоусвояемых за счет сладких напитков, желе, муссов, меда, варенья и т. д. Достаточное количество углеводов необходимо для покрытия энергозатрат и предупреждения расхода белков на восполнение энергопотерь и для уменьшения явлений ацидоза. Однако избыток углеводов может усиливать бродильные процессы в кишечнике. В связи с постельным режимом энергоценность рациона снижают за счет жиров и в меньшей степени – углеводов.

Для регуляции двигательной функции кишечника надо включать в диету источники пищевых волокон за счет протертых овощей, спелых мягких фруктов и ягод. Особое значение имеет питьевой режим: до 2-2,5 л в день (чай с лимоном, медом или молоком, отвар шиповника, морсы, кисели, компоты, соки, нежирные кисломолочные напитки, столовые минеральные воды). Обильное введение жидкости восполняет ее потери и способствует лучшему выделению из организма токсинов и продуктов обмена веществ. Содержание поваренной соли в диете в среднем 8-10 г, но при сильном потоотделении, обильных рвотах потребление соли увеличивают.

Для улучшения аппетита показаны нежирные мясные и рыбные бульоны, кисломолочные напитки, разбавленные водой кисло-сладкие соки фруктов и ягод, томатный сок и другие стимуляторы пищеварения. Пищу дают дробно, небольшими порциями, массой не более 300-400 г на один прием 5-6 раз в день. Основную часть пищи следует давать в часы снижения температуры. Пища должна быть горячей или холодной, но не тепловатой.

- хлеб и мучные изделия . Хлеб пшеничный из муки высшего и 1-го сорта, подсушенный или сухари; сухое несдобное печенье и бисквит. Исключают: ржаной и любой свежий хлеб, сдобу, выпечные изделия;

- супы . Некрепкие, обезжиренные мясные и рыбные бульоны с яичными хлопьями, кнелями; супы-пюре из мяса; слизистые отвары из крупы с бульоном; супы на бульоне или овощном отваре с разваренной манной, рисовой, овсяной крупами, вермишелью, разрешенными овощами в виде пюре. Исключают: жирные бульоны, щи, борщ, супы из бобовых;

- мясо и птица . Нежирные сорта. Мясо зачищают от жира, фасций, сухожилий, кожи (птица). В мелкорубленом виде; паровые блюда из говядины, кур, индеек; отварные – из телятины, цыплят, кроликов. Суфле и пюре из отварного мяса; котлеты, фрикадельки паровые. Исключают: жирные сорта, утку, гуся, баранину, свинину, колбасы, консервы;

- рыба . Нежирные виды. Кожу удаляют. Отварная, паровая рыба в виде котлетной массы или куском. Исключают: жирные виды, соленую, копченую рыбу, консервы;

- молочные продукты . Кефир, ацидофилин и другие кисломолочные напитки. Свежий творог и блюда из него (паста, суфле, сырники паровые), сметана 10-20%-ной жирности. Тертый сыр. Молоко, сливки в виде добавки в блюда. Исключают или ограничивают: цельное молоко, жирную сметану, острый, жирный сыр;

- яйца . Всмятку, паровые, белковые омлеты. Исключают: яйца вкрутую и жареные;

- крупы . Протертые, хорошо разваренные полужидкие и полувязкие каши с добавлением бульона или молока, паровые пудинги и суфле из манной крупы, риса, молотой гречневой крупы и «Геркулеса». Отварная вермишель. Исключают: бобовые;

- овощи . Картофель, морковь, свекла, цветная капуста в виде пюре, суфле, паровых пудингов. Ранние кабачки и тыкву можно не протирать. Спелые томаты. Исключают: белокочанную капусту, редис, редьку, лук, чеснок, огурцы, брюкву, бобовые, грибы;

- закуски . Заливное из протертого мяса, из рыбы. Икра рыб. Форшмак из вымоченной сельди. Исключают: жирные и острые закуски, копчености, консервы;

- плоды, сладкие блюда и сладости . В сыром виде спелые, мягкие фрукты и ягоды –сладкие и кисло-сладкие, частью протертые; печеные яблоки; пюре из сухофруктов, кисели, муссы, компоты, самбуки, желе; крем и кисель молочные; меренги, снежки с киселем. Сахар, мед, варенье, джем, мармелад. Исключают: плоды, богатые клетчаткой, с грубой кожицей, пирожные;

- соусы и пряности . Белый соус на мясном бульоне, овощном отваре; молочный, сметанный, вегетарианский кисло-сладкий, польский. Муку для соуса подсушивают. Исключают: острые, жирные соусы, горчицу, хрен, острые кетчупы;

- напитки . Чай с лимоном, чай, кофе и какао некрепкие с молоком. Разбавленные соки фруктов и ягод, овощей; отвар шиповника, морсы;

- жиры . Сливочное масло в натуральном виде и в блюда. До 10 г рафинированного растительного масла в блюда. Исключают: другие жиры.

Примерное меню диеты

1-й завтрак : каша манная молочная, чай с лимоном.

2-й завтрак : яйцо всмятку, отвар шиповника.

Обед : суп овощной протертый на мясном бульоне (1/2 порции), биточки мясные паровые, каша рисовая (1/2 порции), компот протертый.

Полдник : яблоко печеное.

Ужин : рыба отварная, картофельное пюре (1/2 порции), разбавленный водой фруктовый сок.

На ночь : кефир и другие кисломолочные напитки.

