При осмотре кожи и слизистых обращают внимание на окраску, наличие сыпей, рубцов, расчесов, шелушений, язв; на эластичность, упругость (тургор), влажность.

Цвет (окраска) кожи и слизистых зависит от: развития сосудов; состояния периферического кровообращения; содержания пигмента меланина; толщины и прозрачности кожи. У здоровых людей кожа телесного, бледно‑розового цвета.

Патологическая окраска кожи:

1. бледность: при острых кровотечениях, острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок); при анемиях (малокровии), болезнях почек, некоторых пороках сердца (аортальных), онкологических заболеваниях, малярии, инфекционном эндокардите; при подкожных отеках вследствие сдавления капилляров; при хронических отравлениях ртутью, свинцом. Правда, бледность кожных покровов может быть и у практически здоровых лиц: при испуге, охлаждении, малоразвитой сети кожных сосудов, малой прозрачности верхних слоев кожи;

2. краснота (гиперемия): при гневе, волнении, высокой температуре воздуха, лихорадках, приеме алкоголя, отравлении окисью углерода; при артериальной гипертензии (на лице); при эритремии (повышенное содержание в крови эритроцитов и гемоглобина);

3. синюшная окраска (цианоз). Цианоз обуловлен большим содержанием в тканях восстановленного гемоглобина, придающего синюю окраску коже и слизистым. Цианоз бывает диффузный (общий) и местный. Общий цианоз чаще всего бывает при заболеваниях легких и сердечной недостаточности. Местный цианоз – следствие местного застоя крови в венах и затрудненного оттока ее (тромбофлебит, флеботромбоз). Общий цианоз по механизму возникновения разделяют на центральный, периферический исмешанный. Центральный бывает при хронических заболеваниях легких (эмфизема легких, склероз легочной артерии, пневмосклероз). Он обусловлен нарушением оксигенации крови в альвеолах. Кожные покровы диффузно цианотичны и, как правило, теплые на ощупь. Периферический цианоз (акроцианоз) чаще бывает при сердечной недостаточности, венозном застое в периферических участках тела (губы, щеки, фаланги пальцев рук и ног, кончик носа). Они холодные на ощупь. Смешанный цианоз несет в себе черты центрального и периферического.

4. Желтушность. Выделяют истинную и ложную желтуху. Истинная желтуха обусловлена увеличением содержания в крови и тканях билирубина. По механизму возникновения истинные желтухи бывают: а) надпеченочными (гемолитическими) вследствие усиленного распада эритроцитов; б) печеночными (при поражениях печени); в) подпеченочными (механическими) вследствие закупорки желчевыводящих протоков. Ложные желтухи – результат приема больших доз некоторых лекарств (акрихин, хинин и др.), а также пищевых продуктов (морковь, цитрусовые). При этом склеры глаз не окрашиваются, обмен билирубина в пределах нормы. Желтуха лучше выявляется при дневном свете. В первую очередь она появляется на склерах глаз и слизистой ротовой полости.

5. Бледно‑землистый оттенок кожи: при запущенном раке с метастазами.

6. Бронзовая окраска – при недостаточности надпочечников (болезнь Аддисона).

7. Витилиго – депигментированные участки кожи (рис. 4).

8. Лейкодерма – белые пятна при сифилисе.

9. Цвет «кофе с молоком»: при инфекционном эндокардите.

Кожные сыпи.

Являются, прежде всего, признаком ряда инфекционных, кожных, аллергических заболеваний, но могут быть также проявлением терапевтических заболеваний.

1. Волдырная сыпь, или крапивница – при ожогах крапивой, аллергии.

2. Гемморагическая сыпь (пурпура) – кожные кровоизлияния различных размеров (мелкоточечные петехии, крупные синяки) наблюдается при гемофилии (снижении или отсутствии плазменных факторов свертывания крови), болезни Верльгофа (тромбоцитопении), капилляротоксикозе (нарушение проницаемости капилляров), лейкозах, аллергических состояниях, цинге (дефицит витамина С).

3. Герпетическая сыпь (пузырчатая сыпь) при гриппе, крупозной пневмонии, малярии, иммунодефицитных состояниях.

Рис. 4. Депигментированные участки кожи – витилиго.

