• Что такое Гемохроматоз
• Что провоцирует Гемохроматоз
• Симптомы Гемохроматоза
• Диагностика Гемохроматоза
• Лечение Гемохроматоза
• К каким докторам следует обращаться если у Вас Гемохроматоз

Что такое Гемохроматоз

Первичный гемохроматоз (ПГХ) - это аутосомно-рецессивное, HLA-ассоциированное заболевание, обусловленное генетическим дефектом, характеризующимся нарушением обмена веществ, при котором наблюдается усиленное всасывание железа в желудочно-кишечном тракте.

Что провоцирует Гемохроматоз

Впервые заболевание было описано М. Troisier в 1871 г. как симптомокомплекс, характеризующийся сахарным диабетом, пигментацией кожи, циррозом печени, связанным с накоплением железа в организме. В 1889 г. Reclinghausen ввел термин «гемохроматоз», отражающий одну из особенностей болезни: необычную окраску кожи и внутренних органов. Было установлено, что железо вначале накапливается в паренхиматозных клетках печени, а затем может откладываться и в других органах (поджелудочной железе, сердце, суставах, гипофизе).

Распространенность. Популяционно-генетические исследования изменили представление о ПГХ как о редком заболевании. Распространенность гена ПГХ составляет 0,03-0,07 % - так, до недавнего времени наблюдалось 3-8 случаев на 100 тыс. населения. Среди белого населения частота гомозиготности составляет 0,3 %, частота гетерозиготного носительства 8-10 %. В связи с улучшением диагностики отмечается рост заболеваемости. Частота заболеваемости среди жителей европейского сообщества составляет в среднем 1: 300. По данным ВОЗ 10 % населения имеют предрасположенность к гемохроматозу. Мужчины болеют приблизительно в 10 раз чаще, чем женщины.

Патогенез (что происходит?) во время Гемохроматоза

В норме в организме содержится около 4 г железа, из них г в составе гемоглобина, миоглобина, каталазы и других дыхатель-bix пигментов или ферментов. Запасы железа составляют 0,5 г, из них часть находятся в печени, но при гистологическом исследовании на железо обычными методами они не видны. В норме дневной рацион человека содержит около 10-20 мг железа (90 % в свободном стоянии, 10 % в соединении с гемом), из которых всасывается 1-1,5 мг.

Количество всосавшегося железа зависит от его запасов в организме: чем выше потребность, тем больше железа всасывается. Всасывание происходит главным образом в верхних отделах тонкой кишки и является активным процессом, при котором железо может переноситься далее против градиента концентрации. Однако механизмы переноса неизвестны.

В клетках слизистой оболочки кишки железо находится в цитозоле. Некоторая его часть связывается и хранится в виде ферритина который впоследствии либо используется, либо теряется в результате слущивания эпителиальных клеток. Часть железа, предназначенная для метаболизма в других тканях, переносится через базолатеральную мембрану клетки и связывается с трансферрином, основным транспортным белком железа в крови. В клетках железо откладывается в виде ферритина - комплекса белка апоферритина с железом. Скопления распавшихся молекул ферритина представляют собой гемосидерин. Приблизительно треть запасов железа в организме находится в виде гемосидерина, количество которого увеличивается при заболеваниях, связанных с избыточным накоплением железа.

При гемохроматозе всасывание железа в пищеварительном тракте увеличивается до 3,0-4,0 мг. Таким образом, в течение 1 года его избыточное количество, откладывающееся в клетках печени, поджелудочной железы, сердца и других органах и тканях, составляет примерно 1 г. В конечном итоге внутри- и внеклеточные пулы организма становятся перенасыщенными железом, что позволяет свободному железу вступать в токсические внутриклеточные реакции. Являясь сильным окислительно-восстановительным веществом, железо создает свободные гидроксильные радикалы, которые, в свою очередь, разрушают макромолекулы липидов, белков и ДНК.

Повышенное накопление железа в печени характеризуется:

• Фиброзом и циррозом печени с первоначальным преимущественным накоплением железа в паренхиматозных клетках, в меньшей степени - в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах.
• Отложением железа в других органах, включая поджелудочную железу, сердце, гипофиз.
• Повышенным поглощением железа, что ведет к его адсорбции и накоплению.

Заболевание связано с так называемыми миссенс-мутациями, т. е. мутациями, вызывающими изменение смысла кодона и приводящими к остановке биосинтеза белка.

Генетическая природа ПГХ подтверждена М. Simon и соавт. в 1976 г., выявившими у представителей европейской популяции тесную ассоциацию заболевания с определенными антигенами главного комплекса гистосовместимости. Для клинической экспрессии необходимо наличие у больного двух аллелей ПГХ (гомозиготность). Присутствие одного общего с больным HLA-гаплотипа указывает на гетерозиготное носительство аллели ПГХ. У таких лиц могут обнаруживаться косвенные признаки, указывающие на повышенное содержание железа в организме, и отсутствие клинически значимых симптомов. Гетерозиготное носительство гена преобладает над гомозиготным. В случае если оба родителя являются гетерозиготами, возможен псевдодоминантный тип наследования. У гетерозигот абсорбция железа обычно несколько повышена, выявляется небольшое увеличение железа в сыворотке крови, однако опасной для жизни перегрузки микроэлементом не наблюдается. В то же время если гетерозиготы страдают другими заболеваниями, сопровождающимися нарушениями обмена железа, то возможно появление клинико-морфологических признаков патологического процесса.

Тесная связь заболевания с HLA-антигенами позволила локализовать ген, ответственный за ПГХ, расположенный на коротком плече хромосомы 6, вблизи локуса А системы HLA и связанный с аллелем A3 и гаплотипами A3 В7 или A3 В14. Данный факт послужил основанием для исследований, направленных на его идентификацию.

Наследственный гемохроматоз первоначально считался простым моногенным заболеванием. В настоящее время по генному дефекту и клинической картине выделяют 4 формы ПГХ:

• классический аутосомно-рецессивный HFE-1;
• ювенильный HFE-2;
• HFE-3, связанный с мутацией в трансферриновом рецепторе 2-го типа;
• аутосомно-доминантный гемохроматоз HFE-4.

Идентификация гена HFE (ассоциированного с развитием гемохрома-тоза) явилась важным моментом в понимании сущности заболевания. Ген HFE кодирует структуру протеина, состоящего из 343 аминокислот, строение которого сходно с молекулой системы МНС класса I. лиц, страдающих гемохроматозом, выявлены мутации в этом гене. Носители аллеля C282Y в гомозиготном состоянии среди этнических русских насчитывается не менее 1 на 1000 человек. О роли HFE в метаболизме железа свидетельствует взаимодействие HFE с рецептором трансферрина (TfR). Ассоциация HFE с TfR снижает сродство этого рецептора к трансферрину, связанному с железом. При мутации С282У HFE вообще не способен связываться с TfR, а при мутации H63D аффинность к TfR снижается в меньшей степени. Трехмерная структура HFE была исследована при помощи рентгеновской кристаллографии, что дало повод установить характер взаимодействия между HFE и легкой цепью 2т, а также определить локализацию мутаций, характерных для гемохроматоза.

Мутация С282У приводит к разрыву дисульфидной связи в домене, имеющем важное значение в формировании правильной пространственной структуры белка и его связывания с 2т. Наибольшее количество белка HFE вырабатывается в глубоких криптах двенадцатиперстной кишки. В норме роль белка HFE в крип-тонных клетках заключается в модуляции захвата железа, связанного с трансферрином. У здорового человека повышение уровня сывороточного железа приводит к повышению его захвата глубокими клетками крипт (процесс опосредован TfR и модулируется HFE). Мутация C282Y может нарушить TfR-опосредованный захват железа криптальными клетками и, таким образом, формировать ложный сигнал о наличии низкого содержания железа в организме.

Из-за снижения содержания внутриклеточного железа дифференцирующиеся энтероциты, мигрирующие к вершине ворсинок, начинают вырабатывать повышенное количество DMT-1, в результате чего усиливается захват железа. Основным звеном патогенеза является генетический дефект ферментных систем, регулирующих всасывание железа в кишечнике при нормальном поступлении его с пищей. Доказана генетическая связь с системой HLA-A. Исследование неравновесности сцепления с использованием этих маркеров показало связь гемохроматоза с Аз, В7, Bt4, D6 Siosh D6 S126O.