При острых инфекционных заболеваниях обязательным является прием поливитаминов или витаминно-минеральных комплексов. Популярным средством среди части населения и врачей считался прием при гриппе и острых респираторных вирусных инфекциях больших доз (от 2000 до 5000 мг) аскорбиновой кислоты. Эффективность таких приемов в соответствующих исследованиях не подтвердилась. Нет оснований и для поддержки мнения некоторых медиков о полезности 2-3-дневного голодания при острых инфекциях верхних дыхательных путей и в острый период других инфекционных заболеваний. Однако если больной при сильной лихорадке и угнетении аппетита отказывается от еды и употребляет только жаждоутоляющие напитки в течение 1, максимум 2 дней болезни, заставлять его принимать пищу не следует.

При тяжелом течении острой инфекции можно использовать в питании специальные диетические продукты – питательные смеси. Надо учитывать резкое (на 20-50%) повышение основного обмена при тяжело протекающих острых инфекциях. Кроме того, на каждые 0,5°С температуры тела выше 37°С к суточной энергоценности рациона следует добавлять 100 ккал. Поэтому энергоценность диет в острый период подобных инфекционных заболеваний надо ориентировать в среднем на 2000-2200 ккал с последующим постепенным увеличением до 2400-2500 ккал.

Если больной при сильной лихорадке и угнетении аппетита отказывается от еды и употребляет только жаждоутоляющие напитки в течение 1, максимум 2 дней болезни, заставлять его принимать пищу не следует.

При подготовке статьи

были использованы материалы книги

Б.Л. Смолянского и В.Г. Лифляндского

"Лечебное питание"

1001 рецепт правильного питания при различных заболеваниях Максим Васильевич Кабков

ДИЕТОТЕРАПИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Любое инфекционное заболевание, будь то простая простуда, грипп, детские инфекции или какое-либо иное заболевание, сопровождается закономерными изменениями в организме. Инфекционный возбудитель вызывает развитие воспалительного процесса. Первое, что обращает на себя внимание, это повышение температуры тела. Лихорадка повышает нагрузку на сердечно-сосудистую, пищеварительную систему, увеличивает частоту сердечных сокращений, замедляет процессы пищеварения, уменьшает аппетит (некоторые больные и вовсе отказываются от еды). Так как же быть, продолжать питаться в прежнем режиме или вовсе перестать принимать пищу на весь период заболевания? Компромиссным решением должно стать частое употребление пищи (до 7 раз в день) малыми порциями. Меню лучше выбирать с учетом предпочтений больного. Исключают тяжелую, жирную, жареную пищу, жирное мясо (баранину, мясо гусей и уток, жирную свинину), супы из этого мяса, острую, пряную, перченую пищу. Не рекомендуются продукты, способствующие повышенному газообразованию, усилению бродильных процессов в кишечнике, – это капуста, особенно квашеная, черный хлеб, фасоль, горох, редис, редька. Механическая обработка блюд должна обеспечивать щадящее воздействие на пищеварительную систему, полезны овощные пюре, супы-пюре, все продукты обрабатываются на пару или отвариваются. Углеводы желательно ограничить, поскольку они могут способствовать размножению бактерий и усугублять воспалительный процесс. Повышение температуры вызывает удаление большого количества жидкости с потом, выдыхаемым воздухом (при повышении температуры увеличивается частота дыхания), поэтому обязательно необходимо компенсировать эти потери. Замечательно подходят для этой цели фруктовые компоты, морсы, соки, которые не только утоляют жажду, но и обеспечивают организм необходимыми витаминами и минеральными веществами. Для сопротивления инфекционному агенту организм должен быть в достаточной степени обеспечен витаминами, поэтому для питания инфекционных больных очень полезны салаты из свежих овощей и фруктов, заправлять их нужно или оливковым маслом, или нежирной сметаной, или йогуртом, перчить и добавлять приправы или острые соусы нельзя. Все описанное выше в первую очередь касается острого инфекционного процесса.

Когда кризис миновал и больной начинает поправляться, у него появляется аппетит, и ему необходимы силы, некоторые ограничения в питании снимаются, но переход к нормальному режиму осуществляется постепенно. Углеводы немного ограничивают, но вместо них вводят белковые продукты, особенно полезны молоко и кисломолочные продукты, они содержат также кальций и фосфор, способствующие избавлению от воспаления.

Полезно употреблять изюм, курагу и другие сухофрукты, содержащие большое количество минеральных веществ.

2732 0

В комплексной терапии инфекционных заболеваний большое значение принадлежит лечебному питанию .

У большинства инфекционных больных на фоне интоксикации и лихорадки развивается анорексия, в связи с чем резко снижается поступление нутриентов и энергии.

Возможен сдвиг кислотно-основного состояния организма в сторону ацидоза.

Инфекционный процесс характеризуется усилением процессов катаболизма, выраженными нарушениями обмена веществ, особенно белкового, энергетического, водно-электролитного.

Важными причинами этих нарушений являются катаболическое действие адренокортикотропного гормона и глюкокортикоидов, адреналина и вазопрессина, повышенный протеолиз в тканях, потери белка с секретами и экскретами (мокротой, потом, калом, рвотными массами).

При остром инфекционном заболевании из-за повышения интенсивности основного обмена увеличивается потребность в энергии, которая в первую очередь обеспечивается углеводами.

Однако резервы углеводов в организме ограничены (запасов гликогена хватает на 12-24 ч при полном голодании), поэтому в энергетический обмен активно вовлекаются тканевые белки, в первую очередь белки скелетных мышц.