Рубцы на коже: после операций, ожогов, ранений, травм, сифилитических гумм (звездчатые рубцы), туберкулеза лимфоузлов; белесоватые рубчики (striae) на коже живота после беременности или красные при болезни Иценко‑Кушинга (эндокринное заболевание – гиперкортицизм).

Другие кожные образования: «сосудистые звездочки» (телеангиоэктазии) при активном гепатите, циррозе печени; множественные узелки при метастазах опухолей; ксантелазмы (желтые пятна) на верхних веках при нарушении обмена холестерина (сахарный диабет, атеросклероз); варикозное расширение вен, уплотнение и покраснение кожи по ходу сосудов (тромбофлебит).

Тургор (эластичность, упругость) кожи зависит от: степени развития жировой клетчатки, содержания влаги, кровоснабжения, наличия эластических волокон. При сохраненном тургоре взятая пальцами складка кожи быстро расправляется. Тургор кожи снижается у пожилых людей (старше 60 лет), при резком истощении, обезвоживании (рвота, понос), нарушениях кровообращения.

Влажность кожи определяется на ощупь. Повышенная влажность бывает физиологическая (летом в жару, при усиленной мышечной работе, волнении) и патологическая (при сильных болях, приступах удушья, лихорадке, выраженных интоксикациях, тиреотоксикозе, туберкулезе, лимфогрануломатозе, сердечной недостаточности).

Сухость кожи отмечается при потере большого количества жидкости (при неукротимой рвоте, поносе, рвоте беременных, сахарном и несахарном диабете, микседеме, склеродермии, хроническом нефрите).

Чрезмерное шелушение кожи наблюдается при различных интоксикациях (рис. 5).

Рис. 5. Трофические расстройства кожи.

Волосы. Нарушение роста волос чаще всего указывает на патологию функции половых и других эндокринных желез. Выпадение и выраженная ломкость волос отмечается при базедовой болезни; при микседеме – выпадение ресниц, бровей, волос на голове; при тяжелых поражениях печени – выпадение волос в подмышечных впадинах и на лобке; при сифилисе – гнездное или тотальное облысение. Рост волос по мужскому типу (гирсутизм) наблюдается у женщин при болезни Иценко‑Кушинга, опухолях надпочечников (рис. 6).

Рис. 6. Явления гирсутизма.

Ногти в норме гладкие, розовые. Тонкие, ломкие, расслаивающиеся ногти, ложкообразные вдавления (кайлонихии), поперечная и продольная исчерченность на них отмечаются при железодефицитных анемиях, недостатке витамина В12, гипо‑ и гиперфункции щитовидной железы. При хронических нагноительных заболеваниях легких (абсцессы, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез) появляются ногти в виде «часовых стеклышек» (рис. 7).

Рис. 7. Ногти в виде «часовых стеклышек»

Развитие подкожно‑жирового слоя может быть нормальным, повышенным или пониженным. Жировой слой может распределяться равномерно или его отложение происходит лишь в определенных областях. О толщине подкожного жирового слоя (степени упитанности) можно судить путем пальпации. Для этих целей двумя пальцами руки берут складку кожи с подкожной клетчаткой по наружному краю прямой мышцы живота на уровне пупка, боковой поверхности плеча или у угла лопатки и измеряют ее толщину калипером. В норме толщина кожной складки должна быть в пределах 2 см, толщина меньше 1 см расценивается как снижение, а более 2 см – как повышение развития подкожного жирового слоя. Последнее отмечается при различных формах ожирения (алиментарно‑экзогенном, гипофизарном, адипозогенитальном и др.). Недостаточное развитие подкожножировой клетчатки бывает обусловлено конституциональными особенностями организма (астенический тип), недоеданием, нарушением функции органов пищеварения. Крайняя степень истощения называется кахексией (рис. 8). Она наблюдается при запущенных формах туберкулеза, злокачественных опухолях. В современных условиях более точное представление о степени упитанности человека дает определение такого показателя как индекс массы тела.