Дальнейшие исследования в этом направлении и анализ гаплотипов позволяют считать, что ген расположен между D6 S2238 и D6 S2241. Предполагаемый ген гемохроматоза гомологичен HLA, и мутация, по-видимому, затрагивает функционально важную область. Ген, контролирующий содержание железа в организме, расположен локусе A3HLA в 6-й хромосоме. Данный ген кодирует структуру белка, взаимодействующего с рецептором трансферрина и снижающего сродство рецептора к комплексу трансферринжелезо. Таким образом, мутация HFE-гена нарушает трансферрин-опосредованный захват железа энтероцитами двенадцатиперстной кишки, вследствие чего формируется ложный сигнал о наличии низкого содержания железа в организме, что, со своей стороны, приводит к повышенной выработке железосвязывающего белка DCT-1 в ворсинках энтероцитов и как следствие - к повышенному захвату железа.

Потенциальная токсичность объясняется его способностью как металла с переменной валентностью запускать ценные свободнорадикальные реакции, приводящие к токсическому повреждению органелл и генетических структур клетки, повышенному синтезу коллагена и развитию опухолей. У гетерозигот выявляют небольшое повышение уровня железа в сыворотке крови, но не обнаруживают избыточного накопления железа или повреждения тканей.

Однако это может произойти, если гетерозиготы страдают и другими заболеваниями, сопровождающимися нарушениями обмена железа.

Вторичный гемохроматоз чаще развивается на фоне заболеваний крови, поздней кожной порфирии, частых гемотрансфузий, приема железосодержащих препаратов.

Симптомы Гемохроматоза

Особенности клинических проявлений:

Клинические проявления заболевания развиваются после наступления зрелого возраста, когда запасы железа в организме достигают 20-40 г и более.

В развитии заболевания различают три стадии:

• без наличия перегрузки железом при генетической предрасположенности;
• перегрузка железом без клинических проявлений;
• стадия клинических проявлений.

Начало болезни постепенное. В начальной стадии на протяжении ряда лет преобладают жалобы на выраженную слабость, утомляемость, похудение, снижение половой функции у мужчин. Часто отмечается боль в правом подреберье, суставах в связи с хондрокальцинозом крупных суставов, сухость и атрофические изменения кожи, яичек.

Развернутая стадия заболевания характеризуется классической триадой. пигментацией кожи, слизистых оболочек, циррозом печени и диабетом.

Пигментация - один из частых и ранних симптомов гемохроматоза. Ее выраженность зависит от давности процесса. Бронзовый, дымчатый оттенок кожи более виден на открытых частях тела (лице, шее, РУКах), на ранее пигментированных местах, в подмышечных впадинах, на половых органах.

У большинства пациентов железо в первую очередь откладывается в печени. Увеличение печени наблюдается почти у всех больных. Консистенция печени плотная, поверхность гладкая, в ряде случаев отдается ее болезненность при пальпации. Спленомегалия выявляйся у 25-50 % больных. Внепеченочные знаки встречаются редко Парный диабет наблюдается у 80 % больных. Часто он инсулин-зависимый.

Наблюдаются эндокринные расстройства в виде гипофункции гипофиза, эпифиза, надпочечников, щитовидной железы (1/3 больных) половых желез. Различные виды эндокринопатий встречаются более чем у 80 % больных. Самой частой формой патологии является сахарный диабет.

Отложение железа в сердце при ПГХ наблюдается в 90-100 % случаев, однако клинические проявления поражения сердца обнаруживаются лишь у 25-35 % больных. Кардиомиопатия сопровождается увеличением размеров сердца, нарушениями ритма, постепенным развитием рефрактерной сердечной недостаточности.

Возможно сочетание гемохроматоза с артропатией, хондрокальцинозом, остеопорозом с кальциурией, нервно-психическими расстройствами, туберкулезом, поздней кожной порфирией.

Выделяют латентный (включающий больных с генетической предрасположенностью и минимальной перегрузкой железом), с выраженными клиническими проявлениями, и терминальный гемохроматоз. Чаще встречаются гепатопатическая, кардиопатическая, эндокринологическая формы: соответственно, медленно прогрессирующая, быстро-прогрессирующая и форма с молниеносным течением.

Латентная стадия ПГХ наблюдается у 30-40 % больных, что выявляется в ходе семейно-генетического обследования родственников пациентов или при популяционном скрининге. У части указанных лиц старшей возрастной группы имеются минимальная симптоматика в виде незначительной слабости, повышенной утомляемости, чувства тяжести в правом подреберье, пигментации кожных покровов на открытых участках тела, снижения либидо, незначительной гепатомегалии.

Стадия развернутых клинических проявлений характеризуется наличием астеновегетативного синдрома, абдоминальной боли, иногда довольно интенсивной, артралгий, снижением либидо и потенции у 50 % мужчин и аменореей у 40 % женщин. Кроме того, могут наблюдаться потеря массы тела, кардиалгии и сердцебиение. При объективном обследовании выявляются гепатомегалия, меланодермия, нарушение функции поджелудочной железы (инсулинзависимый сахарный диабет).

В терминальной стадии ПГХ наблюдаются признаки декомпенсации органов и систем в виде формирования портальной гипертензйй, развития печеночно-клеточной, а также право- и левожелудочковой сердечной недостаточности, диабетической комы, истощения. Причинами смерти таких больных, как правило, являются кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, печеночно-клеточная и сердечная недостаточность, асептический перитонит, диабетическая кома.

У таких пациентов существует предрасположенность к развитию опухолевого процесса (риск его развития у лиц старше 55 лет повышается в 13 раз по сравнению с общей популяцией).

Ювенильный гемохроматоз - редкая форма заболевания, возникает в молодом возрасте (15-30 лет) и характеризуется выраженной перегрузкой железом, сопровождающейся симптоматикой поражения печени и сердца.

Диагностика Гемохроматоза

Особенности диагностики:

Диагностика основывается на множественных органных поражениях, случаях заболевания у нескольких членов одной семьи, повышенном содержании железа, экскреции железа с мочой, высокой концентрации трансферрина, ферритина в сыворотке крови. Диагноз вероятен при сочетании с сахарным диабетом, кардиомиопатией, гипогонадизмом и типичной кожной пигментацией. Лабораторными критериями служат гиперферремия, повышение индекса насыщения трансферрина (более 45 %). Резко увеличиваются уровень ферритина в сыворотке крови, экскреция железа с мочой (десфераловая проба). После внутримышечного введения 0,5 г десферала выделение железа возрастает до 10 мг/сут (при норме 1,5 мг/сут), коэффициент НТЖ (железо/ОЖСС) повышается. С внедрением в практику генетического тестирования увеличилось количество лиц с наличием гемохроматоза без клинических признаков перегрузки железом. Проводят исследование на наличие мутаций C282Y/H63D в группе риска по развитию перегрузки железом. Если пациент является гомозиготным носителем C282Y/H63D, диагноз наследственного гемохроматоза может считаться установленным.

Среди неинвазивных методов исследования депонирование микроэлемента в печени может быть определено с помощью МРТ. В основе метода лежит снижение интенсивности сигнала печени, перегруженной железом. При этом степень снижения интенсивности сигнала пропорциональна запасам железа. Метод позволяет определить избыточное отложение железа в поджелудочной железе, сердце и других органах.

При биопсии печени наблюдается обильное отложение железа, дающего положительную реакцию Перлса. При спектрофотометрическом исследовании содержание железа составляет свыше 1,5 % от сухой массы печени. Важное значение придается количественному измерению уровня железа в биоптатах печени методом атомно-абсорбционной спектрометрии с последующим исчислением печеночного индекса железа. Индекс представляет соотношение концентрации железа в печени (в мкмоль/г сухого веса) возрасту больного (в годах). При ПГХ уже на ранних стадиях этот показатель равен или превышает 1,9-2,0 и не достигает указанной величины при других состояниях, характеризующихся гемосидерозом печени.

В латентной стадии заболевания функциональные пробы печени практически не изменяются, а по данным гистологического исследования, наблюдаются гемосидероз 4-й степени, фиброз портальных трактов без выраженных признаков воспалительной инфильтрации.

На стадии развернутых клинических проявлений гистологические изменения печени обычно соответствуют пигментному септальному или мелкоузловому циррозу с массивными депозитами гемосидерина в гепатоцитах и менее значительными в макрофагах, эпителии желчных протоков.