Например, за 3 нед тяжелого течения острого энтероколита больные могут терять до 6 кг мышечной ткани (около 14% от исходной массы). Теряется также и жировая масса, однако при нормальной массе тела запасов «энергетического» жира хватает примерно на 1 мес голодания.

Усиливается не только катаболизм, но и угнетается синтез белка. Возникает отрицательный азотистый баланс. Так, при ряде инфекционных заболеваний, сопровождающихся тяжелой интоксикацией, лихорадкой, диарейным синдромом и другими проявлениями инфекционно-токсического процесса, потери белка могут достигать 150-200 г/сут.

Белковая недостаточность приводит к нарушению синтеза пищеварительных ферментов, антител, снижению бактерицидной активности сыворотки крови, уменьшению функции тимуса вплоть до его дистрофии и атрофии, истощению эндокринной системы.

При острых инфекционных заболеваниях часто наблюдают нарушение водно-электоролитного обмена. При диарее теряется большое количество калия, при рвоте - натрия и хлора, кроме того, происходит обезвоживание организма за счет усиленного потоотделения.

Особенно выражено обезвоживание (эксикоз) при острых кишечных инфекциях, при этом выделяют 4 степени обезвоживания: I степень - потеря 3% массы тела, II степень - 4-6%, III степень - 7-9%, IV степень - 10% и более.

Как правило, отмечают явления полигиповитаминоза, что связано с уменьшением поступления витаминов с пищей, повышенной потребностью в них организма, ухудшением их всасывания из кишечника, а при острых кишечных инфекциях - нарушением синтеза витаминов в кишечнике.

При острых инфекциях может развиваться анемия различного генеза.

Органические и функциональные изменения желудочно-кишечного тракта характерны преимущественно для кишечных инфекций. Однако ферменты желудочно-кишечного тракта являются термолабильными, то есть они не устойчивы к повышению температуры тела, поэтому при лихорадке любого генеза расщепление белков, жиров и углеводов пищи нарушается.

Это создает определенные трудности в обеспечении организма больного человека необходимым количеством нутриентов и заставляет прибегать к сочетанию энтерального и парентерального питания.

Важнейшим фактором нутриционных нарушений при острых инфекциях является увеличение энергозатрат организма в связи с повышением термогенеза и метаболическим стрессом.

В настоящее время лечебное питание инфекционных больных организуют применительно к трем группам заболеваний:

1. Болезни, протекающие с выраженным инфекционно-токсическим синдромом без поражения желудочно-кишечного тракта (грипп, ОРЗ, пневмония, риккетсиозы, туляремия, орнитоз).

2. Болезни с преимущественным поражением органов пищеварения (дизентерия, тифопаратифозные заболевания, сальмонеллез, вирусный гепатит, лептоспироз, желтая лихорадка).

3. Болезни с преимущественным поражением центральной нервной системы (менингит, менингоэнцефалит, ботулизм, столбняк).

Любые инфекционные заболевания чаще встречаются у лиц с недостаточным питанием и протекают у них, как правило, тяжело.

Питание при инфекционных заболеваниях с преимущественным поражением центральной нервной системы

При острых инфекционных заболеваниях с преимущественным поражением центральной нервной системы (энцефалит, менингоэнцефалит, ботулизм и др.) из-за тяжелого (иногда бессознательного) состояния больных обычный путь питания просто невозможен.

Нередко больные с тяжелым течением острых кишечных инфекций и других инфекционных заболеваний на определенном этапе не могут естественным путем получать адекватное количество пищи. В этих случаях необходимо назначение искусственного питания: парентерального или энтерального.

Основная задача парентерального питания состоит в обеспечении пластических потребностей организма и компенсации энергетического и гидроионного баланса при органической или функциональной недостаточности энтерального питания.

На первом этапе решения этой проблемы достигают нормализацией центральной и периферической гемодинамики, коррекцией содержания газов крови, улучшением ее реологических свойств и транспортных функций.

На втором этапе (или одновременно) для снижения катаболической реакции организма, восполнения энерготрат и нормализации пластических процессов инфузионную терапию дополняют введением сред для парентерального питания.

При парентеральном питании потребность в белке инфекционного больного колеблется от 0,8 до 1,5 г/кг массы тела, а в некоторых случаях до 2 г/кг.

Во избежание обезвоживания организма проводят контролируемую гидратацию. В остром периоде течения инфекционных заболеваний иногда трудно учесть перспирационные потери воды, связанные с одышкой или повышением температуры тела.

При лихорадочных состояниях, например, только из-за усиленного потоотделения, организм может терять до 3-5 л жидкости в сутки. Поэтому для решения вопроса о необходимом объеме гидратационной терапии важным является контроль врача за содержанием в организме больного жидкости, в частности находящейся во внеклеточном пространстве.

Ее количество обычно составляет 20-27% от массы тела человека. При инфекционных заболеваниях количество внеклеточной воды может существенно изменяться вследствие угнетения выделительной функции почек, метаболического ацидоза, высокого уровня интоксикации организма и из-за избыточного введения жидкости.

По мнению большинства исследователей больным с инфекционной патологией, при травмах, ожогах и ранениях необходимо вводить 40-50 мл жидкости на 1 кг массы тела в сутки.

Обеспечение гидроионного баланса в организме достигают введением соответствующих электролитных растворов. До настоящего времени не потеряли своего значения классические растворы Рингера и Рингера-Локка, послужившие основанием для многих модификаций.