Осмотр видимых слизистых оболочек включает в себя осмотр нижнего века, полости рта, зева, носа. Для осмотра коньюктивы нижнее веко несколько оттягивают книзу. Определяется степень кровенаполнения слизистой (бледная, умеренная или резкая гиперемия) и изменение цвета (например, иктеричность, цианотичность). Отмечается наличие гнойных выделений, состояние секреции слезных желез. Кроме того, оценивается состояние склер, кожи век, ресниц, величина и форма зрачка.

Осмотр полости рта и зева , как процедуру неприятную для ребенка, следует проводить в конце обследования. При осмотре важно и необходимо достаточное освещение. При слегка открытом рте ребенка оценивают состояние углов рта и слизистой каймы зубов (наличие «заед», хейлита). Затем с помощью шпателя осматривают слизистые губ, щек, неба, десен, подъязычное пространство, состояние зубов . Для оценки состояния языка ребенка просят широко раскрыть рот и максимально высунуть язык. В последнюю очередь, при открытом рте ребенка и спокойном положении языка (находится в полости рта), легким надавливанием шпателя на корень языка осматривают зев, слизистую оболочку задней стенки глотки, миндалины. При осмотре зева не допускается высовывание языка, издавание ребенком каких-либо звуков (типа «а-а-а») . Иногда дети, боясь осмотра зева, сами раскрывают рот и высовывают язык. Осмотр в этом случае может дать представление только о наличии или отсутствии налетов, но недостаточен для детальной оценки. Кроме того, при таком исследовании у врача создается ложное представление о величине миндалин – они кажутся большими, чем в действительности. При необходимости, детей младшего возраста при осмотре зева приходится фиксировать . Для этого мать или помощник сажают ребенка на колени спиной к себе, ноги ребенка фиксируют между коленями помощника, правая рука держит туловище и руки, левая – голову.

При осмотре полости рта и зева следует учитывать цвет слизистых оболочек (розовое окрашивание, бледность, гиперемия, цианотичность, желтушность), их чистоту (высыпания на слизистых покровах, или энантемы), наличие молочницы, афтозных изменений, влажность . Оценивают состояние десен (гиперемия, кровоточивость), зубов (их количество, наличие кариеса, изменение прикуса). Отмечают цвет, влажность, чистоту языка , выраженность его сосочков (достаточная, гипертрофия, атрофия), возможное наличие «географического» рисунка. При осмотре миндалин учитывают увеличение их размеров, гиперемию, наличие рубцовых изменений, налетов, казеозных пробок. О гипертрофии небных миндалин:

• I степени говорят, когда они занимают 1/3 расстояния от небной дужки до средней линии зева;
• II степени – если они занимают 2/3 этого расстояния;
• III степени - когда соприкасаются друг с другом.

Обязательно описывают состояние задней стенки глотки (бледная или розовая, гиперемия, отечность, зернистость слизистой, наличие слизистого или гнойного отделяемого по задней стенке).

Для осмотра преддверия носа и носовых ходов исследователь, приподняв кончик носа большим пальцем правой руки, левой рукой отклоняет назад и фиксирует голову ребенка. Отмечается состояние слизистой, наличие выделений, свобода носового дыхания. Для оценки последнего ребенка просят глубоко дышать через нос, поочередно пережимая носовые ходы, надавливая на крылья носа. Затрудненное носовое дыхание, особенно при отсутствии выделений из полости носа, может указывать на увеличение носоглоточных миндалин (аденоидов), расположенных позади хоан и недоступных обычному осмотру. Хроническое препятствие носовому дыханию приводит к появлению гнусавого голоса, понижению слуха, храпу во время сна, нарушениям формирования прикуса, дизартриям, а также характерным изменениям выражения лица. Скудная, невыразительная мимика; маленький, узкий нос; постоянно открытый рот с толстыми губами. Все это придает лицу глуповатый вид.

Окраска кожи и слизистых оболочек зависит от ряда факторов: количества восстановленного гемоглобина, эритроцитов, окрашивающих веществ (билирубин, меланин и др.), спазма сосудов и т.д.

Гиперемия (покраснение) кожи обусловлена расширением сосудов и наблюдается при перегреве, лихорадке, сильном возбуждении, приеме алкоголя. Некоторые лекарственные средства (никотиновая кислота) вызывают преходящую гиперемию кожного покрова. Чрезмерное образование эритроцитов (эритремия) и повышение гемоглобина вызывают стойкую гиперемию кожи и слизистых оболочек.