При гистологическом исследовании в терминальной стадии заболевания выявляется картина генерализованного гемосидероза с поражением печени (по типу моно- и мультилобулярного цирроза), сердца, поджелудочной, щитовидной, слюнных и потовых желез, надпочечников, гипофиза и других органов.

Перегрузка железом наблюдается при ряде врожденных или приобретенных состояний с которыми необходимо дифференцировать ПГХ.

Классификация и причины развития состояния перегрузки железом:

• Семейные или врожденные формы гемохроматоза:
  • Врожденный HFE-ассоциированный гемохроматоз:
    • гомозиготность по C282Y;
    • смешанная гетерозиготность по C282Y/H63D.
  • врожденный HFE-неассоциированный гемохроматоз.
  • Ювенильный гемохроматоз.
  • Перегрузка железом у новорожденных.
  • Аутосомно-доминантный гемохроматоз.
• Приобретенная перегрузка железом:
  • Гематологические заболевания:
    • анемии на фоне перегрузки железом;
    • большая талассемия;
    • сидеробластная анемия;
    • хронические гемолитические анемии.
• Хронические заболевания печени:
  • гепатит С;
  • алкогольная болезнь печени;
  • неалкогольный стеатогепатит.

Заболевание необходимо также дифференцировать с патологией крови (талассемия, сидеробластная анемия, наследственная атрансферри-немия, микроцитарная анемия, поздняя кожная порфирия), заболеваниями печени (алкогольное поражение печени, хронический вирусный гепатит, неалкогольный стеатогепатит).

Лечение Гемохроматоза

Особенности лечения гемохроматоза:

Показана диета, богатая белками, без продуктов, содержащих железо.

Наиболее доступным способом удаления избытка железа из организма являются кровопускания. Обычно удаляется 300-500 мл крови с частотой 1-2 раза в неделю. Число кровопусканий рассчитывается в зависимости от уровня гемоглобина, гематокрита крови, ферритина, величины избытка железа. При этом учитывается, что в 500 мл крови содержится 200-250 мг железа, главным образом в составе гемоглобина эритроцитов. Кровопускания продолжают до развития у больного анемии легкой степени. Модификацией данной экстракорпоральной методики является цитаферез (ЦА) (удаление клеточной части крови с возвратом аутоплазмы в замкнутом контуре). Кроме механического удаления форменных элементов крови, ЦА обладает детоксикационным действием и способствует уменьшению выраженности дегенеративно-воспалительных процессов. Каждому больному проводится 8-10 сеансов ЦА с дальнейшим переходом на поддерживающую терапию с использованием ЦА или гемоэксфузий в количестве 2-3 сеансов в течение 3 мес.

Медикаментозное лечение основано на использовании дефероксамина (десферал, десферин) по 10 мл 10 % раствора внутримышечно или внутривенно капельно. Препарат обладает высокой специфической активностью к ионам Fe3+. При этом 500 мг десферала способны Удалить из организма 42,5 мг железа. Длительность курса составляет 20-40 дней. Одновременно проводят лечение цирроза, сахарного диабета и сердечной недостаточности. Часто наблюдаемый анемический синдром у больных ПГХ при наличии избыточного содержания железа в ткани печени ограничивает применение эфферентной терапии. В нашей клинике разработана схема применения рекомбинантного эритропоэтина на фоне ЦА. Препарат способствует повышенной утилизации железа из депо организма, за счет чего происходит снижение общих запасов микроэлемента, повышение уровня гемоглобина. Реомбинантный эритропоэтин вводится в дозе 25 мкг/кг массы тела на фоне сеансов ЦА, проводимых 2 раза в неделю в течение 10-15 нед.

Прогноз:

Прогноз определяется степенью и длительностью перегрузок.

Течение болезни длительное, особенно у пожилых людей. Своевременная терапия продлевает жизнь на несколько десятилетий. Выживаемость в течение 5 лет у леченых больных в 2,5-3 раза выше, чем у нелеченых. Риск развития ГЦК у больных ПГХ при наличии цирроза печени увеличивается в 200 раз. Наиболее часто смерть наступает вследствие печеночной недостаточности.

Впервые гемохроматоз был описан в качестве отдельного заболевания в 1889 году. Однако точно установить вызывающие болезнь причины удалось только с развитием медицинской генетики.

Такой достаточно поздней классификации способствовала природа заболевания и достаточно ограниченное его распространение.

Так, по современным данным, угрозе развития гемохроматоза подвержены 0,33% жителей планеты. Чем вызвано заболевание и каковы его симптомы?

Гемохроматоз – что это?

Данное заболевание является наследственным и отличается множественностью симптомов и высоким риском серьезных осложнений и сопутствующих патологий.

Как показали исследования, гемохроматоз чаще всего вызывается мутацией в гене HFE.

В результате генного сбоя нарушается механизм захвата железа в 12-перстной кишке . Это приводит к тому, что организм получает ложное сообщение о нехватке железа в организме и начинает активно и в избыточных количествах синтезировать особый белок, связывающий железо.

Это приводит к чрезмерному отложению гемосидерина (железистого пигмента) во внутренних органах. Одновременно с увеличением синтеза белка происходит активизация ЖКТ, приводящая к чрезмерному всасыванию железа из пищи в кишечнике.

Так что даже при нормальном питании количество содержащегося в организме железа многократно превышает нормы. Это приводит к разрушению тканей внутренних органов, проблемам с эндокринной системой, иммунитетом.

Классификация по типам, формам и стадиям

В медицинской практике разделяют первичный и вторичный типы заболевания. При этом первичный, также называемый наследственным, является результатом проявления . Вторичный гемохроматоз – следствие развития отклонений в работе участвующих в железистом обмене ферментных систем.

Известны четыре формы наследственного (генетического) типа заболевания:

• классический;
• ювенальный;
• наследственный HFE-неассоциированный вид;
• аутосомно-доминантный.

Первый тип связан с классической рецессивной мутацией участка шестой хромосомы. Этот тип диагностируется в подавляющем большинстве случаев – более 95 процентов пациентов страдают именно классическим гемохроматозом.

Ювенальный тип заболевания возникает как результат мутации другого гена – HAMP. Под влиянием этого изменения значительно увеличивается синтез гепсидина – фермента, ответственного за отложение железа в органах. Обычно болезнь проявляется в возрасте от десяти до тридцати лет.

HFE-неассоциированный тип развивается при сбое гена HJV. Данная патология включает механизм гиперактивизации рецепторов трансферрина-2. В результате происходит активизация выработки гепсидина. Разница с ювенальным типом заболевания заключается в том, что в первом случае происходит сбой гена, непосредственно отвечающего за продуцировании связывающего железо фермента.

Тогда как во втором случае в организме создается характерное для переизбытка железа в пище состояние, которое и приводит к выработке фермента.

Четвертый тип наследственного гемохроматоза связан со сбоем в работе гена SLC40A1.

Заболевание проявляется в пожилом возрасте и связано с неправильным синтезом белка ферропортина, ответственного за транспортировку соединений железа в клетки.

Причины миссенс-мутации и факторы риска

Генетическая мутация при наследственном типе заболевания является следствием предрасположенности человека.

Как показывают исследования, большинством пациентов являются белые жители Северной Америки и Европы, причем наибольшее число страдающих гемохроматозом наблюдается среди выходцев из Ирландии.

При этом для разных частей земного шара характерна распространенность разных типов мутации. Мужчины подвержены заболеванию в несколько раз чаще, чем женщины. У последних симптоматика развивается обычно после гормональной перестройки организма, наступающем вследствие менопаузы.

Среди регистрируемых пациентов женщин в 7-10 раз меньше, чем мужчин. Причины изменений до сих пор неясны. Неопровержимо доказана только наследственная природа болезни, а также прослеживается связь между наличием гемохроматоза и .

При том, что разрастание соединительной ткани нельзя напрямую объяснить накоплением в организме железа, до 70% пациентов с гемохроматозом имели фиброз печени.

При этом генетическая предрасположенность не обязательно приводит к развитию заболевания.

К тому же, существует вторичная форма гемохроматоза, которая наблюдается у людей с изначально нормальной генетикой. К факторам риска относятся также некоторые патологии. Так, перенесенный стеатогепатит (неалкогольное отложение жировой ткани), развитие хронического гепатита различной этиологии, а также закупорка способствуют проявлению болезни.