Из простых кристаллоидных растворов широко употребляются для дегидратации и восполнения потерь солей в организме изотонический (0,9%) раствор натрия хлорида, а также 5% раствор глюкозы.

Энтеральное питание при острых инфекционных заболеваниях с нарушением сознания (энцефалит, менингит, ботулизм) проводят через зонд, установленный в проксимальных отделах тонкой кишки.

Это снижает риск аспирации желудочного содержимого и питательной смеси. Когда пациент находится в сознании и не имеет нарушений моторной функции желудка, зонд вводят в желудок. В обоих случаях зонд нельзя использовать более 3 нед. В некоторых случаях питательные смеси можно пить маленькими глотками.

При выраженном поражении желудочно-кишечного тракта для обеспечения функционального покоя желудка, поджелудочной железы, печени, кишечника питание начинают с элементных диет, а по мере восстановления функции органов пищеварения можно перейти на использование олигомерных и сбалансированных диет, затем - щадящего варианта стандартной диеты.

При рассмотрении вопросов парентерального и энтерального питания следует иметь в виду, что противопоставлять эти два вида лечебного питания нельзя. Речь должна идти об их разумном сочетании, последовательности назначения, благодаря чему можно достичь при соответствующем метаболическом контроле оптимальной компенсации пластических и энергетических затрат у инфекционных больных.

Чрезвычайно важным является контроль за метаболическими потребностями организма больных с тяжелым течением инфекционных заболеваний, определение у них расхода энергии и потерь белка.

Анализ энергетической потребности и анаболической активности используемых препаратов позволит в каждом конкретном случае индивидуально моделировать адекватные дозы применяемых препаратов (нутриентов).

Пациенты инфекционными заболеваниями с преимущественным поражением центральной нервной системы, а также пациенты с тяжелым течением других острых инфекционных заболеваний в периоде рековаленсценции должны получать диетическое питание, соответствующее перечню блюд и продуктов для больных первой группы с учетом показателей нутриционного статуса.

Особенности питания при ВИЧ-инфекции

Цель нутриционой поддержки больных с ВИЧ-инфекцией и СПИДом -обеспечение адекватных уровней всех эссенциальных нутриентов, профилактика снижения массы тела и уменьшение симптомов мальабсорбции.

Тяжелая недостаточность питания часто наблюдается при прогрессировании ВИЧ-инфекции и может привести к смерти. Общее содержание калия в теле является индикатором запаса соматического белка и клеточной массы, и на основании этого показателя установлено, что у больных СПИДом непосредственно перед смертью клеточная масса тела составляет 54% от нормы, а общая масса тела - 66% от нормы.

Причины развития белково-энергетической недостаточности у ВИЧ-инфицированных:

Мальабсорбция;
- анорексия;
- сниженное потребление пищи в связи с патологией ротовой полости, желудка, кишечника;
- взаимодействие лекарств и нутриентов.

Восстановление сниженной массы тела у больных СПИДом возможно только после адекватно диагностированных и вылеченных инфекций. Питание может быть представлено специальными диетами с биологически активными добавками, энтеральным питанием через зонд, в некоторых случаях - парентеральным питанием.

Соответствующий режим питания должен быть начат до того, как наступит терминальная стадия заболевания.

При проведении энтерального (через зонд или через перкутанную гастростому) и парентерального питания у таких больных высок риск инфекционных осложнений (бактериальная контаминация тонкой кишки при зондовом питании, бактериемия от катетера при парентеральном питании).

Можно использовать средства для энтерального питания перорально, чтобы увеличить энергетическую ценность и питательные свойства рациона. Энергетическая ценность рациона должна превышать должную расчетную величину на 500 ккал. При этом пациенты за 2 мес могут прибавить 3 кг массы тела.

При выраженной мальабсорбции или невозможности принимать пищу через рот проводится тотальное парентеральное питание, после 14 нед которого прибавка массы тела составляет в среднем 3 кг. Прибавка массы тела идет больше за счет жира, меньше - за счет клеточной массы. Это говорит о том, что полностью невозможно остановить катаболизм белка у больных СПИДом даже «агрессивной» нутриционной поддержкой.

Деменция и терминальная фаза заболевания - два состояния, при которых часто используют нутриционную поддержку (чаще - через перкутанную гастростому).

Основные принципы нутриционной поддержки ВИЧ-инфицированных больных можно сформулировать следующим образом:

1. Оценка нутриционного статуса должна осуществляться у всех ВИЧ-инфицированных пациентов в бессимптомной стадии.

2. У больных СПИДом с необъяснимой потерей массы тела необходимо подсчитать энергетическую ценность и химический состав рациона, чтобы оказать соответствующую нутриционную поддержку.

3. Основные причины белково-энергетической недостаточности должны быть диагностированы и, по возможности, устранены.

4. Лечебное питание должно входить в общий план лечения. Диетические рекомендации и пищевые добавки могут изменяться в зависимости от стадии заболевания: оральная диета, зондовое питание , парентеральное питание.

5. Риск развития инфекционных осложнений при проведении энтерального и парентерального питания должен быть минимальным.

А.Ю. Барановский

ТЕМА: Лечение. Диетотерапия инфекционных больных. Основы ухода за

Контрольные вопросы

1. Какие имеются особенности выяснения анамнестических данных у инфекционных больных?

2. Перечислите типы температурных кривых.

3. Какие бывают виды экзантем?

4. Что относится к общеклиническим и биохимическим методам исследования?

5. Что включают в специфические методы исследования?