Бледность кожи чаще всего связана с потерей крови, низким содержанием эритроцитов (анемия), гемоглобина, спазмом сосудов.

Синюшность кожи (цианоз) возникает из-за накопления в крови большого количества восстановленного гемоглобина: при нарушениях периферического кровообращения или газообмена в легких или при комбинации других факторов. Цианоз может быть центральным и периферическим. Центральный цианоз возникает вследствие ряда легочных заболеваний (эмфизема легких, пневмосклероз, склероз легочной артерии, воспаление легких и др.), когда нарушается газообмен в легких и, как следствие, оксигенация крови. Периферический цианоз встречается при недостаточности сердечной деятельности, когда артериальная кровь, оттекающая от легких, насыщена кислородом нормально, но вследствие замедления кровотока на периферии происходит большая, чем в норме, отдача кислорода тканям. Это ведет к нарастанию восстановленного гемоглобина в венозной крови и тем самым к появлению цианоза. Резкий цианоз может наблюдаться при врожденных пороках сердца, эмболии легочной артерии, эмфиземе легких, склерозе легочной артерии.

Желтушностъ кожи и слизистых оболочек имеет место при излишнем накоплении желчных пигментов (билирубина) в крови и проникновении их втолщу кожи. Увеличение количества билирубина в крови может быть следствием повреждения печеночных клеток при заболеваниях печени (хронические, острые гепатиты, циррозы печени). Количество желчного пигмента увеличивается при нарушениях оттока желчи по общему желчному протоку при желчнокаменной болезни, раке головки поджелудочной железы, воспалительных процессах желчевыводящих путей. Желтушность кожи возникает и от употребления некоторых лекарственных препаратов (акрихина, каротина, пикриновой кислоты и др.). В этих случаях слизистые оболочки не имеют желтушного окрашивания, а в крови содержание билирубина не увеличено.

При осмотре кожных покровов можно заметить пигментацию кожи, которая встречается и в норме и при заболеваниях. Пигментация кожи характерна для хронической надпочечниковой недостаточности (болезнь Аддисона), но встречается и у здоровыхлюдей под воздействием солнечных лучей или ультрафиолетового облучения. При осмотре кожи могут быть отмечены отдельные очаги депигментации в виде белых участков на коже (витилиго) или меньших пятнышек. Полная потеря пигментации кожи (альбинизм) встречается крайне редко. Патологическая пигментация обусловлена отложением в коже пигмента меланина или железосодержащих пигментов (гемахроматоз).

При осмотре кожи выявляются родимые пятна, рубцы, розеолы, эритемы и др. Обязательно следует обращать внимание на волосяной покров тела. Наличие облысения или чрезмерный рост волосяного покрова тела у женщин (вирильный синдром) могут быть вызваны эндокринными расстройствами.

На коже при некоторых заболеваниях можно наблюдать разные геморрагические высыпания: петехии (мелкоточечные кровоизлияния в коже); большие кровоизлияния (пурпура); зудящие красноватые пятна, вызванные аллергическими реакциями организма. Некоторые сыпи после себя оставляют шелушащиеся участки кожи. Мелкое шелушение характерно для коревой сыпи, крупнопластинчатое - для скарлатинозной.

При осмотре необходимо обращать внимание также на физическое состояние кожи: ее влажность или сухость, атрофию, состояние тургора. Нарушеннный обмен веществ, анемии могут вызвать изменения ногтей - повышенную ломкость, неправильную форму. Так, у больных с хроническими нагнои- тельными заболеваниями легких, врожденными пороками сердца ногти приобретают вид часового стекла. При осмотре кожи могут быть обнаружены отеки на лице (при заболеваниях почек), на нижних конечностях, пояснице, передней брюшной стенке (при заболеваниях сердца).

Данное обследование сводится к осмотру конъюнктивы, полости рта,
зева, носа.

Для осмотра конъюнктивы нижнее веко несколько оттягивают книзу и определяют степень кровенаполнения слизистой (бледная, умеренная или резкая гиперемия), а также изменение цвета (например, иктеричность, цианотичность). При этом обращают внимание на наличие или отсутствие гнойных выделений, на состояние секреции слёзных желёз. Кроме того, оценивают состояние склер, кожи век, ресниц, величину и форму зрачка.