Некоторые злокачественные новообразования также могут стать катализатором развития гемохроматоза.

Симптомы гемохроматоза у женщин и мужчин

В прошлом исключительно развитие ряда серьезных симптоматических проявлений позволяло диагностировать данное заболевание.

Больной при избыточном накоплении железа чувствует хроническую усталость, слабость.

Этот симптом характерен для 75% страдающих гематохроматозом. Пигментация кожи усиливается, причем этот процесс не связан с продуцированием меланина. Темный оттенок кожа приобретает из-за накопления там соединений железа. Потемнение наблюдается у более чем 70% пациентов.

Негативное воздействие накопленного железа на иммунные клетки приводит к ослаблению иммунитета. Поэтому с течением заболевания увеличивается восприимчивость больного к инфекциям – от достаточно серьезных до банальных и неопасных в обычных условиях.

Около половины больных страдают , которые выражаются в возникновении болевого синдрома.

Наблюдается также ухудшение их подвижности. Данный симптом возникает, так как избыток соединений железа приводит к катализации отложения кальция в суставах.

Также возможны приступы аритмии и развитие сердечной недостаточности. Негативное влияние на поджелудочную железу часто приводит к . Избыток железа вызывает дисфункцию потовых желез. В достаточно редких случаях наблюдаются .

Развитие заболевания приводит к импотенции у мужчин. Снижение половой функции говорит о признаках отравления организма продуктами соединения железа. У женщин возможны обильные кровотечения во время регул.

Важным симптомом считается увеличение печени, а также – достаточно сильные боли в животе, в появлении которых не удается выявить системность .

Наличие нескольких симптомов говорит о необходимости точной лабораторной диагностики заболевания.

Признаком болезни является высокое , с одновременным низким его содержанием в эритроцитах. Показатели насыщенности трансферина железом ниже 50% считаются лабораторным признаком гемохроматоза.

Наличие сложных гетерозигот или гомозиготных мутаций определенного типа в гене HFE при клинических свидетельствах избыточного накопления железа говорит о развитии гемохроматоза.

Значительное увеличение печени при высокой плотности ее тканей также является признаком заболевания. Кроме того, при гемохроматозе наблюдается изменение цвета тканей печени.

Как проявляется у ребенка?

Ранний гемохроматоз имеет ряд особенностей – от вызвавших его мутаций соответствующих участков хромосом до характерной клинической картины и проявлений.

Прежде всего, симптомы заболевания в раннем возрасте полиморфны.

Для детей характерно развитие симптоматики, свидетельствующей о наличии портальной . Развивается нарушение усвоения пищи, одновременное увеличение селезенки и печени.

С развитием патологии начинается тяжелый и стойкий к лечебному воздействию асцит – водянка, образующаяся в брюшной области. Характерно развитие варикоза вен пищевода.

Течение заболевания тяжелое, и прогноз лечения практически всегда неблагоприятен. Почти во всех случаях болезнь провоцирует тяжелую форму печеночной недостаточности.

Какие анализы и методы диагностики помогают выявить патологию?

Для выявления заболевания используются несколько различных лабораторных методов диагностики.

Первоначально делают отбор крови для исследования уровня гемоглобина в эритроцитах и плазме.

Также проводится оценка метаболизма железа.

Десфераловый тест помогает подтвердить диагноз. Для этого вводится инъекция железистого препарата, а через пять часов отбирается проба мочи. Дополнительно проводится КТ, а также МРТ внутренних органов, позволяющие определить их патологические изменения – увеличение в размерах, пигментацию, изменение структуры ткани.

Молекулярно-генетическое сканирование позволяет определить наличие поврежденного участка хромосомы. Данное исследование, проведенное у членов семьи пациента, позволяет также оценить возможность возникновения заболевания еще до появления клинических его проявлений, тревожащих пациента.

Принципы лечения

Основными методами лечения является нормализация показаний содержания железа в организме и предупреждение поражения внутренних органов и систем. К сожалению, методов нормализации генного аппарата современная медицина не знает.

Кровопускание

Распространенным методом лечения является выполнение кровопусканий. При начальной терапии удаляют 500 мг крови еженедельно. После нормализации показателей содержания железа переходят к поддерживающей терапии, когда отбор крови происходит раз в три месяца.

Практикуется также внутривенное введение препаратов, связывающих железо. Так, хелаторы позволяют выводить избытки вещества с мочой или каловыми массами. Однако короткий период действия делает необходимым регулярное подкожное впрыскивание медикаментов с помощью специальных помп.

Лабораторный контроль проводится один раз в три месяца. Он включает подсчет содержания железа, а также диагностику признаков анемии и других последствий заболевания.

Возможные осложнения и прогноз

При ранней диагностике болезнь удается эффективно контролировать.

Продолжительность и качество жизни пациентов, которым оказывается регулярная помощь, практически не отличаются от показателей здоровых людей.

При этом несвоевременное лечение приводит к серьезным осложнениям. К ним относятся развитие цирроза и печеночной недостаточности, диабета, повреждения вен вплоть до кровотечений.

Велик риск развития кардиомиопатии и рака печени, наблюдаются также интеркуррентные инфекции.

Видео по теме

О том, что такое гемохроматоз и как его лечить, :

© Использование материалов сайта только по согласованию с администрацией.

Свою историю гемохроматоз, как болезнь (симптомокомплекс, состояние, характеризующееся избыточным накоплением железа (Fe) в организме), берет свое начало с конца 19 века, а именно – с 1871 год, однако нынешнее название к патологии пристало лишь спустя 18 лет (1889). Еще гемахроматоз (ГХ) называют пигментным циррозом и бронзовым диабетом, что, в принципе, отражает его клинические проявления: изменение цвета кожных покровов (до бронзового), все признаки сахарного диабета и перерождение печеночной паренхимы с развитием цирроза . Кроме этого, гемохроматоз именуют генерализованным гемосидерозом, болезнью фон Реклингхаузен-Аппельбаума и синдромом Труазье-Ано-Шоффара. Формирование данного симптомокомплекса в конечном итоге приводит к поражению многих органов и к развитию полиорганной недостаточности.

Замечено, что от этой патологии чаще страдают мужчины, чем женщины (соотношение ≈ 1: 8-10) и это не связано с влиянием дефектного гена. Женский организм имеет возможность потерять не только лишнее, но и нужное количество железа во время месячных или при беременности. В среднем болезнь проявляет себя между 40 и 60 годами. Учитывая поражение многих органов, гемохроматоз кто только не лечит: и ревматолог, и гастроэнтеролог, и эндокринолог, и кардиолог, и другие специалисты.

Куда направляется лишнее железо?

Возможно, кому-то приходилось слышать, что, кроме известных форм сахарного диабета (ИЗСД и ИНЗСД), существует еще некий вариант, названный бронзовым (не путать с бронзовой болезнью – болезнью Аддисона), пигментным циррозом или гемохроматозом, который обусловлен излишним накоплением железа в организме.

Первый удар всегда принимает на себя печень (гемохроматоз печени). На самой ранней стадии, когда других органов «нашествие» железа еще не коснулось, портальные зоны уже заполняются этим химическим элементом. Гемахроматоз печени обуславливает замещение печеночной паренхимы соединительной тканью (это и есть фиброз) в обеих долях с развитием цирроза, который, в свою очередь, способен трансформироваться в первичный рак этого важного органа.

Однако на печени патологический процесс не заканчивается, ведь железо продолжает накапливаться и его количество может достигать 20 – 60 граммов (при норме 4 – 5 г). Но ему нужно куда-то деваться и, естественно, оно ищет другие паренхиматозные органы. В результате, железо оседает:

• в поджелудочной железе, приводя к дегенерации ее паренхиму;
• в селезенке;
• в волокнах миокарда, создавая условия для развития склероза коронарных сосудов;
• в эпидермисе, который от подобных вмешательств начинает истончаться и атрофироваться;
• в эндокринных железах (надпочечники, гипофиз, щитовидная железа, семенники).