6. Какой биологический материал забирается от пациента при кишечных и респираторных инфекциях?

7. Виды серологических методов исследования.

8. При каких заболеваниях ставятся внутрикожные пробы с аллергенами?

9. Назовите инструментальные методы исследования, применяемые в инфектологии.

Лечение инфекционных больных поводится в условиях стационара и на дому.

Показаниями к госпитализации являются:

1. Клинические – пациенты с тяжелыми и осложненными формами заболевания, сопутствующей патологией, дети до 1 года и лица пожилого возраста.

2. Эпидемиологические:

Больные с особо опасными инфекциями (ООИ);

Больные с определенными инфекционными заболеваниями (дифтерия, тифо-паратифозные заболевания, генерализованные формы менингококковой инфекции, сыпной тиф, ботулизм, бешенство, сибирская язва, столбняк и др.);

Декретированные контингенты (работники предприятий общественного питания и лица, к ним приравненные; работники детских учреждений и др.);

Отсутствие условий для изоляции больного (проживание в общежитии, большая скученность проживающих).

3. Социально-бытовые – отсутствие возможности для обеспечения ухода за больным и проведения необходимого лечения.

Лечение инфекционных больных должно быть комплексным, включающим этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию с учетом нозологической формы и индивидуальных особенностей пациента (фазы и тяжести болезни, сопутствующей патологии, преморбидного фона организма).

Этиотропная терапия. Она направлена на уничтожение возбудителя и обезвреживание его токсинов. В качестве этиотропных средств используются антибиотики, химиопрепараты, иммунные сыворотки и иммуноглобулины, вакцины и бактериофаги.

Антибиотики. Наиболее часто в качестве этиотропных средств используются антибиотики, которые обладают бактериостатическим (препятствуют росту и размножению микробов) и бактерицидным (вызывают гибель бактерий) свойствами.

По направленности действия этиотропные препараты делятся на антимикробные, противовирусные, противогрибковые, противопротозойные. При назначении этиотропных препаратов необходимо соблюдать определенные правила терапии: препарат должен воздействовать на возбудителя болезни, применяться в оптимальной дозе, не оказывать вредного воздействия на макроорганизм, с учетом кратности введения препарата в течение суток. При назначении нескольких препаратов необходимо учитывать их взаимодействия: синергизм (усиление действия одного из них), антагонизм (ослабление действия) и суммарное действие (отсутствие влияния между препаратами).

По химическому строению антибиотики подразделяются на следующие группы:

1. Препараты группы пенициллинов (бензилпенициллин, бициллины, метициллин, ампициллин, карбенициллин).

2. Препараты группы стрептомицина (стрептомицин, дигидрострептомицин, пассомицин).

3. Тетрациклины (тетрациклин, окситетрациклин, морфоциклин, метициклин, доксициклин, рондомицин).

4. Антибиотики–аминогликозиды – неомицин, мономицин, гентамицин, канамицин, амикацин, нетромицин.

5. Антибиотики–макролиды – эритромицин, эрициклин, олеандомицин, олететрин.

6. Препараты группы левомицетина – левомицетин, левомицетина стереат, левомицетина сукцинат.

7. Цефалоспорины: цефалексин, цефазолин, цепорин, цефриаксон, кефзол. Различают цефалоспорины I, II , III и IV поколений.

Различные группы антибиотиков обладают разной эффективностью воздействия на микроорганизмы(с преимущественным воздействием на грамположительные или грамотрицательные палочки или кокки), что будет представлено конкретно при лечении больных с различными нозологическими формами.

Помимо антибиотиков в этиотропной терапии широко используются химиопрепараты.

Химиопрепараты. Они включают несколько групп фармакологически активных веществ:

1. Сульфаниламидные препараты, которые подразделяются на:

Сульфаниламиды общего действия, хорошо всасывающиеся в желудочно-кишечном тракте (стрептоцид, норсульфазол, сульфадимезин, этазол и др.);

Сульфаниламиды кишечного действия, плохо всасывающиеся в желудочно-кишечном тракте (фталазол, фтазин, сульгин);

Сульфаниламиды длительного действия (сульфамонометоксин, сульфадиметоксин, сульфапиридазин).

Сульфаниламиды используются при непереносимости антибиотиков или при неэффективности их. Они часто комбинируются с антибиотиками (синергизм действия). Побочное действие их – раздражение слизистой желудка, образование камней в почках.

2. Производные нитрофурана – фуразолидон, фурадонин, фурагин, фурациллин. Они эффективны в отношении многих грамположительных и грамотрицательных микробов, в том числе устойчивых к антибиотикам и сульфаниламидам, а также некоторых простейших (трихомонады, лямблии).

3. Препараты фторхинолона (таривид, ципробай, ципрофлоксацин, ципролет). Они обладают широким спектром действия в отношении бактерий, грибков и простейших, являются препаратами резерва и применяются при тяжелых формах инфекций.

Мы рассмотрели в основном антимикробные этиотропные препараты (антибиотики и химиопрепараты).

Помимо антимикробного действия существуют и другие группы препаратов, воздействующие на разные группы микроорганизмов.

Противовирусные препараты:

Ремантадин, интерферон, оксолин применяются для лечение и профилактики гриппа;

Ацикловир (виролекс, завиракс) применяются при герпетической инфекции;

Ингибиторы обратной транскриптазы и протеазы используются для воздействия на ВИЧ (азидотимидин, видекс, невирапан, вирасепт);

Рекомбинантные препараты альфа-интерферона (реаферон, интрон А, роферон А) применяются для лечения больных с вирусными гепатитами.