Осмотр полости рта и зева как процедуру, неприятную для ребёнка, нужно проводить в конце обследования. При слегка открытом рте ребёнка оценивают состояние углов рта и слизистой каймы зубов (наличие или отсутствие «заед», хейлита). Затем с помощью шпателя осматривают слизистые губ, щёк, нёба, дёсен, состояние зубов . Для оценки состояния языка ребёнка просят широко раскрыть рот и максимально высунуть язык, после с помощью шпателя язык приподнимают и осматривают подъязычную область . В последнюю очередь при открытом рте ребёнка и спокойном положении языка (находится в полости рта), лёгким надавливанием шпателя на корень языка осматривают зев, слизистую оболочку задней стенки глотки, миндалины . При осмотре зева ребёнок не должен высовывать язык, издавать какие-либо звуки (типа «а-а-а»). Иногда дети, боясь осмотра зева, сами раскрывают рот и высовывают язык. В этом случае при осмотре можно выявить только наличие или отсутствие налётов, но нельзя детально оценить состояние зева. Кроме того, при таком исследовании у врача создаётся ложное представление о величине миндалин - они кажутся бóльшими, чем в действительности. В случае необходимости детей младшего возраста при осмотре зева приходится фиксировать.

При осмотре полости рта и зева следует учитывать цвет слизистых оболочек (розовое окрашивание, бледность, гиперемия, цианотичность, желтушность), степень их чистоты (высыпания на слизистых, или энантемы), наличие (отсутствие) молочницы, афтозных изменений , а также степень влажности, состояние дёсен (гиперемия, кровоточивость), зубов (их количество, наличие либо отсутствие кариеса, изменение прикуса). Обращают внимание на цвет, степень влажности, чистоты языка, выраженности его сосочков (достаточная, гипертрофия, атрофия), на наличие (отсутствие) «географического» рисунка. Следует обратить внимание на величину миндалин, наличие налетов. Небные миндалины считаются увеличенными, если они выступают за пределы дужек, при этом увеличение миндалин до дужек расценивается как гипертрофия миндалин I степени, если миндалины выходят за дужки - гипертрофия II степени, если до­ходят до средней линии и язычка - гипертрофия III степени. В норме поверхность миндалин гладкая, крипты и лакуны едва заметны и не содержат секрета, миндалины подвижны. Изменение окраски миндалин, их, величины, формы, поверхности свидетельствует oб остром или хроническом воспалительном процессе в носоглотке.

Кроме того, обязательно обращают внимание на состояние задней стенки глотки (бледная или розовая, гиперемия, отёчность, зернистость слизистой, наличие слизистого или гнойного отделяемого на задней стенке).

Для осмотра преддверияноса и носовых ходов исследователь должен большим пальцем правой руки приподнять кончик носа ребёнка, левой рукой отклонить назад и зафиксировать его голову, после чего оценить у него состояние слизистой, наличие (отсутствие) выделений, степень свободы носового дыхания у ребёнка. Для оценки последнего ребёнка просят глубоко дышать через нос, поочерёдно пережимая носовые ходы, надавливая на крылья носа. Затруднённое носовое дыхание, особенно при отсутствии выделений из полости носа, может указывать на увеличение носоглоточных миндалин (аденоидов), располагающихся позади хоан и недоступных обычному осмотру. Хроническое препятствие носовому дыханию приводит к появлению храпа во время сна и гнусавого голоса, к снижению слуха, нарушению процесса формирования прикуса, к развитию дизартрии, а также к характерным изменениям выражения лица: скудная, невыразительная мимика; маленький, узкий нос; постоянно открытый рот, толстые губы.

К особенностям волосяного покрова можно отнести проявления гипертрихоза (избыточное оволосение туловища и конечностей), гирсутизма (несвойственное возрасту и полу оволосение в андрогензависимых зонах, в том числе рост бороды и усов). Чрезмерное выпадение волос с образованием участков облысения называется алопеция, которая может быть местной (региональной) или тотальной (включая отсутствие ресниц, бровей). Возможно наличие раннего и нетипичного оволосения в области гениталий. Также при оценке волосяного покрова следует обратить внимание на жесткость, истончение, ломкость, необычный цвет волос. При осмотре новорожденного можно отметить избыточную выраженность лануго (эмбриональный пушок), свойственную преждевременно родившимся детям.