Железо, откладываясь в органах и тканях, возбуждает ответную реакцию ткани на присутствие ненужного ей в таких количествах элемента, увеличивая скорость перекисного окисления липидов, что приводит к повреждению клеточных органелл, в результате – развивается фиброз. Кроме этого, попутно происходит стимуляция продукции коллагена клетками, на которых возложена ответственность за строительство соединительной ткани. И совсем неважно, в каких органах железо начало скапливаться, если процесс не остановить, в конечном итоге – пострадают все.

Токсичность Fe заключается в том, что этот металл, как элемент с переменной валентностью (Fe (II), Fe (III)), способен легко инициировать свободнорадикальные реакции, которые повреждают клеточные органеллы и генетический материал клетки, усиливают продукцию коллагена и провоцируют формирование опухолевых процесов.

Как выглядит бронзовый диабет?

Накапливая ценный, в общем-то, металл изо дня в день, организм за год приобретает около 1 грамма железа, что для организма оказывается лишним. При врожденном гемахроматозе эти накопления будут пополняться ежегодно и за 20 лет вырастут в довольно внушительную цифру: ≈ 20 граммов (иногда до 50 г). Для справки: в норме Fe в организме содержится около 4 граммов и это количество распределено между гемсодержащими белками крови (гемоглобин), мышц (миоглобин), дыхательными пигментами и ферментами. В запасе (преимущественно в печени) на всякий случай хранится до 0,5 г Fe. Количество всосавшегося элемента коррелирует с резервным содержанием, и чем больше организм нуждается в нем, тем больше железа должно поступить через всасывание. При гемохроматозе усиленное всасывание приводит к излишнему накоплению.

проявления гемохроматоза

Избыточное отложение железа развивается постепенно, проходя 3 стадии:

• 1-я – еще нет перегрузки железом (анализы – спокойны, клиника – отсутствует);
• 2-я – перегрузка уже имеет место, о чем свидетельствуют лабораторные показатели, но клинически это пока никак не проявляется;
• 3-я – перегрузка организма данным металлом дает характерную клиническую симптоматику.

Таким образом, в конечном итоге, гемохроматоз не остается незамеченным. Органы, которые предоставили место лишнему химическому элементу, начинают испытывать страдания, теряя способность выполнять свои функциональные обязанности. Развиваются характерные для гемохроматоза симптомы:

симптомы гемохроматоза

1. Апатия, слабость и вялость;
2. Уплотнение и увеличение печени (гепатомегалия), выход из печени ферритина, обладающего вазоактивным действием, что нередко вызывает боли в животе, иногда симулируя острую хирургическую патологию с коллапсом и даже смертельным исходом. При гемохроматозе печени первичный рак (гепатоцеллюлярная карцинома) грозит 30% пациентов, у которых уже диагностирован цирроз;
3. Изменение цвета кожных покровов (пигментация), затрагивающая преимущественно подмышечные впадины, наружные половые органы, открытые части тела;
4. Истончение и сухость кожи;
5. Снижение сексуальной активности, импотенция, гинекомастия, атрофия яичек (у мужчин), бесплодие и аменорея (у женщин), выпадение волос на участках вторичного оволосенения (по причине недостаточности гонадотропной функции гипофиза);
6. Гемохроматоз сердца – поражение сердечной мышцы (до 90%), нередко напоминающее кардиомиопатию, которое дает прогрессирующую недостаточность правого предсердия и желудочка, аритмию и может осложниться инфарктом миокарда. Шаровидное сердце (форма) – «железное сердце» в иных случаях внезапно останавливается, что заканчивается гибелью больного;
7. Нередко (у 70 – 75% больных) развивается сахарный диабет, причиной которого является прямое повреждение паренхимы поджелудочной железы. СД при гемохроматозе дает свойственные другим формам осложнения (нефропатия, поражения сетчатки глаз и периферических сосудов);
8. Болезненные изменения многих суставов (тазобедренных, коленных, плечевых, лучезапястных и др.), причина которых – отложение солей кальция. Характерный признак – тремор рук, сопровождаемый болью.

Гемохроматоз бывает первичным или наследственным (врожденный гемохроматоз), вытекаемым из аутосомно-рецессивного нарушения обменных процессов и характеризуемым усиленным всасыванием Fe в кишечном тракте, и вторичным или приобретенным, причиной которого становится какая-то фоновая патология, способствующая усиленному всасыванию Fe в ЖКТ.

С первичным гемохроматозом (ПГХ) человек рождается, получив от обоих родителей ген, несущий нехорошую информацию (аутосомно-рецессивный тип наследования). Правда, об этом пациент долго не знает, накапливая данный химический элемент изо дня в день. Например, если ежедневно в организме остается по 5 мг поступившего с продуктами питания железа, то первые симптомы появятся приблизительно через 28 лет.

Вторичный гемохроматоз (ВГХ) формируется на каком-то этапе, в результате определенных нарушений. И потом уже не важно, по какой причине произошло нарушение всасывания, факт то, что железо аккумулируется в больших количествах в жизненно важных органах (сердце, печень, отдельные железы внутренней секреции, суставы) и тем самым мешает их нормальному функционированию.

Наследственный или первичный гемохроматоз

Как оказалось, наследственный гемохроматоз (НГ) – болезнь совсем не редкая. Так думали раньше, когда проведение популяционно-генетического анализа в современных масштабах было недоступно.

Предположение о генетическом происхождении первичного гемохроматоза нашло подтверждение в 70-х годах прошлого века, когда активно изучался главный комплекс гистосовместимости (МНС), и один за другим открывались антигены лейкоцитарной системы HLA. Ген, который контролирует концентрацию Fe в организме, располагается на коротком плече 6 хромосомы, рядом с локусом А (А3) комплекса HLA. В результате – были получены свидетельства ассоциативной связи между гемохроматозом и генами главной системы гистосовместимости.

Первичный гемохроматоз – всегда наследственный, он появляется в популяции вместе с рождением нового (гомозиготного) его члена, но проявит себя только спустя 2 – 3 десятилетия.

Сейчас достоверно установлено, что распространенность дефектного рецессивного гена (гена гемохроматоза), несущего искаженную информацию об обмене веществ, сопровождающимся усиленным всасыванием железа, не так и мала – до 10% среди всех жителей. Гомозигот по рецессиву в общей популяции получается до 0,3 – 0,45%, поэтому частота наследственного варианта, обусловленного монозиготным носительством, колеблется в этих же пределах (0,3 – 0,45%). Это значит, что в Европе приблизительно один человек из трехсот рискует появиться на свет с подобными отклонениями, а 10% всех европейцев, являясь носителями гена гемохроматоза (гетерозиготы), не могут быть уверены, что эта патология их самих или их детей никогда не коснется. Клинически выраженные формы поражения печеночной паренхимы (гемохроматоз печени), связанные с врожденным дефектом гена, появляются в популяции с частотой 2 случая на 1000 человек.

Не стоит особо расслабляться и гетерозиготам. Хотя вероятность развития перенасыщения Fe чрезвычайно мала (не превышает 4%), присутствие гена гемохроматоза не столь безобидно, как кажется. У носителей также могут отмечаться признаки, свидетельствующие об ускоренном всасывании и повышенной концентрации железа в организме. Это происходит, если гетерозиготный носитель приобрел другую патологию, сопровождающуюся нарушением обмена железа, или поражением печеночной паренхимы, например, гепатит С (клиника будет не столь яркой, однако перегрузка железом даст о себе знать) и злоупотребление алкогольными напитками.

Наследственный гемохроматоз до недавнего времени воспринимался в качестве простой моногенной патологии, однако сейчас все изменилось и ПГХ стали разделять в зависимости от генного дефекта и симптомов. Обозначены четыре разновидности первичного гемохроматоза:

• I тип – самый распространенный (до 95%) аутосомно-рецессивный (классический), HFE-ассоциированный, обусловленный дефектом гена HFE (точечная мутация – С282У);
• II тип – (ювенильный);
• III тип – HFE-неассоциированный (мутация в трансферриновом рецепторе 2 типа);
• IV тип – аутосомно-доминантный ГХ.

Основой развития первичного врожденного гемохроматоза служат мутации гена HFE, которые нарушают захват Fe энтероцитами (клетки 12-перстной кишки) при непосредственном участии трансферрина, в результате чего поступает искаженная информация о том, что содержание железа в организме упало ниже допустимого. На этот сигнал, энтероциты отвечают активной продукцией связывающего железо протеина – DCT-1, усиливая тем самым захват железа и накопление его в избыточных количествах внутри клетки.