Противогрибковые препараты (нистатин, леворин, микосептин, амфотерицин, дифлюкан) используются в лечении микозов.

Серотерапия. Помимо антибиотиков и химиопрепаратов в качестве этиотропных средств применяются иммунные сыворотки и иммуноглобулины. Антитоксические сыворотки и иммуноглобулины содержат антитела против токсинов и дозируются в международных единицах (МЕ). Их получают из крови некоторых животных (гетерологичные) или человека (гомологичные) после иммунизации их. Наиболее широко используются противостолбнячная, противоботулиническая, противодифтерийная сыворотки. Иммуноглобулины имеют высокую концентрацию антител, лишены балластных веществ, лучше проникают в ткани. Иммуноглобулины бывают широкого спектра действия (донорский нормальный иммуноглобулин человека) и специфические (антигриппозный, антистафилококковый, антирабический, против клещевого энцефалита). Антибактериальные сыворотки содержат антитела против бактерий и применяются значительно реже (противосибиреязвенная). Гетерологичные иммунные препараты вводятся дробным способом по методу А.И. Безредко с целью предупреждения анафилактического шока.

Перед введением лечебной дозы гетерологичных сыворотки и иммуноглобулинов ставят внутрикожную аллергическую пробу для определения чувствительности пациента к чужеродному белку (чаще всего лошадиному). Для этого после асептической обработки кожи внутренней поверхности предплечья строго внутрикожно вводят 0,1 мл разведенной в отношении 1:100 сыворотки из ампулы, маркированной красным цветом. В другое предплечье вводится внутрикожно 0,1 мл физиологического раствора для контроля. Проба считается отрицательной, если через 20-30 мин на месте введения появляется папула (с ограниченной гиперемией) в диаметре не более 0,9 см. При отрицательной пробе вводят подкожно (в область средней трети наружной поверхности плеча) 0,1 мл цельной сыворотки из ампулы, маркированной синим цветом. При отсутствии реакции на эту дозу через 30 мин вводят назначенную дозу сыворотки внутримышечно в наружный верхний квадрант ягодичной мышцы. Так проводится десенсибилизация по методу А.И. Безредко.

Максимальный объем сыворотки, вводимой в одну область не должен превышать 10 мл. После введения сыворотки больные должны находится под наблюдением врача в течение часа.

Внутрикожная проба считается положительной, если отек и покраснение достигают 0,9 см и более. В случае положительной внутрикожной пробы или при развитии аллергических реакций на подкожное введение цельной сыворотки дальнейшее введение сыворотки проводят под наблюдением врача с особой предосторожностью. Вначале после введения 60 мг преднизолона внутримышечно и антигистаминных препаратов (димедрол, пипольфен, супрастин) вводят подкожно разведенную сыворотку в 100 раз в дозах 0,5 мл, 2,0 мл, 5,0 мл с интервалом 20 мин. Затем с таким же интервалом вводят подкожно 0,1 мл цельной сыворотки и при отсутствии реакции через 30 мин вводят внутримышечно всю дозу сыворотки.

В случае возникновения аллергической реакции на одну из выше указанных доз при наличии абсолютных показаний для серотерапии вводят внутривенно струйно 180-240 мг преднизолона, внутримышечно антигистаминные препараты (пипольфен, димедрол, супрастин), а лечебную дозу сыворотки – под наркозом.

Вакцинотерапия. В основе механизма действия вакцин лежит принцип специфической стимуляции (стимуляции фагоцитоза, выработка специфических антител). Для лечения используются только убитые вакцины, отдельные антигены, анатоксины. Дозируются вакцины количеством микробных тел в 1 мл. Используются вакцины в комплексном лечении при затяжном и хроническом течении инфекционных заболеваний (бруцеллез, хроническая дизентерия). Способы введения – внутрикожный, подкожный, внутримышечный и внутривенный.

В ответ на парентеральное введение вакцин развивается местная и общая реакции. Местная реакция проявляется в виде воспалительного процесса (гиперемия кожи, припухлость). Общая реакция характеризуется повышением температуры тела, общей слабостью, головной болью, расстройством сна, болями в суставах, диспепсическими явлениями.

Помимо этиотропных препаратов в лечении инфекционных больных используются и средства патогенетической терапии.

Патогенетическая терапия. Она направлена на устранение патологических сдвигов в организме больного, вызванных возбудителем или его токсином.

Наиболее часто используется дезинтоксикационная терапия, которая проводится с помощью внутривенного капельного введения кристаллоидных (раствор Рингера, 5-10% раствор глюкозы, дисоль, трисоль, квартасоль, ацесоль) и коллоидных (гемодез, неокомпенсан, полидез, реополиглюкин, макродез, желатиноль, альбумин и др.) растворов. Помимо внутривенного введения кристаллоидных растворов используются и оральные полиионные растворы («Оралит», «Регидрон», «Ципроглюкосолан» и др.). С целью дезинтоксикации используются также энтеросорбенты (активированный уголь, энтеродез, полисорб, полифепан и др.).

Регидратационная терапия проводится при обезвоживании организма (холера, пищевые токсикоинфекции, сальмонеллез) и направлена на восстановление потерь воды и электролитов (реминерализация). С этой целью вводятся внутривенно капельно кристаллоидные и коллоидные растворы.