Осмотр слизистых оболочек

Осмотр видимых слизистых оболочек включает в себя осмотр нижнего века, полости рта, зева, носа. Для осмотра коньюктивы нижнее веко несколько оттягивают книзу. Определяется степень кровенаполнения слизистой (бледная, умеренная или резкая гиперемия) и изменение цвета (например, иктеричность, цианотичность). Отмечается наличие гнойных выделений, состояние секреции слезных желез. Кроме того, оценивается состояние склер, кожи век, ресниц, величина и форма зрачка.

Осмотр полости рта и зева , как процедуру неприятную для ребенка, следует проводить в конце обследования. При осмотре важно и необходимо достаточное освещение. При слегка открытом рте ребенка оценивают состояние углов рта и слизистой каймы зубов (наличие «заед», хейлита). Затем с помощью шпателя осматривают слизистые губ, щек, неба, десен, подъязычное пространство, состояние зубов . Для оценки состояния языка ребенка просят широко раскрыть рот и максимально высунуть язык. В последнюю очередь, при открытом рте ребенка и спокойном положении языка (находится в полости рта), легким надавливанием шпателя на корень языка осматривают зев, слизистую оболочку задней стенки глотки, миндалины. При осмотре зева не допускается высовывание языка, издавание ребенком каких-либо звуков (типа «а-а-а») . Иногда дети, боясь осмотра зева, сами раскрывают рот и высовывают язык. Осмотр в этом случае может дать представление только о наличии или отсутствии налетов, но недостаточен для детальной оценки. Кроме того, при таком исследовании у врача создается ложное представление о величине миндалин – они кажутся большими, чем в действительности. При необходимости, детей младшего возраста при осмотре зева приходится фиксировать . Для этого мать или помощник сажают ребенка на колени спиной к себе, ноги ребенка фиксируют между коленями помощника, правая рука держит туловище и руки, левая – голову.

При осмотре полости рта и зева следует учитывать цвет слизистых оболочек (розовое окрашивание, бледность, гиперемия, цианотичность, желтушность), их чистоту (высыпания на слизистых покровах, или энантемы), наличие молочницы, афтозных изменений, влажность . Оценивают состояние десен (гиперемия, кровоточивость), зубов (их количество, наличие кариеса, изменение прикуса). Отмечают цвет, влажность, чистоту языка , выраженность его сосочков (достаточная, гипертрофия, атрофия), возможное наличие «географического» рисунка. При осмотре миндалин учитывают увеличение их размеров, гиперемию, наличие рубцовых изменений, налетов, казеозных пробок. О гипертрофии небных миндалин:

I степени говорят, когда они занимают 1/3 расстояния от небной дужки до средней линии зева;

II степени – если они занимают 2/3 этого расстояния;

III степени - когда соприкасаются друг с другом.

Обязательно описывают состояние задней стенки глотки (бледная или розовая, гиперемия, отечность, зернистость слизистой, наличие слизистого или гнойного отделяемого по задней стенке).

Для осмотра преддверия носа и носовых ходов исследователь, приподняв кончик носа большим пальцем правой руки, левой рукой отклоняет назад и фиксирует голову ребенка. Отмечается состояние слизистой, наличие выделений, свобода носового дыхания. Для оценки последнего ребенка просят глубоко дышать через нос, поочередно пережимая носовые ходы, надавливая на крылья носа. Затрудненное носовое дыхание, особенно при отсутствии выделений из полости носа, может указывать на увеличение носоглоточных миндалин (аденоидов), расположенных позади хоан и недоступных обычному осмотру. Хроническое препятствие носовому дыханию приводит к появлению гнусавого голоса, понижению слуха, храпу во время сна, нарушениям формирования прикуса, дизартриям, а также характерным изменениям выражения лица. Скудная, невыразительная мимика; маленький, узкий нос; постоянно открытый рот с толстыми губами. Все это придает лицу глуповатый вид.