Приобретенный вариант

Вторичный гемохроматоз или генерализованный гемосидероз – приобретенный гемохроматоз, он формируется на фоне какого-то уже существующего заболевания, например, неэффективного эритропоэза (мегалобластная анемия, рефрактерная анемия при миелодиспластическом синдроме), гемолитической анемии, хронического поражения печеночной паренхимы, насыщенной ферротерапии (применение лекарств, содержащих железо, в излишних дозах) и даже неумеренного потребления Fe с продуктами питания. Причиной ВГХ в подобных случаях выступает приобретенное истощение ферментных систем, которые принимают участие в обмене Fe.

гемохроматоз печени

Вторичным гемохроматозом считают парентеральную перегрузку железом при трансфузиях эритроцитарной массы и Fe с декстраном (пострансфузионный ГХ). Например, пациенты с апластической анемией, получающие большое количество эрмассы так или иначе перегружаются этим химическим элементом, то есть, парентеральная форма всегда имеет ятрогенные корни. И врачи знают, если больному (без потери крови) жизненно необходимо многократное введение донорских эритроцитов, то следует позаботиться о профилактике вторичного гемохроматоза, которая заключается в назначении препаратов, способных связывать излишки железа и образовывать с ними хелатные соединения.

Кроме посттрансфузионного гемохроматоза, выделены и другие формы этой вторичной патологии:

• Алиментарный ГХ – он развивается вслед за циррозом печени, обусловленным неумеренным потреблением алкогольных напитков;
• Метаболический – этот вариант формируется по причине нарушений обменных процессов, в которых задействовано железо (промежуточная талассемия, некоторые вирусные гепатиты, злокачественные опухоли);
• Смешанный (большая бета-талассемия, анемический синдромы, возникающие на почве нарушения эритропоэза);
• Неонатальный – перегрузка железом у детей, пребывающих в периоде новорожденности. Патология проявляет себя в первые дни жизни, характеризуется задержкой внутриутробного развития и печеночной недостаточностью, стремительно прогрессируя, обрывает жизнь малыша в течение нескольких дней.

Что же происходит, когда начинается активное всасывание Fe

Европейцы потребляют ≈ 1 – 20 мг Fe, которое поступает (в виде соединений) с продуктами питания. За 24 часа через ЖКТ в организм поступает 1- 2 мг элемента и столько же покидает его. У пациентов, недополучающих железо, имеющих наследственный гемохроматоз либо страдающих патологией, которая протекает с нарушением эритропоэза, количество всасываемого Fe возрастает ≈ в 3 раза. Процесс всасывания – очень активный и осуществляется он в тонком кишечнике (верхний отдел):

Однако все описанные выше процессы идут именно так, если в организме с обменом железа все в порядке. Но при гемохроматозе происходит излишнее накопление железа, и оно перестает помещаться в ферритиновую форму. Молекулы железосодержащего белка начинают распадаться, образуя гемосидерин, содержание которого при ГХ, естественно, повышается, поэтому гемохроматоз нередко называют гемосидерозом.

Тяжеловато приходится при перегрузке железом и транспортному протеину, ведь он вынужден забирать не 1/3 железа, а больше, доходя до полного насыщения. Однако и это не помогает, поскольку железо все равно остается и тогда оно начинает передвигаться самостоятельно (без трансферрина) в форме различных соединений с низкомолекулярными хелаторами, то есть, ловушками для Fe. Подобная форма позволяет этому химическому элементу легко проходить внутрь клетки, не зависимо от того, нужен он там или нет. Насыщенная железом клетка не может создавать препятствия для поступления новой порции металла, который, естественно, становится лишним.

Диагностика

Диагностика гемохроматоза не зависит от происхождения патологического процесса, она одинакова для всех вариантов болезни.

Заподозрить излишнее накопление железа можно, опираясь на жалобы и клинические симптомы. О том, что у человека мужского пола, возможно, развивается наследственный гемохроматоз, можно судить по таким признакам, как увеличение печени, астения, артралгии, изменение активности трансфераз (АлТ, АсТ), правда, их показатели очень редко имеет значительные отклонения от нормы при манифестных вариантах ПГХ, даже если имеются все симптомы цирроза печени. На первом этапе диагностического поиска врач отправляет пациента на ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ), параллельно назначает лабораторные анализы:

• Генетическое тестирование – определение точечных мутаций, характерных для врожденного варианта (С282У и H63D) в гене гемохроматоза;
• Сывороточное железо;
• Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) или процент насыщения трансферрина железом – этот анализ показывает, сколько транспортного протеина, занятого переносом Fe, содержится в сыворотке крови (в норме – ок. 30%);
• Ферритин в сыворотке крови (оценка запасов Fe во всем организме).

И коль все проведенные анализы указывают на развитие ГХ, то нелишней будет биопсия печени, которая способна окончательно развеять сомнения в отношении диагноза. На начальном этапе у больных молодого возраста избыточные накопления Fe будут заметны только в клетках печеночной паренхимы (гепатоцитах) и перипортальной области. У людей же пожилого возраста отложения заметны и в гепатоцитах, и в клетках Купфера, и в клетках желчных протоков. Цирроз печени при ГХ – мелкоузловой (микронодулярный).

Взяв за основу изменения в печени и обнаружив разрастание соединительной ткани (цирроз), следует провести дифференциальную диагностику. В этом опять-таки поможет гистологическое исследование (биопсия), ведь замещение печеночной паренхимы соединительной тканью при гепатитах или злоупотреблении алкоголем будет иметь несколько иные признаки.

Гепатоцеллюлярную карциному на фоне гемохроматоза можно заподозрить, если состояние пациента за последнее время заметно ухудшилось, печень сильно увеличилась, повысился уровень опухолевого маркера – α-фетопротеина.

Лечение, профилактика, прогноз

Лечение начинают с пересмотра диеты. Все продукты, которые содержат железо, должны быть исключены из рациона. Из медикаментозных средств главным считают дефероксамин , который образует комплекс с Fe и помогает этому элементу покинуть организм. Эффективны при ГХ кровопускания, они уменьшают размеры печени и селезенки, пигментацию, улучшают показатели печеночных ферментов, в отдельных случаях облегчают терапию сахарного диабета. Нередко одновременно проводится экстракорпоральное лечение (гемосорбция, плазмаферез), которое также помогает удалить излишки железа из организма.

Разумеется, при лечении основной патологии (гемохроматоз) не обходят стороной и симптоматическую терапию, ведь у многих пациентов успевают произойти изменения в печени, сердце и других органах. В иных случаях симптоматическое лечение оказывается довольно серьезным, например, пересадка печени при циррозе или эндопротезирование патологически измененных суставов (артропластика).

Профилактика гемохроматоза заключается в ранней диагностике болезни, которая состоит не только в определении уровня самого элемента (Fe), ферритина, трансферрина, но и в проведении генетического анализа (обследование близких родственников пациента), который имеет высокую значимость при бессимптомном течении у людей молодого возраста.

Прогноз при ГХ, в принципе, неплохой, если процесс не затронул нежную печеночную паренхиму, не сформировав цирроз печени. В таком случае гемохроматоз не влияет на продолжительность жизни, в остальных – все зависит от степени поражения печени и продолжительности перегрузки железом во времени. Чаще всего больные гемохроматозом погибают от диабетической и печеночной комы, сердечной недостаточности, пищеводного либо желудочного кровотечения, причиной которого стало варикозное расширение венозных сосудов, первичного рака печени. Однако ранняя диагностика и своевременная терапия ГХ вполне способны предупредить страшные последствия.

Видео: лекция по гемохроматозу

Гемохроматоз (бронзовый диабет, пигментный цирроз), являясь наследственным заболеванием, передаётся реципиенту рецессивными генами. По статистике, этому заболеванию подвержено около 0,33% людей и порядка 10% являются носителями его генома. Клиническая картина и симптоматика впервые была описана в 1871г. Были отмечены признаки сахарного диабета, цирроза печени, необычный бронзовый окрас кожи. Несколькими годами позже был введён и сам термин «гемохроматоз», характеризующий основные признаки заболевания.

Также выяснилось, что мужчины подвержены данному заболеванию гораздо больше женщин. В среднем на 20 заболевших мужчин приходится 1 женщина. Это объясняется наличием у женщин менструальных выделений, благодаря которым организм освобождается от избытка железа. Гемохроматоз редко встречается в молодом возрасте. Чаще всего в списке заболевших этим недугом значатся лица от 40 лет и выше.