Дегидратационная терапия проводится в основном при менингитах с целью профилактики или устранения гипергидратации головного мозга (уменьшение внутричерепного давления). С этой целью применяются осмодиуретики (мочевина, маннит, маннитол) и петлевые диуретики (салуретики) – лазикс, гипотиазид и др.

Десенсибилизирующие средства (антигистаминные) - димедрол, пипольфен, тавегил, диазолин) применяются при выраженном аллергическом компоненте в патогенезе заболевания.

Жаропонижающие препараты назначаются при чрезмерно выраженном гипертермическом синдроме (39 о С и выше). Наиболее часто используются амидопирин, анальгин, парацетамол, цефекон и др.

При умеренно выраженной лихорадке (до 39 о С) антипиретики не применяются, так как она в этих пределах является защитной реакцией макроорганизма.

Глюкокортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон) применяются по абсолютным показаниям (острая надпочечниковая недостаточность, анафилактический шок, печеночная кома) и относительным, как противовоспалительные и антиаллергические средства.

К патогенетическим методам относятся иммунокорригирующая терапия, витаминотерапия, диетотерапия.

Интенсивная терапия. Она направлена на восстановление жизненно важных функций организма с помощью инфузионной фармакотерапии, искусственной вентиляции легких, гипербарической оксигенации, искусственной гипотермии, экстракорпорального диализа (обменное переливание крови), гемосорбции, гемодиализа с помощью аппарата «искусственная почка» и др.

Помимо этиотропной и патогенетической терапии существует и симптоматическая терапия , направленная на устранение отдельных симптомов болезни (головная боль, бессонница, рвота, повышение температуры, боли в суставах, запор и др.)

Диетотерапия. Лечебное питание является составной частью комплексного лечения инфекционных больных и должно быть полноценным и сбалансированным с соблюдением принципов механического, термического и химического щажения. При конкретных инфекционных заболеваниях происходит нарушение различных обменных процессов. Так, при лихорадочных заболеваниях происходит повышение энергозатрат в организме, при кишечных инфекциях – нарушение всасывания в кишечнике белков, жиров и углеводов. При наличии рвоты и диареи происходит потеря не только жидкости и электролитов, но и белков.

Питание инфекционных больных должно быть дробным, объем пищи, применяемой за один раз, - небольшим. При кулинарной обработке продуктов используется варка в воде и на пару. Тяжелым больным в период разгара заболевания пища должна быть приготовлена в жидком или полужидком виде, чтобы ее было легче глотать без разжевывания. Потери витаминов восполняются фруктовыми и ягодными соками.

Наиболее часто в комплексном лечении инфекционных больных используются диеты № 1, 4, 5, 13, 15 (по М.И. Певзнеру). При брюшном тифе в течение всего постельного режима больной получает стол № 1. содержание клетчатки в нем резко ограничивается из-за возможного усиления перистальтики и вздутия кишечника. Количество белков в сутки составляет до 70-100г, жиров – до 60-80г, углеводов – 300-400г, достаточное количество витаминов. Калорийность не менее 2500-2700 ккал в сутки. В пищевой рацион включаются сухари, сливочное масло, сахар, мясные супы, протертое мясо, отварная рыба, яйца всмятку, молоко. Все продукты отваривают или готовят на пару. Пищу дают в протертом виде, 7-8 раз в сутки.

При острых кишечных инфекциях с выраженной диареей назначают диету № 4 с соблюдением принципов механического и химического щажения желудочно-кишечного тракта. Используются мясные бульоны, вареное мясо в виде паровых котлет, кнелей, фрикаделек, вареная рыба, каши, кефир, кисель из черники и клюквы, фруктовые соки. Исключаются из диеты продукты, содержащие клетчатку (бобовые, капуста, свекла, щавель), пряности, копчености, соленья, кондитерские изделия.

При вирусных гепатитах применяется диета № 5. Пища должна быть легко усвояемой, щадящей, обеспечивающей суточную эндогенную потребность в достаточном количестве всех пищевых компонентов. В диету входят хлеб белый, творог, кефир, молочные и овощные супы, макаронные изделия, мясо нежирное вываренное, нежирные сорта рыбы в отварном виде, не более одного яйца в день, умеренное количество сливочного масла. Включаются в рацион овощные салаты, винегреты, фруктовые и овощные соки, различные фрукты, ягоды, варенье, мед.

Необходимо достаточное количество витаминов (аскорбиновой кислоты до 400мг). Количество поваренной соли – до 10г, жидкости – 2-3 литра. Калорийность диеты 3000-3500 ккал. Питание дробное, 5-6 раз в сутки. Запрещается употребление тугоплавких жиров (бараньего, говяжьего, гусиного, утиного), жареных мяса и рыбы, исключаются экстрактивные вещества, алкоголь, жирные блюда.

При острых инфекционных заболеваниях, преимущественно воздушно-капельных, используется диета № 13 с целью усиления выделения из организма токсинов, укрепления общего состояния больного. Рекомендуются мясные и рыбные блюда в рубленом виде, молочные продукты, омлет, сырники, хлеб белый, печенье, кисели, компоты, фруктовые и ягодные соки, количество жидкости в возможно большем количестве. Исключаются острые блюда и закуски, острые приправы, консервы, колбасные изделия.

Диета № 15 рекомендуется реконвалесцентам инфекционных заболеваний, не нуждающимся в специальной диете. Содержание в ней белков, углеводов и жиров, а также каллораж соответствуют нормам питания здорового человека. Ограничиваются продукты, возбуждающие ЦНС (крепкий чай, кофе, специи).