Опасность этого заболевания заключается в его неприметности. Большинство случаев диагностирования гемохроматоза отмечалось уже на поздних стадиях развития заболевания.

На сегодняшний день выделяют два типа этого заболевания: первичный и вторичный гемохроматоз. Как первый, так и второй тип заболевания сложно поддаётся диагностике. Первичным называют истинный или идиопатический гемохроматоз, передающийся на генном уровне. Вторичный гемохроматоз не является врождённым заболеванием и является следствием анемий различной этиологии, переливания крови или неправильного лечения препаратами железа.

К вторичному гемохроматозу также относят:

1. Посттрансфузионный (вызванный длительным лечением анемии с множеством переливаний крови);
2. Метаболический (связанный с нарушением метаболизма железа в организме);
3. Алиментарный (избыточное потребление железосодержащих продуктов).

Кроме того, выделяют также неонатальный гемохроматоз, диагностируемый у новорождённых. Заболевание характеризуется , нарушениями метаболизма, что нередко приводит к летальному исходу. Часто единственным действенным средством лечения при данном заболевании является .

Патогенез

Патогенез заболевания обусловлен накоплением излишнего количества железа в организме, в первую очередь в клетках печени, селезёнке, миокарде, поджелудочной железе. Это приводит к появлению большого количества свободных радикалов железа, которые начинают вступать в химические реакции окисления с белками, липидами, ДНК и т. д.

У здорового человека, в норме, содержание железа не превышает 3–4 г, тогда как у больного гемохроматозом достигает 50 и выше. Такая концентрация объясняется генной мутацией, вследствие которой нарушаются основные процессы обмена и всасывания веществ. В результате происходит чрезмерное усвоение железа, приводящее к заболеванию. К примеру, у здорового человека в желудочно-кишечном тракте за один день всасывается около 1–2 мг железа, у больного гемохроматозом – до 6 мг. Избыточное железо в клетках связывается с белком апоферритином, образуя ферритин, в одной молекуле которого может находиться до 4,5 тысячи атомов железа. Повышенный уровень ферритина часто свидетельствует о гемохроматозе.

Примерно у трети больных развивается сахарный диабет, с различными осложнениями (этому способствует дисфункция поджелудочной железы, связанная с избыточным содержанием в ней железа). Нарушения в работе гипофиза сказываются на функционировании мочеполовой системы (атрофия яичек, импотенция). В подавляющем большинстве случаев отмечаются заболевания сердечно-сосудистой системы (различные аритмии, нарушения проводимости, сердечная недостаточность и т. д.).

При гемохроматозе значительно повышается риск возникновения инфекционных заболеваний (пневмония, гепатиты, бронхит), что связано с дисфункцией фагоцитов.

Характерным «спутником» гемохроматоза является артропатия – поражение суставов. Заболевание характеризуется сильными болями в суставах и связках, что объясняется повышенным отложением кальция.

При диагностике всех сопутствующих заболеваний важно определить их этиологию.

Симптоматика

Клиническая картина очень схожа с другими заболеваниями печени, что значительно затрудняет диагностику. Очень желательно начать лечение ещё до появления первых признаков заболевания. Современная медицина располагает довольно широким перечнем биохимических анализов, позволяющих диагностировать заболевание на ранних стадиях. Однако если симптомы всё-таки появились до установления диагноза, в большинстве случаев они характеризуются следующим:

• функции печени нарушены, отмечается увеличение её размера, обострение хронических заболеваний, которые при гемохроматозе протекают гораздо тяжелее. Опасность развития цирроза и рака печени;
• большинство больных жалуются на непреходящую слабость и усталость;
• пигментация, потемнение кожи, вследствие накопления пигмента меланина;
• в некоторых случаях отмечаются жалобы на боли в суставах. Под воздействием свободного железа, соединения кальция задерживаются в организме, откладываясь в суставах пальцев, коленей, рук;
• ослабление иммунитета, подверженность различного рода инфекциям, вирусам;
• выпадение волос.

При отсутствии лечения, заболевание обычно переходит в хроническую фазу и может вызывать:

• увеличение концентрации сахара в крови, обусловленное нарушениями функций поджелудочной железы;
• сбои менструального цикла у женщин и ослабление потенции у мужчин, вследствие деструктивного воздействия железа на половые железы;
• сердечную недостаточность, аритмию, нарушения в работе проводящей системы, вызванные накоплением железа в сердце;
• различные гормональные сбои, связанные с нарушениями работы щитовидной железы;
• гиперпигментация участков кожи на ладонях, в области подмышек, в местах старых рубцов.

Диагностика

Учитывая генетический характер заболевания, необходимо поинтересоваться о наличии этого заболевания у родственников больного. Особенное внимание следует уделить его братьям и сёстрам. Также следует исключить другие заболевания печени с похожей симптоматикой, например, алкогольный цирроз. Взятие крови на биохимический анализ при гемохроматозе обычно выявляет следующее:

• уровень железа выше нормы;
• высокий процент насыщения трансферрина железом;
• уровень ферритина значительно повышен.

Наиболее информативным методом для диагностики гемохроматоза является биопсия печени, а также генетические исследования, позволяющие выявить мутирующие гены. Компьютерная томография поможет определить уровень накопления железа в органах (чаще всего в печени и сердце). В отдельных случаях для диагностирования гемохроматоза применяют метод количественной флеботомии. Для этого у больного дважды в неделю делают заборы крови (по сути, кровопускание), после чего сравнивают анализы. Если общий анализ крови показывает анемию, вызванную потерей крови – гемохроматоз исключают.

Лечение

Необходимость и методы лечения определяет врач, в зависимости от тяжести заболевания, пола, возраста, осложнений и т. д.

Решающим фактором эффективной борьбы с заболеванием является его ранняя диагностика.

Наиболее распространённым методом лечения гемохроматоза является венесекция или кровопускание. Обычно у больного забирают около 400 мл крови каждую неделю. Это позволяет нормализовать уровень железа в организме. Забор крови производится исключительно в лечебных учреждениях и под контролем медперсонала. Частоту процедур и продолжительность курса венесекции определяет врач. Некоторые больные вынуждены сдавать кровь на протяжении всей жизни.

Специальная диета также способствует нормализации уровня железа в крови и печени. Из рациона больного необходимо исключить продукты, с богатым содержанием железа (рыбные, мясные продукты, яйца и др.).

Важно: форму диеты и её продолжительность должен определять только врач! Неправильно подобранная диета может ухудшить состояние больного.

Иногда назначают лекарственные препараты, связывающие железо и выводящие его из организма (например, дефероксамин, Б-десфераль).

Обязательным условием при лечении гемохроматоза является отказ от алкоголя. Алкоголь усугубляет общую картину заболевания и практически в 100% случаев приводит к циррозу.

Отсутствие должного лечения может привести к фатальным последствиям.

– наследственное полисистемное заболевание, сопровождающееся активным всасыванием железа в ЖКТ и его последующей аккумуляцией во внутренних органах (сердце, поджелудочной железе, печени, суставах, гипофизе). Клиника гемохроматоза характеризуется бронзовой пигментацией кожи и слизистых оболочек, развитием цирроза печени, сахарного диабета, кардиомиопатии, артралгий, нарушения половой функции и т. д. Диагноз гемохроматоза подтверждается при определении повышенной экскреции железа с мочой, высокого содержания железа в сыворотке крови и биоптатах печени, а также с помощью рентгенографии, УЗИ, МРТ внутренних органов. Лечение пациентов с гемохроматозом основано на соблюдении диеты, введении дефероксамина, проведении кровопусканий, плазмафереза, гемосорбции, симптоматической терапии. При необходимости решается вопрос о трансплантации печени и артропластике.

Общие сведения

Гемохроматоз (бронзовый диабет, пигментный цирроз) – генетически обусловленное нарушение метаболизма железа, приводящее к отложению железосодержащих пигментов в тканях и органах и развитию полиорганной недостаточности. Заболевание, сопровождающееся характерным симптомокомплексом (пигментация кожи, цирроз печени и сахарный диабет) было описано в 1871 г., а в 1889 г. получило название гемохроматоза за характерную окраску кожи и внутренних органов. Частота наследственного гемохроматоза в популяции составляет 1,5-3 случая на 1000 населения. Мужчины болеют гемохроматозом в 2-3 раза чаще, чем женщины. Средний возраст развития патологии - 40-60 лет. Ввиду полисистемности поражения, изучением гемохроматоза занимаются различные клинические дисциплины: гастроэнтерология , кардиология , эндокринология , ревматология и др.

В этиологическом аспекте выделяют первичный (наследственный) и вторичный гемохроматоз. Первичный гемохроматоз связан с дефектом ферментных систем, приводящим к отложению железа во внутренних органах. В зависимости от генного дефекта и клинической картины выделяют 4 формы наследственного гемохроматоза:

• I - классический аутосомно-рецессивный, HFE-ассоциированный тип (более 95% случаев)
• II – ювенильный тип
• III - наследственный HFE-неассоциированный тип (мутации в трансферриновом рецепторе 2-го типа)
• IV– аутосомно-доминантный тип.

Вторичный гемохроматоз (генерализованный гемосидероз) развивается в результате приобретенной недостаточности ферментных систем, участвующих в обмене железа, и часто ассоциирован с другими заболеваниями, в связи с чем выделяют следующие его варианты: посттрансфузионный , алиментарный, метаболический, смешанный и неонатальный.

В клиническом течении гемохроматоз проходит 3 стадии: I - без перегрузки железом; II – с перегрузкой железом , но без клинических симптомов; III – с развитием клинических проявлений.

Причины гемохроматоза

Первичный наследственный гемохроматоз является заболеванием с аутосомно-рецессивным типом передачи. В его основе лежат мутации гена HFE, расположенного на коротком плече 6-ой хромосомы. Дефект HFE-гена приводит к нарушению трансферрин-опосредованного захвата железа клетками 12-перстной кишки, следствием чего является формирование ложного сигнала о дефиците железа в организме. В свою очередь, это способствует повышенному синтезу железосвязывающего белка DCT-1 энтероцитами и усиленной абсорбции железа в кишечнике (при нормальном поступлении микроэлемента с пищей). В дальнейшем происходит чрезмерное отложение железосодержащего пигмента гемосидерина во многих внутренних органах, гибель их функционально активных элементов с развитием склеротических процессов. При гемохроматозе ежегодно в организме человека накапливается 0,5-1,0 г железа, а проявления заболевания манифестируют при достижении общего уровня железа 20 г (иногда 40-50 г и больше).

Вторичный гемохроматоз развивается в результате избыточного экзогенного поступления железа в организм. Такое состояние может возникать при частых повторных гемотрансфузиях, неконтролируемом приеме препаратов железа, талассемии , некоторых видах анемии, кожной порфирии , алкогольном циррозе печени , хронических вирусных гепатитах и , злокачественных новообразованиях, следовании низкобелковой диете.

Симптомы гемохроматоза

Клиническая манифестация наследственного гемохроматоза приходится на зрелый возраст, когда содержание общего железа в организме достигает критических значений (20-40 г). В зависимости от преобладающих синдромов различают гепатопатическую (гемохроматоз печени), кардиопатическую (гемохроматоз сердца), эндокринологическую формы заболевания.

Заболевание развивается постепенно; в начальной стадии преобладают неспецифичные жалобы на повышенную утомляемость, слабость, похудание, снижение либидо . В этой стадии больных могут беспокоить боли в правом подреберье, сухость кожи , артралгии , обусловленные хондрокальцинозом крупных суставов. В развернутой стадии гемохроматоза формируется классический симптомокомплекс, представленный пигментацией кожи (бронзовая кожа), циррозом печени, сахарным диабетом, кардиомиопатией , гипогонадизмом .

Обычно наиболее ранним признаком гемохроматоза выступает появление специфической окраски кожи и слизистых оболочек, выраженной, главным образом, на лице, шее, верхних конечностях, в области подмышек и наружных гениталий, рубцов кожи . Интенсивность пигментации зависит от давности течения заболевания и варьирует от бледно-серого (дымчатого) до бронзово-коричневого цвета. Характерно выпадение волос на голове и туловище, вогнутая (ложкообразная) деформация ногтей . Отмечаются артропатии пястно-фаланговых, иногда коленных, тазобедренных и локтевых суставов с последующим развитием их тугоподвижности.

Практически у всех больных выявляется увеличение печени, спленомегалия , цирроз печени. Нарушение функции поджелудочной железы выражается в развитии инсулинзависимого сахарного диабета . В результате поражения гипофиза при гемохроматозе страдает половая функция: у мужчин развивается атрофия яичек, импотенция , гинекомастия ; у женщин – аменорея и бесплодие . Гемохроматоз сердца характеризуется кардиомиопатией и ее осложнениями – аритмией , хронической сердечной недостаточностью , инфарктом миокарда .

В терминальной стадии гемохроматоза развивается портальная гипертензия , асцит , кахексия. Гибель пациентов, как правило, наступает вследствие кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, печеночной недостаточности , острой сердечной недостаточности, диабетической комы, асептического перитонита , сепсиса. Гемохроматоз значительно увеличивает риск развития рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы).

Диагностика гемохроматоза

В зависимости от преобладающих симптомов пациенты с гемохроматозом могут обращаться за помощью к различным специалистам: гастроэнтерологу, кардиологу , эндокринологу , гинекологу, урологу , ревматологу , дерматологу . Между тем, диагностика заболевания едина при различных клинических вариантах гемохроматоза. После оценки клинических признаков больным назначается комплекс лабораторно-инструментальных исследований, позволяющих убедиться в правомерности диагноза.

Лабораторными критериями гемохроматоза служат значительное повышение уровня железа, ферритина и трансферрина в сыворотке крови, увеличение выведения железа с мочой, снижение общей железосвязывающей способности сыворотки крови. Диагноз подтверждается с помощью пункционной биопсии печени или кожи , в образцах которых обнаруживается отложение гемосидерина. Наследственная природа гемохроматоза устанавливается в результате проведения молекулярно-генетической диагностики.

С целью оценки тяжести поражения внутренних органов и прогноза заболевания исследуются печеночные пробы, уровень глюкозы крови и мочи, гликозилированный гемоглобин и др. Лабораторная диагностика гемохроматоза дополняется инструментальными исследованиями: рентгенографией суставов, ЭКГ , ЭхоКГ , УЗИ органов брюшной полости , МРТ печени и др.

Лечение гемохроматоза

Основной целью проводимой терапии служит удаление избытка железа из организма и недопущение развития осложнений. Больным с гемохроматозом назначается диета, предусматривающая ограничение пищевых продуктов с высоким содержанием железа (яблок, мяса, печени, гречневой крупы, шпината и пр.), легкоусвояемых углеводов. Запрещается прием мультивитаминов, аскорбиновой кислоты, БАДов, содержащих железо, алкоголя. Для выведения избытков железа из организма прибегают к кровопусканиям под контролем показателей гемоглобина, гематокрита крови, ферритина. С этой же целью могут использоваться экстракорпоральные методы гемокоррекции – , гемосорбция , цитаферез.

Патогенетическая медикаментозная терапия гемохроматоза основана на внутримышечном или внутривенном введении пациенту дефероксамина, связывающего ионы Fe3+. Одновременно проводится симптоматическое лечение цирроза печени, сердечной недостаточности, сахарного диабета, гипогонадизма. При выраженной артропатии определяются показания к проведению артропластики (эндопротезирования пораженных суставов). У пациентов с циррозом решается вопрос о проведении трансплантации печени.

Прогноз и профилактика гемохроматоза

Несмотря на прогрессирующее течение заболевания, своевременная терапия позволяет продлить жизнь пациентов с гемохроматозом на несколько десятилетий. При отсутствии лечения средняя продолжительность жизни больных после диагностики патологии не превышает 4-5 лет. Наличие осложнений гемохроматоза (главным образом, цирроза печени и застойной сердечной недостаточности) является прогностически неблагоприятным признаком.

При наследственном гемохроматозе профилактика сводится к проведению семейного скрининга, раннему выявлению и началу лечения заболевания. Избежать развития вторичного гемохроматоза позволяет рациональное питание, контроль за назначением и приемом препаратов железа, проведением переливаний крови, отказ от приема алкоголя, наблюдение за больными с заболеваниями печени и системы крови.