Больным, находящимся в бессознательном состоянии и с нарушением акта жевания и глотания, показано зондовое питание (через назо-гастральный зонд). Через зонд вводят питательные смеси из молока, кефира, бульонов, фруктовых соков, сливочного масла и других полужидких продуктов с добавлением к ним солей (натрия хлорид, калия хлорид). Пищу подогревают до температуры 45-50 о С, вводят очень медленно в количестве 100-150 мл.

При невозможности зондового кормления используется парентеральное питание. Для внутривенного введения применяются готовые смеси аминокислот (полиамин, аминофузин и др.), жировые эмульсии (липофундин, интролипид).

В комплексной терапии инфекционных больных используются также немедикаментозные методы лечения с учетом тяжести и фазы болезни – гипербарическая оксигенация, фитотерапия, физиотерапия, лечебная физическая культура, лечебный массаж, иглорефлексотерапия, а в период отдаленной реконвалесценции – санаторно-курортное лечение. Неоспорима роль здорового образа жизни (борьба с курением, злоупотреблением алкоголем, наркопотреблением, адекватное сексуальное поведение и др.) в лечении и профилактике инфекционных заболеваний, особенно с гемоконтактным путем заражения (вирусные гепатиты В, С, Д, ВИЧ-инфекция и др.).

Осложнения антибиотикотерапии. Широкое применение антибиотиков, иногда и без достаточных показаний, помимо положительного терапевтического эффекта, может сопровождаться развитием побочных проявлений в виде лекарственной болезни.

Наиболее удобной классификацией побочных явлений антибиотикотерапии является классификация, предложенная Х.Х. Планельесом и А.М. Харитоновой (1965), согласно которой выделяют прямое и косвенное действие антибиотиков на организм человека.

I. Прямое токсическое действие обусловлено химической структурой препарата. Так, стрептомицин и гентамицин действуют на слуховой нерв (вплоть до необратимой глухоты) и вестибулярный аппарат; левомицетин – на костно-мозговое кроветворение и лейкопоэз (агранулоцитоз, апластическая анемия); аминогликозиды (гентамицин, канамицин и др.) оказывают нефротоксическое действие; тетрациклиновые препараты оказывают гепатотропное токсическое действие.

Токсические реакции чаще возникают при назначении больших доз антибиотиков длительными курсами, а также при нарушении выделительной функции почек и дезинтоксикационной способности печени. При появлении токсических реакций этот антибиотик немедленно отменяется.

II. Явления, вызванные косвенным действием антибиотика, обусловлены антимикробным механизмом действия его, включают:

1. Эндотоксические реакции (реакция обострения типа Яриш-Гексгеймера).

2. Аллергические реакции.

3. Дисбактериоз и суперинфекция.

4. Эндотоксические реакции возникают, как правило, после приема ударных доз антибиотиков и зависят от усиленного распада микробов с освобождением токсина. Например, при лечении менингококковой инфекции большими дозами бензилпенициллина калиевой соли, брюшного тифа – при назначении ударных доз левомицетина.

Энодотоксические реакции появляются быстро, чаще всего в раннем периоде болезни и при применении ударных доз антибиотиков на 4-12-й день от начала лечения, протекают бурно и выражаются ухудшением состояния больного, развитием коллапса, потерей сознания и часто психозом.

1. Аллергические реакции – самый распространенный вид осложнений и не зависит от природы препарата. Клинические проявления их разнообразны: медикаментозный дерматит, крапивница, эксфолиативный дерматит, реакции типа отека Квинке, анафилактического шока и сывороточной болезни.

2. Дисбактериоз – это нарушение симбиотического микробного равновесия в определенных областях организма. Чаще всего эти проявления развиваются в кишечнике, т.к. антибиотики, подавляя чувствительную к ним микрофлору, создают благоприятные условия для роста антибиотикоустойчивых микроорганизмов: стафилококков, протея, синегнойной палочки и др.

Кишечный дисбактериоз в большинстве случаев проявляется учащенным жидким стулом, болями и дискомфортом в животе, метеоризмом. Ротоглоточный (орофарингеальный) дисбактериоз проявляется ощущением жжения в ротоглотке, нарушением глотания. При осмотре обнаруживается гиперемия и сухость слизистой оболочки носоглотки, глоссит, хейлит (поражение красной каймы губ).

Суперинфекция (как осложнение химиотерапии) – это патологический процесс, связанный с размножением до необычных количеств нечувствительных к химиопрепаратам нормальных симбионтов, которые становятся патогенными (кандидомикоз, стафилококковый энтероколит).

Кандидомикоз развивается вследствие усиленного размножения под влиянием антибиотиков грибков типа Candida albicans. Чаще всего наблюдается поражения слизистой оболочки полости рта, зева, глотки, языка: отмечается гиперемия и сухость, наложения творожистого характера. Поражаются также складки кожи (заеды), гениталии (дрожжевой вульвовагинит), пахово-бедренные области, область заднего прохода.

Стафилококковый энтероколит (псевдомембранозный энтероколит) обусловлен массивным размножением антибиотикорезистентного золотистого стафилококка (Staphylococcus aureus) в кишечнике, обитающего там обычно в небольшом количестве. Поражение может захватывать весь желудочно-кишечный тракт (от нижней части пищевода до прямой кишки). Заболевание протекает тяжело с выраженными диареей, симптомами интоксикации, наличием дифтеритических пленок в тонком кишечнике (с последующим некрозом стенки кишечника) и частым летальным исходом.